【典型病例】 HA380聯(lián)合CVVH治療念珠菌膿毒癥1例

【典型病例】HA380聯(lián)合CVVH治療念珠菌膿毒癥1例臨床資料☆主訴☆陰道殘端癌術(shù)后化療9天，發(fā)熱2天。☆現(xiàn)病史☆患者于2021年10月8日因“宮頸癌”在醫(yī)院行“經(jīng)腹廣泛子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+盆底重建術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)”。術(shù)后病理提示“宮頸鱗狀細胞癌，浸潤宮頸間質(zhì)約60%，侵及頸體交界，左右宮旁及陰道壁斷端未查見癌”。術(shù)后未行放化療，定期復(fù)查。2022年3月復(fù)查提示“人乳頭瘤病毒高危型127.36”，遂在我院門診行陰道鏡活檢，病理提示：“陰道左前壁鱗狀細胞原位癌，腫瘤呈乳頭狀生長，免疫組化：P16+，Ki-67陽性率約80%”。2022年4月6日全麻下行陰道病損切除術(shù)，術(shù)后病理提示：（陰道殘端）鱗狀細胞癌，大部呈乳頭狀生長，送檢為碎組織。免疫組化：P63(+)，P16(+)，Ki-67陽性率約70%（陰道壁）粘膜慢性炎伴局部肉芽組織增生及較多急慢性炎細胞浸潤。免疫組化：P16(-)，Ki-67(基底+)。遂于2022年4月15日行力撲素270mg+順鉑110mg化療?；颊?022年4月16日出院后，一周后當(dāng)?shù)貜?fù)查血常規(guī)示白細胞、中性粒細胞計數(shù)降低伴有發(fā)熱，最高至39℃。2022年4月23日就診我院急診科，患者意識欠佳，急診予以抗炎、補液、升白等對癥支持治療。為求進一步治療，轉(zhuǎn)入我科?；颊咦园l(fā)病以來，無異常陰道流血、流液，小便減少，大便稀少，飲食睡眠差，體重?zé)o明顯增減?！钊朐翰轶w☆T36.7℃，P124次/分，R24次/min，BP84/37mmHg。神志清，心音低鈍，聽診不理想，雙肺少量濕羅音，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，下腹部正中見一長約12cm豎行手術(shù)瘢痕，愈合良好。陰道通暢，分泌物不多,呈術(shù)后外觀。☆輔助檢查☆急查血常規(guī)示：WBC：0.24*109/L；NEU：0.03*109/L；PLT：50*109/L。診治簡介☆入院治療☆入院診斷宮頸癌術(shù)后；陰道殘端癌術(shù)后；疑感染性休克；化療后IV度骨髓抑制。入院治療4月24日，液體復(fù)蘇、抗感染效果不佳，8pm血壓、氧合難以維持，氣管插管、機械通氣轉(zhuǎn)入ICU。☆I(lǐng)CU治療☆I(lǐng)CU診斷感染性休克；化療后IV度骨髓抑制（粒細胞缺乏，血小板減少；低蛋白血癥；宮頸癌術(shù)后；陰道殘端癌術(shù)后；乙肝小三陽。ICU治療4月25日：床旁超聲指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇，更換原血管內(nèi)導(dǎo)管，留取多套血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)病原學(xué)；4月26日：急性腎衰竭，予以CVVH治療并（血液灌流（HA380）治療（灌流方案：24小時內(nèi)給予2次灌流，24-48小時行第3次灌流，每次灌流4小時）；4月28日：仍有高熱，再次血培養(yǎng)；4月29日：血培養(yǎng)：白色念珠菌，加用抗真菌藥物；5月4日：拔除氣管插管，序貫高流量吸氧，消化道出血，血紅蛋白下降，腸內(nèi)營養(yǎng)減量；5月5日：患者再次發(fā)熱，血培養(yǎng)：白色念珠菌，不能排除導(dǎo)管相關(guān)血流感染，更換靜脈導(dǎo)管；5月6日：未再有消化道出血癥狀，血紅蛋白穩(wěn)定，腸內(nèi)營養(yǎng)加量；5月7日：患者病情好轉(zhuǎn)，神志清，精神差，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。出ICU診斷感染性休克；念珠菌膿毒癥；化療后IV度骨髓抑制（粒細胞缺乏，血小板減少）；急性腎衰竭（KDIGO3）；急性心力衰竭；低蛋白血癥；低鈣血癥；低纖維蛋白原血癥；宮頸癌術(shù)后；陰道殘端癌術(shù)后；乙肝小三陽?；颊咴谥匕Y醫(yī)學(xué)科治療中相關(guān)指標(biāo)變化圖體溫趨勢變化圖細胞因子、PCT變化圖1.3次HA380血液灌流清除IL-6數(shù)據(jù)對比2.1：第3次HA380血液灌流濾器前細胞因子濃度2.2：第3次HA380血液灌流濾器后細胞因子濃度3.血清PCT濃度中性粒細胞變化圖肌酐變化圖討論膿毒癥的定義為宿主對感染應(yīng)答失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。膿毒癥的嚴重程度不一，輕則感染和菌血癥，重則膿毒癥和膿毒性休克，可致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合癥（MODS）和死亡。此例患者在入院后迅速從普通感染迅速發(fā)展為休克，呼吸衰竭后轉(zhuǎn)入ICU進一步治療。膿毒癥的常見的病原體是細菌。盡管真菌性膿毒癥仍低于細菌性膿毒癥，但是近十年真菌性膿毒癥的發(fā)生率在迅速增加，白色假絲酵母菌（白色念珠菌）一直是最主要的血流分離株。