城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心主要內(nèi)容一、政策依據(jù)二、參保繳費(fèi)三、待遇保障一、政策依據(jù)根據(jù)《商洛市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（商醫(yī)保發(fā)【2022】3號(hào)文件）市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一保障范圍，統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，統(tǒng)一基金管理。二、參保繳費(fèi)（一）參保范圍（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（三）繳費(fèi)年限（四）繳費(fèi)時(shí)間（五）參保登記（六）變更注銷(xiāo)登記▲（一）

參保范圍1、國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)、其他城鎮(zhèn)企業(yè)及職工；2、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專(zhuān)職人員；3、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、非全日制從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員。不得同時(shí)參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！ǘ├U費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)※一般人群1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：由用人單位和職工共同按一定比例分別負(fù)擔(dān)。單位負(fù)擔(dān)：職工上年度工資總額的6%，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)職工個(gè)人上年度工資總額的2%。2、大病醫(yī)療互助基金：由用人單位、職工共同按一定比例分別負(fù)擔(dān)；單位負(fù)擔(dān)：上年度社平工資總額的0.75%，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)職：上年度社平工資總額的0.25%。3、生育保險(xiǎn)費(fèi)：由用人單位全部負(fù)擔(dān)，職工個(gè)人不負(fù)擔(dān)。單位負(fù)擔(dān)：職工上年度工資總額的0.6%。※特殊人群1、靈活就業(yè)人員：以全市上年度城鎮(zhèn)社平工資為基數(shù)由個(gè)人全額繳納（9.6%）（基本醫(yī)保8%+生育險(xiǎn)0.6%+大病互助金1%）；2、困難企業(yè)：以全市上年度平工資為基數(shù)，企業(yè)負(fù)擔(dān)4.4%（基本醫(yī)保4%、生育險(xiǎn)0.4%）個(gè)人不負(fù)擔(dān)（無(wú)個(gè)人賬戶(hù)）；3、用人單位職工工資低于全市上年度職工平均工資60%者，以全市上年度職工平均工資60%為基數(shù)；高于全市上年度職工平均工資300%者，以全市上年度職工平均工資300%為繳費(fèi)基數(shù)?！ㄈ├U費(fèi)年限最低繳費(fèi)年限制度。累計(jì)繳費(fèi)男滿(mǎn)30年女滿(mǎn)25年（含視同繳費(fèi)），且實(shí)際繳費(fèi)滿(mǎn)15年。（注：兩個(gè)條件要同時(shí)滿(mǎn)足）1、個(gè)人達(dá)到法定退休年齡，退休后不再繳；2、繳足最低繳費(fèi)年限但未到達(dá)法定退休年齡的還需繼續(xù)繳納；3、達(dá)到退休年齡但未繳足最低年限的，也需要繼續(xù)繳納?！ㄋ模├U費(fèi)時(shí)間◎由用人單位統(tǒng)一代扣代繳（靈活就業(yè)人員除外），按月、年度繳納。

◎

新參保單位當(dāng)月繳納，次月享受待遇；

◎連續(xù)2年（含2年）以上參加的，參保單位當(dāng)年中斷繳費(fèi)時(shí)間沒(méi)超過(guò)3個(gè)月的，繳費(fèi)后即可正常享受待遇；

◎中斷時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的自補(bǔ)繳費(fèi)到賬次月起享受待遇。

◎欠繳費(fèi)者：自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五滯納金?！ㄎ澹﹨⒈５怯?、企業(yè)在辦理登記注冊(cè)時(shí)，同步向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理，參加基本醫(yī)保和生育保險(xiǎn)；2、其他繳費(fèi)單位自成立起30日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理，參加基本醫(yī)保和生育保險(xiǎn)。▲（六）變更注銷(xiāo)登記

用人單位名稱(chēng)、地址、類(lèi)型、法定代表人（負(fù)責(zé)人）、開(kāi)戶(hù)銀行賬號(hào)等或用人單位依法終止，應(yīng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)辦理變更或者注銷(xiāo)登記。三、待遇保障（一）個(gè)人賬戶(hù)（二）普通門(mén)診（三）特檢特治（四）特殊藥品（五）門(mén)診慢?。┳≡簣?bào)銷(xiāo)

（七）生育保險(xiǎn)

