(脊柱外科)使用PDCA降低臨床路徑變異率

匯報(bào)人：使用PDCA降低臨床路徑變異率01P方案階段定義介紹?臨床路徑變異變異是指按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施診療活動(dòng)時(shí)，實(shí)際診療行為或過(guò)程與原定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象課題研究背景總體目標(biāo)〔1〕臨床路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序，可以防止同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)明顯差異的治療方案，防止了其隨意性?！?〕通過(guò)降低臨床路徑的變異率，提高臨床路徑的可操作性，明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效防止過(guò)度診療現(xiàn)象，進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療平安；同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出，以落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的相關(guān)工作。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么〔2018年通用版〕四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.4.1開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。

4.4.1.1.C.1有對(duì)臨床路徑管理的組織、實(shí)施的相關(guān)制度和工作職責(zé)。

4.4.1.1.C.2根據(jù)本院實(shí)際情況選擇進(jìn)入臨床路徑病種目錄和文本。4.4.1.1實(shí)施臨床路徑管理。C4.4.1.1.C.3對(duì)“臨床路徑”監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：患者的入組率、入組后完成率、平均住院日、平均住院費(fèi)用。

4.4.1.1.C.4臨床路徑實(shí)施有多部門和科室間的協(xié)調(diào)配合。

B4.4.1.1.B.1科室對(duì)臨床路徑有管理和對(duì)存在的問(wèn)題有整改。

4.4.1.1.B.2主管部門有監(jiān)管，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行匯總與分析，問(wèn)題及時(shí)反饋。

A4.4.1.1.A.1臨床路徑實(shí)施病種數(shù)量和總數(shù)量達(dá)到衛(wèi)生行政主管部門要求，實(shí)行信息化管理。主題的選定：

運(yùn)用PDCA降低臨床路徑變異率指標(biāo)釋義

假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑與實(shí)際過(guò)程出現(xiàn)了偏離，與任何預(yù)期的決定相比有所變化

指標(biāo)定義及計(jì)算公式項(xiàng)目分子分母計(jì)算公式臨床路徑變異率入組變異例數(shù)入組例數(shù)入組變異例數(shù)

入組例數(shù)×100%成立質(zhì)量改進(jìn)小組

脊柱外科組建質(zhì)量改進(jìn)管理小組，成員主要由脊柱外科醫(yī)護(hù)人員組成，其中科主任為小組組長(zhǎng)，組員由醫(yī)生及局部護(hù)士組成，具體負(fù)責(zé)本科室病種臨床路徑的實(shí)施和臨床路徑相關(guān)資料的收集和整理工作，參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的實(shí)際需要對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。姓名所屬部門組內(nèi)職務(wù)分工情況脊柱外科組長(zhǎng)課題設(shè)計(jì)

數(shù)據(jù)分析脊柱外科副組長(zhǎng)課題設(shè)計(jì)脊柱外科秘書(shū)數(shù)據(jù)分析脊柱外科

組員組織協(xié)調(diào)脊柱外科組員數(shù)據(jù)收集脊柱外科組員參與實(shí)施脊柱外科組員參與實(shí)施脊柱外科組員參與實(shí)施脊柱外科組員參與實(shí)施現(xiàn)況把握：

2020年、2021年、2022年我科擬定的臨床路徑為腰椎間盤突出，后陸續(xù)增加了腰椎骨折，骨質(zhì)疏松伴病理性骨折，頸椎間盤突出，比照同年度7月份變異率從40%-25%-28.13%。有下降趨勢(shì)。原因分析率高根據(jù)柏拉圖得出以下結(jié)論：導(dǎo)致我科骨質(zhì)疏松臨床路徑變異率高的原因主要有以下四點(diǎn)：1、患者自身病情變化〔含并發(fā)癥〕2、制定路徑時(shí)考慮不全面3、醫(yī)患溝通不夠詳細(xì)4、各地根底病差異對(duì)策擬定WhatWhyHowWhenWhoWhere主題原因?qū)Σ邤M定責(zé)任時(shí)間責(zé)任人地點(diǎn)臨床路徑變異患者自身病情變化更換臨床路徑病種2021.04.06-2021.04.12脊柱神經(jīng)外科示教室制定路徑時(shí)考慮不全面針對(duì)新的臨床路徑病種的選擇，科主任組織全科醫(yī)護(hù)人員共同討論，結(jié)合診療指南及臨床病例，重新擬定新的、可操作性更強(qiáng)的臨床路徑病種，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。2021.04.13-2021.04.31脊柱神經(jīng)外科示教室質(zhì)控醫(yī)生每月對(duì)新開(kāi)展的臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估與分析，及時(shí)進(jìn)行修訂，以豐富路徑內(nèi)容、減少變異率。2021.05.01-2021.05.17脊柱神經(jīng)外科示教室醫(yī)患溝通不夠詳細(xì)加強(qiáng)臨床路徑診療內(nèi)容的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，幫助醫(yī)務(wù)人員熟悉、掌握臨床路徑內(nèi)容。將臨床路徑管理納入日常工作中，提高醫(yī)護(hù)人員入組的依從性。2021.06.01-2021.06.08脊柱神經(jīng)外科示教室要求床位醫(yī)生對(duì)符合入組條件的患者，詳細(xì)介紹入徑的必要性，讓患者及其家屬可以清楚的了解入徑的優(yōu)勢(shì)，配合整個(gè)診療過(guò)程。2021.07.01-長(zhǎng)期脊柱神經(jīng)外科示教室基礎(chǔ)病差異選擇臨床路徑的病種的時(shí)候需酌情考慮。2021.08.06-2021.08.12脊柱神經(jīng)外科示教室02D對(duì)策實(shí)施衛(wèi)生部關(guān)于推進(jìn)臨床路徑管理工作的指示意見(jiàn)加強(qiáng)對(duì)變異病例的管理，臨床路徑實(shí)施小組要定期組織對(duì)變異原因進(jìn)行分析、評(píng)估，針對(duì)變異發(fā)生較為集中的環(huán)節(jié)，分析變異原因，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以改進(jìn)，逐步完善臨床路徑管理持續(xù)改進(jìn)體系，力爭(zhēng)臨床路徑實(shí)施的變異率小于15%。改進(jìn)依據(jù)對(duì)策一：更換臨床路徑病種