成人真菌性膿毒癥的危險因素包括：中心靜脈置管；全腸外營養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)；廣譜抗生素；急性生理和慢性健康狀況評估(AcutePhysiologicandChronicHealthEvaluation,APACHE)評分高；急性腎衰竭，尤其是需要血液透析的情況下；先前手術(shù)，尤其是腹部手術(shù)等。此例患者由于前期婦科腫瘤手術(shù)，后由進行經(jīng)PICC導(dǎo)管的化療，存在多種危險因素，病情患者化療后粒細胞缺乏，免疫抑制，是真菌性膿毒癥的極高?；颊摺榇?，我們留取血培養(yǎng)時特別關(guān)注了白色念珠菌，并且入ICU后及時更換了患者之前的深靜脈置管。在血培養(yǎng)提示是白色念珠菌血流感染后，我們根據(jù)指南建議，對于存在粒細胞減少的此例患者，首選了棘白菌素類藥物。盡管炎癥是一種必要的宿主反應(yīng)，但膿毒癥的發(fā)生和進展則以正常反應(yīng)“失調(diào)”為中心，通常伴隨著促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的增加，進一步啟動連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致廣泛的組織損傷。有證據(jù)表明，一些患者存在獲得性免疫抑制或免疫麻痹狀態(tài)，該狀況可能與初始促炎反應(yīng)同時發(fā)生或在其后發(fā)生。發(fā)生膿毒癥時，導(dǎo)致多器官衰竭和不良結(jié)局的通常是這種失調(diào)的宿主反應(yīng)，而不是最初的感染性微生物。我們測量了患者的多種細胞因子（圖2.1），結(jié)果顯示促炎因子白介素5、白介素6、白介素8都顯著升高，并且抗炎因子白介素10也同步上調(diào)，提示真菌性膿毒癥患者存在促炎和抗炎系統(tǒng)的嚴重紊亂。2021年一項研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與細菌性膿毒癥相比，真菌性膿毒癥患者的細胞因子（包括IL-17A、IL-6、IL-2和IL-10）升高更顯著，并且升高水平與死亡率、ICU停留時間等不良預(yù)后密切相關(guān)。有研究表明，HA380中性大孔徑樹脂吸附柱通過吸附多種炎癥介質(zhì)和下調(diào)SIRS,具有保護膿毒癥患者臟器功能和降低死亡率的作用。為了檢驗HA380是否可以吸附真菌性膿毒癥患者的細胞因子，我們分別采集了濾器前后的血樣進行檢測，結(jié)果顯示HA380顯著減少了患者的促炎和抗炎因子（圖2.1，2.2）。多次的白介素6檢驗結(jié)果也肯定了多次HA380吸附治療對細胞因子紊亂的治療作用。中性大孔徑樹脂吸附柱通過對細胞因子紊亂的調(diào)節(jié)，顯著改善了細菌性膿毒癥患者預(yù)后，這一現(xiàn)象已被多項臨床前與臨床試驗證實。【參考文獻】1.MartinGS,ManninoDM,EatonS,MossM.TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed.2003Apr17;348(16):1546-54.2.ChowJK,GolanY,RuthazerR,KarchmerAW,CarmeliY,LichtenbergDA,ChawlaV,YoungJA,HadleyS.Riskfactorsforalbicansandnon-albicanscandidemiaintheintensivecareunit.CritCareMed.2008Jul;36(7):1993-8.3.PlayfordEG,MarriottD,NguyenQ,ChenS,EllisD,SlavinM,SorrellTC.Candidemiainnonneutropeniccriticallyillpatients:riskfactorsfornon-albicansCandidaspp.CritCareMed.2008Jul;36(7):2034-9.4.PfallerMA,DiekemaDJ.Epidemiologyofinvasivecandidiasis:apersistentpublichealthproblem.ClinMicrobiolRev.2007Jan;20(1):133-63.5.Taj-AldeenSJ,MirFA,SivaramanSK,AbdulWahabA.SerumCytokineProfileinPatientswithCandidemiaversusBacteremia.Pathogens.2021Oct19;10(10):1349.6.LivigniS,BertoliniG,RossiC,FerrariF,GiardinoM,PozzatoM,RemuzziG;GiViTI:GruppoItalianoperlaValutazionedegliInterventiinTerapiaIntensiva(ItalianGroupfortheEvaluationofInterventionsinIntensiveCareMedicine)isanindependentcollaborationnetworkofItalianIntensiveCareunits.Efficacyofcoupledplasmafiltrationadsorption(CPFA)inpatientswithsepticshock:amulticenterrandomisedcontrolledclinicaltrial.BMJOpen.2