案例無(wú)菌術(shù)asepsis外科

Aseptictechnique無(wú)菌術(shù)是針對(duì)可能的感染來(lái)源和途徑所采取的有效預(yù)防措施，包括滅菌法Aseptictechnique無(wú)菌術(shù)是針對(duì)可能的感染來(lái)源和途徑所采取的有效預(yù)防措施，包括滅菌法s（antisepsisAntisepsis/Disinfection/消毒指殺滅病原微生物和其它有害的微生物，并不要求徹底殺滅所有clean/scrub、隔separation物理性除菌（滅菌化學(xué)性除菌（Disinfection/滅菌法灼滅菌、干烤滅菌）Burning化學(xué)消毒劑(1)2％戊二醛水溶液，浸泡10～30分鐘達(dá)到消毒效果，浸泡6～100.5％過(guò)氧乙酸溶液，浸泡時(shí)間為30分1:1000苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液，浸泡時(shí)間為30分手術(shù)病人準(zhǔn)備：(1)(2)(3)(4)腹膜縫合后，應(yīng)用生理鹽水沖洗切口；皮膚切口縫合前，用消毒劑（750.5％碘伏）合要求，照射30～60分鐘，照射距離不超過(guò)2m。先進(jìn)的層流潔凈手術(shù)室裝有空氣過(guò)濾器，按其效能分為三個(gè)等級(jí)：100級(jí)、1000級(jí)和10000級(jí)防止肝炎和艾滋病病毒感染，兩種病毒均可通過(guò)血液傳播給病人和醫(yī)務(wù)人員。因此，肝炎病HVSHIVHBsAgHBeAg0.5％過(guò)氧乙酸或含有效氯防止肝炎和艾滋病病毒感染，兩種病毒均可通過(guò)血液傳播給病人和醫(yī)務(wù)人員。因此，肝炎病HVSHIVHBsAgHBeAg0.5％過(guò)氧乙酸或含有效氯24～480.5％過(guò)氧乙酸溶液或含有效氯消毒液擦洗室內(nèi)物品后，開(kāi)窗通風(fēng)1小時(shí)。2011-2-25&2011-3-2水電解質(zhì)和酸堿平衡失--主要陰離子：ClHCO3腎調(diào)節(jié)功能的實(shí)現(xiàn)：先通過(guò)下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)和維持體液的正常壓；后通過(guò)腎素－醛固酮系統(tǒng)來(lái)恢復(fù)和維持血容-血液中的HCO3H2CO3O3-濃度的穩(wěn)定（H+－Na+交換(3)腎的調(diào)節(jié)作用是最主要的酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)，以維3343Administration禁食者為維持體液平衡每日靜脈滴注需5％～10％Dextrose1500～2000ml5％DextroseinNormalSaline500ml10%KCl30～40ml(3)(3)RiskFactorofdisturbanceProphylaxis及時(shí)采取措施以預(yù)防這類失調(diào)的發(fā)生。第二節(jié)體液代謝的失調(diào)脫水Dehydration1.(1)入球小動(dòng)脈壁壓力感受Na+的減(2)3.<1>％>%4.(1)<2>血清Na+和Cl-一般無(wú)明顯降5.1/2～2/3尿量達(dá)40ml/h注意補(bǔ)鉀補(bǔ)液量（L）＝紅細(xì)胞壓積上升值／紅細(xì)胞壓積正常值＊體重hyponatremia1.<1>輕度缺鈉（Na+<135mM）>尿輕、中度缺鈉根據(jù)臨床缺鈉程度估計(jì)需要補(bǔ)給的液體量,一般可先補(bǔ)給一半，其余一半的鈉次量大2～3倍。C.Hypertonicdehydration高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水（hypernatrC.Hypertonicdehydration高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水（hypernatremia。雖有水和鈉雖1.(4)2.水分喪失過(guò)多：高熱大量出汗（汗中含氯化鈉0.25％3.2％～4BW）％（重度缺水（6BW）4.根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度每喪失體重的1％液體，補(bǔ)液400～500ml。血清NaCl溶液（生理鹽水<1>NormalSaline(0.9%NaCl)HypertonicSaline(3%NaCl)平衡鹽溶BalancedSalt<1>復(fù)方氯化鈉溶液（Ringer’ssolution：0.85％NaCl溶液、0.03KCl0.033CaCl2soluti0.033CaCl2solution1.86%<3>碳酸氫鈉生理鹽水溶液：1.25%碳酸鈉溶液（1份、NS（2份）二、體內(nèi)鉀的異常血清鉀的正常值為3.5～5.5mmol/LAHypokalemia低鉀血癥3.5mmol/L判定有無(wú)低鉀血癥的存在。早期出現(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置；隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。