2020年《病歷書寫基本規(guī)范》考試題及答案(A卷)

2020年《病歷書寫基本規(guī)范》考試題（A卷）科室姓名職稱成績一、填空題：30分（共30個空，每空1分）1、手術(shù)記錄由（）書寫。特殊情況下由第一助手書寫，應(yīng)由（）簽名。2、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆洌ǎr，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其（）的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由（）或者（）簽字。3、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間（）和（），記錄簡明扼要，并注明（）。4、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按（）書寫；現(xiàn)病史中主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況要按發(fā)生的（）描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況；體格檢查應(yīng)當按照（）進行書寫。5、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的（)及（）；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行（），然后再書寫本次入院的（）。6、2010年7月1日開始實施的對醫(yī)療活動有重大影響的法律是（）7、定期醫(yī)患溝通至少包括（）、（）、（）、（）四個環(huán)節(jié)。8、對于急會診，必須在會診結(jié)束后（）書寫病程記錄。輸血當天應(yīng)由（）在輸血結(jié)束后書寫病程記錄。9、主訴癥狀多于一項時應(yīng)按（）順序分別列出，一般不超過（）個。10、首次病程記錄中的病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括（）和具有（）的陰性癥狀和（）等。11、介入診療按照《山東省病例書寫基本規(guī)范2010版》按（）書寫記錄，但對于高風險操作三級以上（包括三級）的必須書寫（）。二、選擇題：30分（每題1分）1、腫瘤上報病種為：（）A、全部良、惡性腫瘤，包括各種白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤。B、全部惡性腫瘤，包括各種白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤。C、全部惡性腫瘤，不包括各種白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤。D、全部良、惡性腫瘤，不包括各種白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤。2、ICD-10的意思是：（）A、疾病和有關(guān)健康問題國際分類B、疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類(第10次修訂)C、國際功能、殘疾和健康分類D、國際疾病命名法(第10次修訂)3、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（）個字A、12B、20C、24D、254、我院規(guī)定，死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成。（）A.5天B.9天C.30天D.3天5、患者住院期間跳樓自殺，醫(yī)院是否應(yīng)承擔責任？（）A、是B、否C、視醫(yī)務(wù)人員是否按規(guī)定巡視病房、盡到注意義務(wù)而定。6、某男性患者，16歲，2年前診斷癲癇，1小時前突然在馬路上跌倒，與面包車相撞，導(dǎo)致出血性休克死亡。其根本死因：（）A失血性休克死亡B在馬路上與面包車相撞C癲癇大發(fā)作D跌倒7、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E.文字精練、術(shù)語準確8、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名9、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確10、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗11、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后24小時D.術(shù)后即刻12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史13、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史14、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)15、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。A.1小時B.2小時C.3小時D.即刻16、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前（）小時內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中A、6B、8、C、12D、24E、4817、對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。留院觀察時間一般不超過（）A、24小時B、48小時C、72小時D、12小時18、關(guān)于手術(shù)記錄書寫，敘述正確的（）A．必需由手術(shù)者書寫B(tài)．應(yīng)當在術(shù)后48小時完成C．嚴格按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》進行手術(shù)和記錄D．一臺手術(shù)需多個科室、多名醫(yī)師完成時，可由一名手術(shù)者全部書寫19、《山東省衛(wèi)生廳關(guān)于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見》中要求：患者入院（）小時內(nèi)，病房工作人員進行入院宣教，告知患方初步診斷，可能的病因或誘因，診療原則，進一步檢查內(nèi)容，飲食，休息及注意事項。