▲（一）個(gè)人賬戶(hù)（醫(yī)?？ǎ騽潛軜?biāo)準(zhǔn)：1、在職人員：按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入；2、退休人員：由統(tǒng)籌基金按照當(dāng)年養(yǎng)老金水平的2%計(jì)入?！蚴褂梅秶簠⒈Ｈ藛T及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就已發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用?！ǘ┢胀ㄩT(mén)診依據(jù)《商洛市職工疾病醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（商政發(fā)〔2022〕27號(hào)文件）實(shí)施時(shí)間：2023年1月1日定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一級(jí)及以下（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線：一級(jí)以下30元/次；二級(jí)60元/次；三級(jí)90元/次。報(bào)銷(xiāo)比例：一級(jí)及以下70%;二級(jí)65%；三級(jí)60%。退休職工提高2個(gè)百分點(diǎn)。年度最高支付限額：在職1500元，退休2000元。注：配外處方在定點(diǎn)零售藥店配藥，范圍內(nèi)費(fèi)用按開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別結(jié)算報(bào)銷(xiāo)門(mén)診急診急救（搶救）：不設(shè)起付線，范圍內(nèi)費(fèi)用二級(jí)醫(yī)院按70%，三級(jí)醫(yī)院按60%比例結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。▲（三）特檢特治單項(xiàng)單次在100元以上的檢查費(fèi)或400元以上的治療費(fèi)，備案后可進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，二級(jí)醫(yī)院70%；轉(zhuǎn)外60%?！ㄋ模┨厥馑幤纺壳肮?67個(gè)，不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人先行支付20%后﹐剩余80%部分納入醫(yī)保基金支付范圍,職工醫(yī)保按80%比例報(bào)銷(xiāo);對(duì)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付費(fèi)用，按年度累加納入職工大病互助基金支付范圍，使用特藥不再單設(shè)支付限額，計(jì)入年度統(tǒng)籌基金支付限額。▲（五）門(mén)診慢病

1、慢病病種：職工慢病病種為25+1，1為罕見(jiàn)病。

2、辦理流程：申請(qǐng)及受理信息管理鑒定就醫(yī)購(gòu)藥管理▲（六）住院報(bào)銷(xiāo)1、單病種住院2、普通住院、單病種住院市內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行85種疾病153個(gè)臨床路徑按病種收付費(fèi)。職工因患按病種結(jié)算的疾病，在市內(nèi)具備相應(yīng)病種醫(yī)療資質(zhì)和條件的定點(diǎn)醫(yī)院住院，均實(shí)行按病種收付費(fèi)方式結(jié)算管理。普通住院1、起付標(biāo)準(zhǔn)2、報(bào)銷(xiāo)比例3、支付限額

起付標(biāo)準(zhǔn)

（3次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按第三次的標(biāo)準(zhǔn)自付，不再降低）

醫(yī)院級(jí)別

起付標(biāo)準(zhǔn)（元）第一次住院第二次住院第三次住院三級(jí)600460320二級(jí)400300200一級(jí)300220140

報(bào)銷(xiāo)比例

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，分段按比例累加支付。

起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用，由個(gè)人賬戶(hù)或自付

醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額（萬(wàn)元）基金支付比例（%）一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院在職退休在職退休在職退休起付標(biāo)準(zhǔn)---0.58991889087890.5--18486838582841---最高支付限額949693959294

支付限額

最高支付限額：統(tǒng)籌基金最高支付限額不超過(guò)全市年平均工資的4倍。

大病互助金：超過(guò)最高支付限額的費(fèi)用，由大病互助基金解決，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在10%以下。

▲（七）生育保險(xiǎn)◎生育醫(yī)療：參保女職工人人享有，按住院待遇規(guī)定享受。1、門(mén)診檢查費(fèi)最高600元；2、順產(chǎn)2000元；3、剖腹產(chǎn)4500元；4、計(jì)劃生育：各種流產(chǎn)300元，大月份引產(chǎn)1000元?！蛏蛸N：1.標(biāo)準(zhǔn)：以參保單位上年度職工平均工資為基數(shù)，按照法定產(chǎn)假期限支付。

2.對(duì)象：除財(cái)政供養(yǎng)人員外的一切參保女職工。3.特殊情況：①生育津貼低于當(dāng)年本單位職工平均工資者，不足部分由單位補(bǔ)充；②符合省市規(guī)定的其他增加產(chǎn)假期間的工資待遇由用人單位發(fā)；③保險(xiǎn)關(guān)系在產(chǎn)假期間轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌區(qū)的，生育津貼發(fā)放至轉(zhuǎn)出之日。一、只有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才可享受報(bào)銷(xiāo)（急診、搶救除外