3.1mmol/L4.10%KCl作用20mmolKCl相當(dāng)于1.5g，10%KCl細(xì)胞外液鉀總量為60mmolB.Hyperkalemia高鉀血癥5.5mmol/LB.Hyperkalemia高鉀血癥5.5mmol/L1.經(jīng)細(xì)胞的分布異常：酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿、輸注精氨2.3.降低血清鉀濃度（轉(zhuǎn)移、清除使用葡萄糖酸鈣對(duì)抗心律失常，鈣與鉀有對(duì)抗作用，能緩解對(duì)心肌的毒性作用：靜脈注射K+采取的措施(6).針K<2><3>24小時(shí)，6滴清除K＋的方法<1><2>透析療法：上述療法仍不能降低血清鉀濃度。腹膜透析、血液透析三、體內(nèi)鈣的異常血清鈣濃度的正常值為2.5mmol/L（2.25～2.75）體內(nèi)的鈣99%<2>透析療法：上述療法仍不能降低血清鉀濃度。腹膜透析、血液透析三、體內(nèi)鈣的異常血清鈣濃度的正常值為2.5mmol/L（2.25～2.75）體內(nèi)的鈣99%AHypocalcemia低鈣血足抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進(jìn)，以及Chvostek征和Trousseau征陽(yáng)性。治療：治療原發(fā)疾病。10％葡萄糖酸鈣20ml5％氯化鈣10ml作靜脈注射以緩解癥狀。必要時(shí)可5.鈣制劑含Ca2+/1gCalGluconateB.Hypercalcemia高鈣血CaCl24～5mmol/L（EDA三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)Acid-BaseDisbalancespH異常：pH7.35酸血癥；pH7.45-HCO3濃度在正常范圍（22-Metabolicacidosis代謝性酸中毒為臨床最常見(jiàn)酸堿平衡紊亂。因體內(nèi)[H+]增多或[HCO－]減少所引起310～15mmol/L。AG=[Na＋]－（[CI－]＋[HCO3－]）－]－<1>HCO3<1>喪失[HCO3－]見(jiàn)于腹瀉、腸瘺、膽<1>喪失[HCO3－]見(jiàn)于腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等，也見(jiàn)于輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后，偶見(jiàn)于回－]見(jiàn)于遠(yuǎn)曲腎小管性酸中毒（泌H＋功能障礙）和近曲腎小管性酸中毒（HCO3－再吸收障礙。<3>體液中[Cl－]過(guò)多，因治療需要應(yīng)用氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸過(guò)多或使用氯化鈉糾正脫水，以致血Cl－增多，HCO3－減少，引起酸中毒。(2)AG<1><2>H＋2.－]3 22增高PCO2刺激呼吸機(jī)體很快出現(xiàn)呼吸代吸加深加快加速呼出CO2PCO2降低，[HCO3－]／[H2CO3]20／1pH值在正常范圍，此即為代償性代謝性酸中腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性開(kāi)始增高，增加H＋和NH3的生成。H＋與Na＋交換＋NH3NH4＋，使H＋NaHCO3(4)3.呼氣中有時(shí)帶有酮味(ketoacidosis)。4.二氧化碳結(jié)合力測(cè)定也可有助于診斷酸中毒（CO2CP下降，25mmol/L＋5.(1)應(yīng)以消除引起代謝性酸中毒的原因?yàn)橹饕胧?6～18mmol/L3－])]]－過(guò)速糾正酸中毒引起大量K+轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，引起低鉀血癥。要注意糾治。補(bǔ)堿量（mol）＝（測(cè)定值－正常值）[HCO3－mmol/L×體重（kg）×0.45.5%NaHCO3Solution蘇打最為常用堿性溶液，一般可稀釋成1.25－100ml5%NaHCO3可提高血清[HCO3－]2～3mmol/L Na＋－]1.－](2)腎代償反應(yīng)是腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低，H＋－2.酸性胃液?jiǎn)适н^(guò) 是外科發(fā)生代謝性堿中毒的最常見(jiàn)的原>堿性物質(zhì)攝入過(guò)多Na＋Cl－的再吸收，并不影響遠(yuǎn)曲腎小管內(nèi)Na＋和H＋交換。因此，隨尿排出的Cl－比Na＋多，回入血液的Na＋和HCO3－增多，可發(fā)生低氯性3.NH34.<3>pH值在正常范圍，[HCO3-]、PCO2BECO2CP測(cè)定有助于堿中毒診斷（上升血清K＋、Cl－等測(cè)4.堿中毒時(shí)幾乎都伴發(fā)低鉀血癥，須同時(shí)補(bǔ)給KCl－]值＞7.65（測(cè)定值－正常值）[HCO3－mmol/L]×體重（kg）×（正常值－測(cè)定值）[Cl－mmol/L]×體重（kg）×補(bǔ)酸量補(bǔ)酸量－輸入的酸只有一半可用于中和細(xì)胞外 第一個(gè)24(7)糾正堿中毒不宜過(guò)迅速，一般也不要求完全糾正(8)不需繼續(xù)補(bǔ)氯。Respiratoryacidosis呼吸性酸中毒CO2，以致血液的PCO2增高，引起高碳酸血癥。