A、5hB、6h、C、8hD、12hE、24h20、病歷書寫不正確的是（）A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫21、《居民死亡醫(yī)學證明書》第I部分a、b、c、d每行應(yīng)填寫（）A1個死因B同系統(tǒng)的幾個死因C多個死因D無所謂22、患者住院期間因出現(xiàn)其他情況,經(jīng)有關(guān)科室會診同意轉(zhuǎn)科,應(yīng)由原科經(jīng)治醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)科記錄,其記錄內(nèi)容下列哪項除外?()A、主要病情B、診療經(jīng)過C、轉(zhuǎn)出理由D、轉(zhuǎn)入他科的治療意見E、提請擬轉(zhuǎn)入科注意事項23、醫(yī)療告知的形式包括（）A口頭告知B書面告知C公示告知D以上都是24、下列（）情況不屬于醫(yī)療活動的告知內(nèi)容A患者病情B所采取醫(yī)療措施的理由C告知藥物的服用方法D夸大醫(yī)療風險25、重癥急診入院患者在辦理入院手續(xù)的同時應(yīng)立即開展診療搶救，（）小時內(nèi)完成醫(yī)患溝通。A、2hB、3h、C、4hD、6hE、8h26、2010年版病歷書寫規(guī)范增加的病歷書寫原則是（）A、真實B.準確C.規(guī)范D.完整27、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)28、科間普通會診一般應(yīng)在（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.10分鐘29、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3D、530、上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院（）小時內(nèi)完成。A、24B、48C、36D、72三、判斷題：10分（每題1分）1、各科診治醫(yī)師在檢查入院患者病史時，應(yīng)注意在門診已確診的惡性腫瘤患者是否已經(jīng)報告，對未報告者應(yīng)立即補報。（）2、實足年齡計算：發(fā)病時已過當年生日：發(fā)病年齡=發(fā)病年–出生年–1。（）3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（）4、輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，可以不寫明檢查機構(gòu)名稱和檢查號。 （）5、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄。 （）6、手術(shù)同意書是術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（）7、醫(yī)療機構(gòu)打印的病歷或檢查報告結(jié)果，字跡應(yīng)清楚，符合病歷保存期限和復(fù)印要求。（）8、發(fā)生醫(yī)療事件爭議時，患方提出封存病歷是合理的?？梢苑獯嫒撞v，也可以只封存死亡病例討論記錄，疑難病例討論記錄，上級醫(yī)師查房記錄，會診記錄，病程記錄。如果是搶救病人，封存應(yīng)在搶救結(jié)束后12小時進行。（）9、住院24小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。（）10急診及綠色通道是指：急診科（室）-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會診迅速到位。原則：先搶救生命，后辦理相關(guān)手續(xù)；全程陪護，優(yōu)先暢通；先結(jié)算、后做檢查。（）四、名詞解釋：10分（每題5分）1、0類切口：2、主要診斷：五、問答題：20分（每題10分）1、哪幾種情形屬于特殊檢查、治療？2、疾病診斷的填寫順序？病歷書寫基本規(guī)范》考試題（A卷）一、填空題：30分（共30個空，每空1分）1、手術(shù)記錄由（手術(shù)者）書寫。特殊情況下由第一助手書寫，應(yīng)由（手術(shù)者）簽名。2、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆洌ㄍ耆袷滦袨槟芰Γr，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其（授權(quán)）的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由（醫(yī)療機構(gòu)負責人）或者（授權(quán)的負責人）簽字。3、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間（病情變化）和（診療計劃），記錄簡明扼要，并注明（患者去向）。4、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按（時間順序）書寫；現(xiàn)病史中主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況要按發(fā)生的（先后順序）描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況；體格檢查應(yīng)當按照（系統(tǒng)循序）進行書寫。5、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的（主要癥狀或體征)及（持續(xù)時間）；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行（小結(jié)），然后再書寫本次入院的（現(xiàn)病史）。6、2010年7月1日開始實施的對醫(yī)療活動有重大影響的法律是（《中華人民共和國侵權(quán)責任法》）。7、定期醫(yī)患溝通至少包括（門診溝通）、（入院溝通）、（住院期間溝通）、（出院時溝通）四個環(huán)節(jié)。8、對于急會診，必須在會診結(jié)束后（即刻）書寫病程記錄。輸血當天應(yīng)由（當班醫(yī)生或值班醫(yī)生）在輸血結(jié)束后書寫病程記錄。9、主訴癥狀多于一項時應(yīng)按（發(fā)生時間先后）順序分別列出，一般不超過（3）個。10、首次病程記錄中的病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括（陽性發(fā)現(xiàn)）和具有（鑒別診斷）的陰性癥狀和（體征）等。11、介入診療按照《山東省病例書寫基本規(guī)范2010版》按（有創(chuàng)操作）書寫記錄，但對于高風險操作三級以上（包括三級）的必須書寫（術(shù)前討論）。二、選擇題：30分（每題1分）1、腫瘤上報病種為：（C）A、全部良、惡性腫瘤，包括各種白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤。B、全部惡性腫瘤，不包括各種白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤。C、全部惡性腫瘤，包括各種白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤。D、全部良、惡性腫瘤，不包括各種白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤。2、ICD-10的意思是：（B）A、疾病和有關(guān)健康問題國際分類B、疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類(第10次修訂)C、國際功能、殘疾和健康分類D、國際疾病命名法3、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過（B）個字A、12B、20C、24D、254、我院規(guī)定，死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成。（A）A.5天B.9天C.30天D.3天5、患者住院期間跳樓自殺，醫(yī)院是否應(yīng)承擔責任？（C）A、是B、否C、視醫(yī)務(wù)人員是否按規(guī)定巡視病房、盡到注意義務(wù)而定。6、某男性患者，16歲，2年前診斷癲癇，1小時前突然在馬路上跌倒，與面包車相撞，導(dǎo)致出血性休克死亡。其根本死因：（C）A失血性休克死亡B在馬路上與面包車相撞C癲癇大發(fā)作D跌倒7、主訴的寫作要求下列哪項不正確（D）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E..文字精練、術(shù)語準確8、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名9、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）A.讓患者盡量使用醫(yī)學術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確10、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗11、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D）A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后24小時D.術(shù)后即刻12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史13、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D）A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史14、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)15、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在造作完成（D）后書寫。A.1小時B.2小時C.3小時D.即刻16、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前（D）小時內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中A、6B、8、C、12D、24E、4817、對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。留院觀察時間一般不超過（C）A、24小時B、48小時C、72小時D、12小時18、關(guān)于手術(shù)記錄書寫，敘述正確的（C）A．必需由手術(shù)者書寫B(tài)．應(yīng)當在術(shù)后48小時完成C．嚴格按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》進行手術(shù)和記錄D．一臺手術(shù)需多個科室、多名醫(yī)師完成時，可由一名手術(shù)者全部書寫19、《山東省衛(wèi)生廳關(guān)于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見》中要求：患者入院（D）小時內(nèi)，病房工作人員進行入院宣教，告知患方初步診斷，可能的病因或誘因，診療原則，進一步檢查內(nèi)容，飲食，休息及注意事項。A、5hB、6h、C、8hD、12hE、24h20、病歷書寫不正確的是（D）A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫21、《居民死亡醫(yī)學證明書》第I部分a、b、c、d每行應(yīng)填寫（A）A1個死因B同系統(tǒng)的幾個死因C多個死因D無所謂22、患者住院期間因出現(xiàn)其他情況,經(jīng)有關(guān)科室會診同意轉(zhuǎn)科,應(yīng)由原科經(jīng)治醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)科記錄,其記錄內(nèi)容下列哪項除外?(D)A、主要病情B、診療經(jīng)過C、轉(zhuǎn)出理由D、轉(zhuǎn)入他科的治療意見E、提請擬轉(zhuǎn)入科注意事項23、醫(yī)療告知的形式包括（D）A口頭告知B書面告知C公示告知D以上都是24、下列（D）情況不屬于醫(yī)療活動的告知內(nèi)容A患者病情B所采取醫(yī)療措施的理由C告知藥物的服用方法D夸大醫(yī)療風險25、重癥急診入院患者在辦理入院手續(xù)的同時應(yīng)立即開展診療搶救，（A）小時內(nèi)完成醫(yī)患溝通。A、2hB、3h、C、4hD、6hE、8h26、2010年版病歷書寫規(guī)范增加的病歷書寫原則是（C）A、真實B.準確C.規(guī)范D.完整27、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)28、科間普通會診一般應(yīng)在（A）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.10分鐘29、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3D、530、上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院（B）小時內(nèi)完成。A、24B、48C、36D、72三、判斷題：10分（每題1分）1、各科診治醫(yī)師在檢查入院患者病史時，應(yīng)注意在門診已確診的惡性腫瘤患者是否已經(jīng)報告，對未報告者應(yīng)立即補報。（√）2、實足年齡計算：發(fā)病時已過當年生日：發(fā)病年齡=發(fā)病年–出生年–1。（×）3、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。