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文檔簡介

小學生身體健康調(diào)查表一、基本信息1.姓名：________________2.年級：________________3.性別：________________4.出生日期：________________5.家庭住址：________________6.聯(lián)系電話：________________二、身體狀況請回答以下問題，選擇適用的選項或填寫具體內(nèi)容。1.你是否有過以下疾病史？（多選）-[]感冒或流感-[]哮喘-[]消化系統(tǒng)問題（如胃痛、腹瀉等）-[]過敏-[]骨折或受傷-[]其他，請注明：________________2.你是否有過以下癥狀？（多選）-[]頭痛-[]頭暈-[]腹痛-[]惡心或嘔吐-[]疲勞-[]其他，請注明：________________3.你是否有過以下體檢結(jié)果異常？（多選）-[]視力問題-[]聽力問題-[]高血壓-[]低血壓-[]貧血-[]其他，請注明：________________4.你是否有過以下不良生活習慣？（多選）-[]長時間玩電子產(chǎn)品（手機、電腦等）-[]不吃早餐-[]不喜歡喝水-[]不喜歡運動-[]長時間坐著不活動-[]其他，請注明：________________5.你平時的飲食習慣如何？（單選）-[]偏食-[]飲食均衡-[]多吃零食-[]不愛吃蔬菜水果-[]其他，請注明：________________6.你每天的睡眠時間是多少？（單選）-[]少于6小時-[]6-8小時-[]8-10小時-[]大于10小時7.你是否參加體育鍛煉？（單選）-[]是-[]否8.請簡要描述你目前的身體狀況和感受：________________三、家庭狀況請回答以下問題，選擇適用的選項或填寫具體內(nèi)容。1.你的家庭成員是否有過以下疾病史？（多選）-[]高血壓-[]糖尿病-[]心臟病-[]癌癥-[]過敏-[]其他，請注明：________________2.你的家庭成員是否有過以下不良生活習慣？（多選）-[]長時間玩電子產(chǎn)品（手機、電腦等）-[]不吃早餐-[]不喜歡喝水-[]不喜歡運動-[]長時間坐著不活動-[]其他，請注明：________________3.你的家庭對你的身體健康是否關(guān)注？（單選）-[]是-[]否4.你認為你的家庭對你的身體健康有何影響？請簡要描述：________________四、其他問題請回答以下問題，填寫具體內(nèi)容。1.你對于保持身體健康有什么自己的想法和做法？請簡要描述：________________2.你希望學校在身體健康方面提供哪些支持和幫助？請簡要描述：________________3.你認為身體健康對學習和

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