1.>使H2CO3減少，HCO3－增多。<2>腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，H＋NH3的生成增加。H＋Na＋交換和H＋NH3形成NH4＋，使H＋排出增加和NaHCO3的再吸收增加。]2.3.4.<1><2><1>pH值明顯下降，PCO2增高，血漿[HCO3－]正5.低，最終引起低碳酸血癥，血pH上升。1.腎代償作用是腎小管上皮細(xì)胞生成H＋和NH3減少使H＋與Na＋的交換、H＋與NH3形成NH4＋、NaHCO3的再吸收都有減少，使血液中HCO3－降低，[HCO3－]／[H2CO3]比值接近于正常，維持pH值在2.3.肌震顫，手足抽搐，Trousseau征陽(yáng)性。4.血液氣體分析：pH值增高、PCO2下降、HCO3－下5.CO2的呼出和吸入含5％CO2的氧2011-3-4外科營(yíng)2011-3-4外科營(yíng)1.禁食/碳水化合物儲(chǔ)備（肝糖原200g）24~48hr耗胰島素分泌下降，胰高血糖素水平升高（GHCAcatecholamineT3,T4,皮質(zhì)激素(3)<1><2>5.脂肪乳劑可供給能量，并提供必須脂肪酸，與葡萄糖同時(shí)應(yīng)用可具有節(jié)氮效應(yīng)。第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)(1)是否需要營(yíng)養(yǎng)支持(2)制定合理的治療方案(3)營(yíng)養(yǎng)不良分類人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需求：(1)(2)(3)(4)水、電解質(zhì)的需求(5)維生素和微量元素的需求1.REE，RestingEnergyExpenditureW=體重(kg)，H＝身高(cm)，A＝年齡(yr2.蛋白質(zhì)的需求1g6.25g3（250~300g0~gg0.15g/k。所需氮量及氮與熱量之比在發(fā)生應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)增加1.2~1g/gd3.(1)能量的來(lái)源：糖35~65%，脂肪25~50%，蛋白10~15%，糖：脂肪(2)4.K：熱＝50mmol:1000kCal，KP:熱＝20mmol:1000kCal（refeeding(3)無(wú)機(jī)鉀鎂鈉鈣5.(1)脂溶性維生素(2)水溶性維生素(3)6.如胃腸道功能允許并可以耐受，應(yīng)首先考慮采用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。Ifthegutwork,Useit！(一)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN，Enteral其他：術(shù)前或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、心血管疾病、肝功能與腎功能衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病3.(二)其他：術(shù)前或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、心血管疾病、肝功能與腎功能衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病3.(二)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN，Parenteral3.治療的環(huán)境－ICU/病房/全合一（ALLINONE）第五節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治（?？?.3.(1)誤誤2011-3-9器官功能不全MODS，MultipleOrganDysfunctionSyndrome多器官功能障礙綜合征：各種嚴(yán)重致病因素CARSCompensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征：是指壞性。（SIRS見(jiàn)P24）（Causes(1)復(fù)蘇后(5)重癥胰腺炎(6)過(guò)敏(7)原有疾病Classificationof：ImmediatDelayedSecondary4.過(guò)度的炎癥反應(yīng)：全身炎癥反應(yīng)綜合征（SystemicInflammatoryresponsesyndrome,促炎與抗炎反應(yīng)失衡：代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（Compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS） 腸道動(dòng)力學(xué)說(shuō)：細(xì)菌異位，免疫器官，腸道屏障功能障ARDS+ARF5.(1)MODS器官或系肺5.(1)MODS器官或系肺2-不耐受腸道營(yíng)養(yǎng)至少5需透析治肝腎腸血板PT或APTT延長(zhǎng)；血輕度定向力障EF下降或毛細(xì)管滲中樞神昏迷進(jìn)行性加對(duì)正性肌力藥無(wú)6.MODS(1)(2)器官功能支持：呼吸機(jī)、人工腎、人工肝、腸道粘膜保護(hù)、護(hù)心藥物第二節(jié)急性腎功能衰竭AcuteRenalFailure(ARF)急性腎功能衰竭：由于各種原因引起的急性腎功能損害而導(dǎo)致腎性腎臟直接受損：急性腎小管壞死是其主要形式。