1、科主任組織全科人員針對(duì)之前臨床路徑的完成情況以及導(dǎo)致變異的情況做一匯報(bào)。2、組織科室人員針對(duì)本科室疾病特點(diǎn)，選出本科室的新的臨床路徑病種為骨質(zhì)疏松癥，骨質(zhì)疏松伴病理性骨折。對(duì)策二：擬定新臨床路徑病種的診療過(guò)程。1、針對(duì)新的臨床路徑病種的選擇，科主任組織全科醫(yī)護(hù)人員共同討論，結(jié)合診療指南及臨床病例，重新擬定新的、可操作性更強(qiáng)的臨床路徑病種，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)：〔1〕明確入組的患者應(yīng)當(dāng)滿足的條件：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療工程；〔2〕明確臨床路徑具體的實(shí)施流程，包括入組患者固定的診療工程、住院時(shí)間、出院節(jié)點(diǎn)；護(hù)理組根據(jù)路徑要求給予配合；〔3〕明確路徑變異的處理步驟；〔4〕明確退出路徑的條件及具體操作流程；〔5〕及時(shí)填寫路徑變異〔或退出〕表并分析變異〔或退出〕原因；2、質(zhì)控醫(yī)生每月對(duì)新開(kāi)展的臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估與分析，及時(shí)進(jìn)行修訂，以豐富路徑內(nèi)容、減少變異率。對(duì)策三：加強(qiáng)培訓(xùn)和溝通1、加強(qiáng)臨床路徑診療內(nèi)容的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，幫助醫(yī)務(wù)人員熟悉、掌握臨床路徑內(nèi)容。將臨床路徑管理納入日常工作中，提高醫(yī)護(hù)人員入組的依從性。2、要求床位醫(yī)生對(duì)符合入組條件的患者，詳細(xì)介紹入徑的必要性，讓患者及其家屬可以清楚的了解入徑的優(yōu)勢(shì)，配合整個(gè)診療過(guò)程。3.標(biāo)準(zhǔn)性的診療過(guò)程提高了患者對(duì)醫(yī)院的信心及信任度，進(jìn)一步提升滿意度、創(chuàng)立好口碑。對(duì)策四：提高入組完成率，減少變異率〔1〕降低入組門檻：對(duì)于入院骨質(zhì)疏松癥，科室組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，根據(jù)情況選擇是否入組或者擴(kuò)大臨床路徑的診療范圍，提高臨床路徑的入組率。〔2〕豐富臨床路徑內(nèi)容：將多種并發(fā)癥的診療方案納入臨床路徑，有效減少變異率、提高入組完成率。D總結(jié)階段04開(kāi)展臨床路徑工作，是為了標(biāo)準(zhǔn)診療護(hù)理過(guò)程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，降低平均住院天數(shù)，讓患者知曉自己整個(gè)住院期間的診療過(guò)程，得到更加標(biāo)準(zhǔn)、合理的治療，提高患者滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系。通過(guò)此項(xiàng)活動(dòng)，我們決定調(diào)整病種，將之前的因個(gè)體差異較大而易造成變異的病種〔異位妊娠〕退出臨床路徑管理，改為現(xiàn)在的方案性剖宮產(chǎn)，修訂臨床路徑，在制定診療護(hù)理方案時(shí)，細(xì)化并豐富了診療工程，以提高入組率、降低變異率。

體會(huì)和感受1.管理專業(yè)的學(xué)科建設(shè)之路仍在探索中2.科研是可視化的管理3.以科研成果“論道江湖”的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)下一步工作1、繼續(xù)加強(qiáng)臨床路徑的宣傳教育工作，使科室人員熟練掌握臨床路徑管理知識(shí)，讓更多患者及家屬了解臨床路徑的優(yōu)勢(shì)、更好的配合診療過(guò)程。同時(shí)，在穩(wěn)定開(kāi)展好現(xiàn)有臨床路徑的根底上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步增加路徑工程。2、科室臨床路徑小組成員定期評(píng)價(jià)路徑工程，根據(jù)科室特色由科室臨床路徑管理小組商定并上報(bào)需要增加的臨床路徑病種。3、持