3.a.少尿及無(wú)尿期（<400ml/24h或腎缺<1>3.a.少尿及無(wú)尿期（<400ml/24h或腎缺<1>腎小球?yàn)V過(guò)率降低（8kpa、缺血后內(nèi)皮滲透能力減退、腎血管反應(yīng)性收縮<2>其它因素：①前列腺素平衡紊亂：PGI2/TXA2②腎素-腎小管機(jī)械性梗阻：<1><2><3>血紅蛋白和肌紅蛋白b.多尿期4.a.Anuriastage（7－141月以上尿（比重低而固定、尿蛋白、紅細(xì)胞和管型水電解質(zhì)和酸堿平衡失三高：血磷、血鉀、血鎂；三低：血鈣、血鈉、血氯；二中毒：代酸、水中毒尿毒uremia（azotemia惡心、嘔吐；)b.Urorrhagiastage（14天仍有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血c.Stageofrecovery：數(shù)月(1)貧血(2)乏力(3)消瘦5.病史及體檢：<1>病因<2>有無(wú)腎前性因素<3>③嗜酸性細(xì)胞增加（間質(zhì)性腎炎）（腎小球腎炎）尿鈉大于40mmol/L(3)血BUN、Cr增 SerumBUN,腎衰指數(shù)（renalfailureindex,RFI＝Una×（PCr/UCr<8>RFI大于40注：5%GNS250—500ml，于30—60min內(nèi)靜滴，觀察尿<9>與腎后性鑒別：Ｂ超（腎增大、輸尿管；腹部平片（鈣化、結(jié)石或梗阻病變6.治療DIC：肝素7.a.預(yù)防和治療高血鉀：<1>10%20ml<2>5%碳酸氫鈉堿化尿<3>46.5mmol/l，透析>b.(1)補(bǔ)充適量液體，防止細(xì)胞外液過(guò)度喪失：補(bǔ)液量相當(dāng)于排出水分量的AcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)急性呼吸窘迫綜合征：AcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)急性呼吸窘迫綜合征：各種原因?qū)е碌膰?yán)(1)損InfectionExtra-lung其他:3.a.初期Initialb.Advancedstagec.Finalstage1)(2)(3)4.a.Initialb.Advancedc.Final深昏5.提示性診斷：急性損傷；感染；RR>30次/呼吸功能監(jiān)測(cè)：A-aDO2正常5-10mmHg；A-aDO2/FiO2（AP（WPX正位胸片雙側(cè)急性呼吸窘迫正位胸片雙側(cè)6.X正位胸片雙側(cè)急性呼吸窘迫正位胸片雙側(cè)6.治療原發(fā)病維護(hù)循環(huán)和防治肺間質(zhì)水腫：<1>適當(dāng)膠晶比<2>適當(dāng)利尿劑<3>適當(dāng)負(fù)水平衡<4>根據(jù)pressure呼氣終末正壓通氣，恢復(fù)肺泡功能和功能殘氣量<3><4>道總壓一般不超過(guò)50cmH2O<2>PEEP<3><4>E.100hD血肌酐超過(guò)440umolLB.血肌酐超過(guò)440umolLc.442umol／L，6.0D.血肌酐超過(guò)442umolLE.血肌酐超過(guò)445umolL500Eh31.GenerallyacceptedindicationsforventilatorysupportincludeA體外循環(huán)術(shù)后Pao2oflessthan70mmHgandPaco2ofgreaterthan50mmHgwhilebreathingroomairAlveolar-arterialoxygentensiondifferenceof150mmHgwhilebreathing100%O2Vitalcapacityof40-60Respiratoryrategreaterthan35Adeadspace:tidalvolumeratio(VD/VT)lessthan0.6征 associatedwithadultrespiratorydistress(ARDS)男性，65歲。風(fēng)濕性心臟病左房室瓣(二尖瓣156h，IncreasedpulmonarycomplianceIncreasedrestinglungvolumeDecreaseddeadspaceFi0275％，病人煩躁，PaO275mmHg男性，502011-3-11外科感染與淺表軟組織感染第十八章外科感染①非特異性感染亦稱化膿性感染或一般性感染，如癤、癰、急性淋巴結(jié)炎、急性闌尾炎等。共同按病程分3周內(nèi)②慢性感染：>2個(gè)月③亞急性感染：介于兩者間按發(fā)生條件分類：條件2011-3-11外科感染與淺表軟組織感染第十八章外科感染①非特異性感染亦稱化膿性感染或一般性感染，如癤、癰、急性淋巴結(jié)炎、急性闌尾炎等。共同按病程分3周內(nèi)②慢性感染：>2個(gè)月③亞急性感染：介于兩者間按發(fā)生條件分類：條件性（機(jī)會(huì)性）感染、二重感染(菌群交替癥)、醫(yī)院內(nèi)感染（nosocomial1.Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合征：由感染或非感染因素引>38°C>90次/>20次/PaCO24.3kPa3212×109/L4×109/LSepsis膿毒癥Bacteremia菌血癥：G+G(一)破傷Tetanus破傷風(fēng)：由破傷風(fēng)梭菌經(jīng)傷口感染引起的一種急性中毒性人畜共患病。以骨骼肌持續(xù)性破傷風(fēng)桿菌是G+的厭氧性梭狀芽胞桿3.破傷風(fēng)實(shí)質(zhì)是一種毒血癥破傷風(fēng)桿菌生成的外毒素：①痙攣毒②溶血毒(1)①②3.破傷風(fēng)實(shí)質(zhì)是一種毒血癥破傷風(fēng)桿菌生成的外毒素：①痙攣毒②溶血毒(1)①②加強(qiáng)免疫1次/5～10年36歲兒童：白-百-破(DPT)3聯(lián)疫苗，3次，4～6w/③④(2)tetanusantitoxin,TAT②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白humantetanusimmunglobulin, (二)氣性氣性壞疽：由G+厭氧梭狀芽胞桿菌外毒素引起的毒血癥及肌壞死1.GasG+厭氧菌，以產(chǎn)氣莢膜桿菌為主。第五1.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證2.G-桿3.適應(yīng)癥：①②③④⑤⑥第十七章皮膚、軟組織3.適應(yīng)癥：①②③④⑤⑥第十七章皮膚、軟組織Furuncle癤：是單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常擴(kuò)展到皮下組織。Acutephlegmon急性蜂窩織炎：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化2011-3-16外科休(1)微循環(huán)變化(2)代謝變化(3)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害蜂窩織丹局限性硬結(jié),紅腫,壓痛,腫脹,局部清創(chuàng),沖洗,癰需全身末端肢體腫脹,紅腫,沿淋巴管的局部傷口清潔去除異物,全兒茶酚胺↑→肝脾血管收縮→貯血釋放→回心血量↑→有循環(huán)血量↑(2)（休克期、微循環(huán)淤滯期、淤血性缺氧期、可逆性失代償期a兒茶酚胺↑→肝脾血管收縮→貯血釋放→回心血量↑→有循環(huán)血量↑(2)（休克期、微循環(huán)淤滯期、淤血性缺氧期、可逆性失代償期a(3)（DIC②微循環(huán)衰竭機(jī)制：a.A.（shock休克肺的病理變化：肺水腫，微血栓及肺泡內(nèi)透明膜形成，肺淤血、出血、肺不張肺毛細(xì)血管壁通透性↑→肺水腫B.（shockB.（shock機(jī)制：休克→腎血流量↓→GFR↓，鈉水重吸收↑→功能性腎衰400mlD.E.F.①②③mmHg)計(jì)算休克指數(shù)，幫助判定有無(wú)休克及其程度。尿量：是反映腎血液灌流情況很有價(jià)值的指標(biāo)，是休克糾正最早表現(xiàn)（以上時(shí)，提示休克已被糾正④⑤(2)①中心靜脈(2)①中心靜脈壓(CVP)正常值為0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)②肺毛細(xì)血管楔壓8.④增進(jìn)心臟功能。2011-3-18微創(chuàng)外科技BCT引導(dǎo)下的穿刺、射頻、冷凍和術(shù)、食管反流手術(shù)（Nissen手術(shù)、小腸切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、脾切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)、淋巴清2011-3-23創(chuàng)傷和武器傷（武器傷沒(méi)講)間，如果不并發(fā)感染，創(chuàng)傷性炎癥一般在傷后48-72時(shí)達(dá)高峰，然后逐漸消退。細(xì)胞等增生形成骨痂愈合。傷口邊緣皮膚可長(zhǎng)新生上皮覆蓋肉芽。這一期多數(shù)為4—8周。2011-3-25燒傷和凍（凍傷沒(méi)講（burns1.燒傷面積的估算：中國(guó)九分法(roleof3.輕度燒傷:(milddegyeebunrs)93.輕度燒傷:(milddegyeebunrs)9第一個(gè)24小時(shí),每1%燒傷面積,每公斤體重應(yīng)補(bǔ)膠體和電介質(zhì)溶液1.5ml(小兒2ml)。膠體(血漿)和電介質(zhì)溶液(平衡鹽液)的比例為0.5:1（廣泛深度燒傷比例可改為0.75:0.75另外加2000ml的例：一個(gè)50%燒傷患者，60公斤體重，第一個(gè)24小時(shí)應(yīng)補(bǔ)充，50%×60kg×1.5ml+2000=膠體：50600.5電介質(zhì)：5060148小時(shí)以后視病情而定。2011-3-30器官移Organtransplantation器官移植：通過(guò)血管吻合等外科手術(shù)方法，將有活力的器官移植到自體或另按移植物來(lái)源（供、受體遺傳背景）區(qū)分③同種異體移植，同卵雙生移植（同質(zhì)移植）④異種移植：協(xié)調(diào)性,按移植物獲取狀況區(qū)分按移植物植入位置區(qū)分：原位移植、異位移植、旁原位移Majorhistocompatibilitycomplex,MHC主要組織相容性復(fù)合體：編碼最強(qiáng)移植抗原的基因座位即MHCI類分子（HLA-A、B、C）表達(dá)于所有有核細(xì)胞表面。MHCII類分子（HLA-DR、DQ、Rejection排斥反應(yīng)：移植器官攜帶的異體抗原在受體體內(nèi)引發(fā)免疫反應(yīng)，分為體液免疫反應(yīng)及,1-2ABO血型不符，多次妊HLA抗原預(yù)存抗體。預(yù)存抗體和供體加速性排斥反應(yīng)（accelerated加速性排斥反應(yīng)（accelerated8.紅細(xì)胞ABO抗原系統(tǒng)：同ABO血型檢查，原則同輸血相同。但在肝臟移植偶有例外?？寡鍣z測(cè)白細(xì)胞抗原（HLA配型體。一般認(rèn)為，HLA-DR位點(diǎn)相符對(duì)移植術(shù)后長(zhǎng)期存活關(guān)系更密切。近年發(fā)明的分子生物學(xué)分?jǐn)?shù)，或用3H-TdR摻入量表示淋巴細(xì)胞增生反應(yīng)強(qiáng)度。目前只用于骨髓移(FK506)，TOR抑制劑，抗淋巴細(xì)胞球蛋白，單克隆抗體等。 orthotopicliver2011-4-1腫1.Tumor腫瘤：機(jī)體細(xì)胞在各種始動(dòng)和促進(jìn)因素作用下產(chǎn)生的增生和異常分化所形成的新生物。良性腫瘤：…2011-4-6&4-8頸部疾兩層被膜間有：①輸疏松結(jié)締組織②血管③4個(gè)甲狀旁腺。2011-4-6&4-8頸部疾兩層被膜間有：①輸疏松結(jié)締組織②血管③4個(gè)甲狀旁腺。(一)單純性甲狀腺(simple施行甲狀腺大部切除術(shù)，適應(yīng)癥①②③④⑤(1)基礎(chǔ)代謝率測(cè)定：BMR=（脈率+脈壓）-+(2)甲狀腺攝 碘率測(cè)定：正常甲狀腺24小時(shí)內(nèi)攝 30%-40%，若在2小時(shí)內(nèi)攝取超25%2450%(3)血清T3T4(3)血清T3T4測(cè)定：甲亢T3T4T3、T4更能反映甲狀腺的功能狀一般準(zhǔn)備：心率過(guò)快者，口服心得安10mg，每天3次術(shù)前檢查:除常規(guī)檢查外，還應(yīng)包括②普萘洛爾：可用于甲亢癥狀不嚴(yán)重，腺體體積不太大，不存在心率紊亂的患者，每天甲亢手術(shù)后的主要并發(fā)癥(1)術(shù)后呼吸困難和窒息盧戈氏液2ml加入10%葡萄糖500ml中滴注。一次，還可用利血平1-2mg肌注。(三)甲狀 （Hashimoto）甲狀腺腫，是一種自體免疫性疾病。腺組率降低，甲狀腺攝取131碘減少；治療：一般不宜手術(shù)切除，長(zhǎng)期服用甲狀腺制劑。(四)甲狀(1)①②③④⑤(1)①②③④⑤狀腺素，每天100ug，并定期測(cè)定血漿T4和TSH，調(diào)整用量。按其癥狀可將原發(fā)性甲旁亢分為三型第四節(jié)頸部腫塊頸部腫塊的常見(jiàn)疾病腫炎2011-4-8&4-13乳房疾乳房淋巴液輸出四個(gè)途徑(1)乳房大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管回流至腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)。部分乳局部擴(kuò)散：癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper4. 酒窩征：累及Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂“酒窩征”。 酒窩征：累及Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂“酒窩征”。breast2011-4-151.Hernia疝：體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔病因：(1)腹壁強(qiáng)度降低：①某些組織穿過(guò)腹壁的部位；②腹白線發(fā)育不全；(2)腹內(nèi)壓增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠等，正常人雖常有腹內(nèi)壓易復(fù)性疝（reduciblehernia難復(fù)性疝（irreduciblehernia狀嵌頓性疝（incareatedhernia：疝門(mén)較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)絞窄性疝（strangulatedhernia腔并未完全梗阻，這種疝稱為Richter疝。兩環(huán)：在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方壁為腹橫筋膜和腹膜，其內(nèi)側(cè)1/3尚有腹股溝鐮；Indirectinguinalhernia腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)（腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的）腹股溝管深環(huán)突出，向內(nèi)、向壁為腹橫筋膜和腹膜，其內(nèi)側(cè)1/3尚有腹股溝鐮；Indirectinguinalhernia腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)（腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的）腹股溝管深環(huán)突出，向內(nèi)、向13.斜疝和直疝鑒別②加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁：a.Bassini法；b.Halstad法；c.McVey法；d.Shouldice，a.經(jīng)腹膜前法（transabdominalperitonealapproach,TAPA）b.完全經(jīng)腹膜外法（totallyextraperitonealapproach,TEA）2011-4-20腹部損傷2011-4-20腹部損傷早期出現(xiàn)休克征象者；（3）（4）（5）6.剖腹探查適應(yīng)癥7.GreyTurner2011-4-22急性化膿性腹膜1.(2)按發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性 (4)按范圍：彌漫性、局限：(1)繼發(fā)性腹膜炎：最常見(jiàn)的急性化膿性腹膜①②③(2)①②③5. 腹部觸診：腹膜炎標(biāo)志性體征：壓痛、反跳痛、腹肌5. 腹部觸診：腹膜炎標(biāo)志性體征：壓痛、反跳痛、腹肌直腸指檢：直腸前壁觸痛飽滿2011-4-27胃、十二指腸疾①③④⑤⑥(2)④⑤⑥胃潰瘍①②③④⑤(2)①②③④⑤A.①②③A.①②③④出血量50～80ml：黑便，無(wú)嘔血A.①②③④出血量50～80ml：黑便，無(wú)嘔血⑤⑥（BillrothI⑴⑷⑹⑽⑿營(yíng)養(yǎng)性合并癥：體重減輕、貧血、腹瀉、骨??；⑾殘胃癌；2011-4-29胃1.Earlygastriccarcinoma早期胃癌：病變僅限于粘膜和粘膜下層，而不論病變的范圍和有無(wú)淋巴結(jié)；Advancedgastriccarcinoma進(jìn)展期胃癌：病變深度已超過(guò)粘膜下層的胃WHO類癌：胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生5-HT（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)（Vilchow’sNodes）WHO類癌：胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生5-HT（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)（Vilchow’sNodes）左腋窩淋巴結(jié)(Irish’snodes)shelfPrecancerouslesions2011-5-6小腸疾&2011-5-11腸梗InflammatoryboweldiseaseIBD非特異性：克羅恩病(Crohn)一、Crohn病Crohn少多第三節(jié)腸梗阻Intestinalobstruction腸梗阻：任何第三節(jié)腸梗阻Intestinalobstruction腸梗阻：任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙統(tǒng)稱腸梗阻，是常見(jiàn)的外科急腹/(1)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)—癥狀（高輕低重。腹部隆起不對(duì)稱是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢體征化驗(yàn)檢查：血尿常規(guī)，電解質(zhì)，尿素氮B(6)WBC；(7)X-Ray：孤立腸袢/假腫瘤癥/腹腔積液/腸壁增(2)脫水，酸B(6)WBC；(7)X-Ray：孤立腸袢/假腫瘤癥/腹腔積液/腸壁增(2)脫水，酸中毒快(4)腹脹不對(duì)稱/(6)基礎(chǔ)治療第四節(jié)常見(jiàn)的腸梗阻無(wú)無(wú)無(wú)XX（扭轉(zhuǎn) ShortBowlSyndrome短腸綜合征：是指大段小腸切除后，殘存的功能性腸管不能維持病人營(yíng)養(yǎng) ShortBowlSyndrome短腸綜合征：是指大段小腸切除后，殘存的功能性腸管不能維持病人營(yíng)養(yǎng)短腸綜合征治療：①有大量腹瀉者：抗腹瀉+TPN（全胃腸外營(yíng)養(yǎng)②隨腹瀉次數(shù)和量的減少：PNEN（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)20115-4闌尾疾1.闌尾起于三條結(jié)腸帶的匯集處，幫助闌尾定位。第二節(jié)急性闌尾炎(2)急性單純性闌尾炎；(2)急性化膿性闌尾炎；(3)壞疽性及穿孔性闌尾炎；(4)癥狀①②③(2)體征①②③signsigsignsignsign診斷要點(diǎn)：(1)腹痛；(2)(3)(4)(5)其他：右側(cè)肺炎、回盲部腫瘤、梅克爾（Meckel）憩室炎2011-5-13結(jié)、直腸及肛150cm（120～200cm臨床外科醫(yī)生認(rèn)為肛管上自肛管直腸環(huán)，下至肛門(mén)緣，因而肛管長(zhǎng)3～3.5cm。直腸肛管淋巴回流：上組—直腸上A淋巴結(jié)；中組—直腸下A淋巴結(jié)；下組—腹股溝淋巴結(jié)書(shū)齒狀線以上被覆粘膜，受自主神書(shū)齒狀線以上被覆粘膜，受自主神齒狀線以上由直腸上、下動(dòng)脈供肛門(mén)視直腸指硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查(Rectosigmoidoscopy)纖維結(jié)腸鏡檢查影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸及氣鋇雙重造影、腔內(nèi)超聲、CT、MRI、PET-第四Polyps/polyposisofColonandRectum結(jié)直腸息肉（polypsofcolonandrectum）是指結(jié)直腸黏膜上所有的隆起性病變，包括腫瘤性和非床常用標(biāo)準(zhǔn)為100枚以上。 腫瘤非腫瘤腺錯(cuò)構(gòu)瘤Peutz-Jeghers綜合幼年Cronkhite-CanadaUlcerativecolitis第八節(jié)直腸肛管周圍膿腫 1.Analfistula肛瘺：是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組Ulcerativecolitis第八節(jié)直腸肛管周圍膿腫 1.Analfistula肛瘺：是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組Analfissure第十一節(jié)痔HaemorrhoidsMixedhaemorrhoid2011-5-18結(jié)直腸TTis癌腫局限于粘膜或粘膜下層，包括腺瘤癌變；T2T4腺瘤炎癥Gardner綜合增生 T3T4、局部侵犯已超出鄰近組織或器官者；TxNMN0M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；N T3T4、局部侵犯已超出鄰近組織或器官者；TxNMN0M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；Nx淋巴結(jié)情況不詳；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況不詳。大便潛血檢查；(2)腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原（carcino-embryonicantigen,CEA(3)直腸指檢；(4)內(nèi)鏡檢查；(5)影像學(xué)檢查（鋇劑灌腸、腔內(nèi)超聲、CT、MRI全部直腸系膜或至少包括腫瘤下緣下5cm的直腸系膜、周圍淋巴結(jié)及受浸潤(rùn)的組織。5cm2cm經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)：適用于全身一般情況很差的直2011-5-20&5-25肝臟疾(一)細(xì)菌性肝膿Bacterialliverabscess細(xì)菌性肝膿腫：化膿性感染病灶中的病原菌，經(jīng)血流、淋巴管或膽道系統(tǒng)侵入肝實(shí)質(zhì)而引發(fā)的局限性化膿性病變，亦稱化膿性肝膿腫（pyogenicliverabscess。 膽道：最常見(jiàn)，膽道蛔蟲(chóng)癥、膽管結(jié)石→膽管肝動(dòng)脈：其他部位感染（骨髓炎、癰）→動(dòng)脈血流TNM0ⅠⅡⅢⅣ(淋巴系統(tǒng))膈下、胸內(nèi)感染或肝外傷→肝隱源性肝膿腫(糖尿病)。(淋巴系統(tǒng))膈下、胸內(nèi)感染或肝外傷→肝隱源性肝膿腫(糖尿病)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC↑，N(3)B超、CT檢查：可了解部位及數(shù)目，具決定性診斷價(jià)值；(4)診斷性穿刺：B超導(dǎo)引下穿刺可確診。(1)阿米巴性肝膿腫；(3)(二)原發(fā)(3)(4).2011-6-1門(mén)靜脈高壓靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系的四個(gè)交通支(4).2011-6-1門(mén)靜脈高壓靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系的四個(gè)交通支2肝硬化門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：(1)脾腫大、脾功能亢進(jìn)；(2)嘔血和（或）黑便；(3)書(shū)P662表51-1：B7～9；Cs*：operationoperationABC膽紅素白蛋白無(wú)無(wú)佳差手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（死亡率低中等高123腦?。ǚ旨?jí)無(wú)13無(wú)膽紅素白蛋白2011-5-25&5-27膽道疾2011-5-25&5-27膽道疾Heister瓣：膽囊管內(nèi)壁有螺旋狀粘膜皺襞，稱Heister瓣Calottriangle膽囊三角：是由膽囊管、肝總管和肝下緣圍成的三角區(qū)。膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、膽維圍繞，包括胰管括約肌，統(tǒng)稱為Oddi括約肌。像完整等優(yōu)點(diǎn)，可替代