一例腦外傷所致精神障礙合并多種軀體疾病患者的康復(fù)過程

一例腦外傷所致精神障礙合并多種軀體疾病患者的康復(fù)過程CONTENTS目錄一般資料1護(hù)理問題2護(hù)理目標(biāo)3護(hù)理措施4護(hù)理體會(huì)5一般資料1第一部分護(hù)理個(gè)案匯報(bào)一般資料姓名：張xx性別：男年齡：71歲入院日期：診斷：1.腦外傷所致精神障礙2.慢性支氣管炎3.肺氣腫4.高血壓1級(jí)5.冠心病6.腦萎縮7.膽囊息肉8.腔隙性腦梗死9.肺部感染

患者主因“腦外傷后出現(xiàn)胡言亂語、吹噓夸大49年余”并感染新冠病毒后伴有咳嗽、咳痰、氣短、肺部感染等軀體不適情況既往高血壓病史、冠心病、慢性支氣管炎、膽囊息肉、腦萎縮、肺氣腫病史，在部隊(duì)服役時(shí)有腦外傷史。否認(rèn)中毒、手術(shù)及骨折史；無抽搐發(fā)作史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)家族性遺傳病史。既往史目前患者在病區(qū)內(nèi)表現(xiàn)較孤僻懶散，不愿與人交流，社會(huì)功能衰退跡象明顯，患者因感染新冠病毒后致慢性支氣管炎、肺氣腫等原有呼吸系統(tǒng)疾病加重，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，氣短，活動(dòng)后喘促，甚至憋喘等癥狀，血氧飽和度低于正常范圍。先后于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及縣婦幼保健院各住院治療8天，影像學(xué)檢查示有肺部感染（具體診斷及治療不詳），患者院外對(duì)治療不配合，入病室后行走困難，需攙扶，患者面色灰暗，自述：頭暈，渾身無力，稍微活動(dòng)便氣喘、氣促?，F(xiàn)病史1月29日11：003月11日自入院以來，患者嗜睡，精神差，睡眠差，飲食一般，二便如常，體重減輕。為求進(jìn)一步診治由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我科。患者病情減輕，未再出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短等，已能行走自如，生活根本自理。一般資料T36.4℃P92次/分R20次/分Bp106/59mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)差，全身皮膚粘膜未見出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭頸部無異常，牙齒已大局部脫落。甲狀腺無腫大，氣管居中。肺部聽診聞及明顯痰鳴音各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形。查體一般資料患者意識(shí)清，接觸主動(dòng)，定向力正常。對(duì)問話答復(fù)簡單，尚切題，對(duì)治療、護(hù)理工作配合，答復(fù)以下問題時(shí)面帶笑容，訴自己頭暈、渾身無力。無明顯的感知覺障礙，思維松散。情感適切，記憶力、智能、計(jì)算力未見明顯異常。意志活動(dòng)減退，自知力局部存在。精神檢查一般資料輔助檢查患者住院期間化驗(yàn)及檢查心肌酶：CK610u/L，LDH375u/L，均高于正常值；血常規(guī)-血紅蛋白90g/L,輕度貧血；普通C-反響蛋白：43.1mg/L，超敏C反響蛋白：＞5.0mg/L，均高于正常值。心肌標(biāo)志物：BNP2438ng/L患者于30日住院期間遵囑急查血，通過化驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥處理。護(hù)理評(píng)估入院初步評(píng)估：日常生活能力評(píng)定〔ADL)：20分跌倒高危評(píng)分：60分〔高風(fēng)險(xiǎn)〕壓瘡高危評(píng)分：14分〔中風(fēng)險(xiǎn)〕VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：4分〔高風(fēng)險(xiǎn)〕一般資料護(hù)理問題2第二部分護(hù)理個(gè)案匯報(bào)護(hù)理問題營養(yǎng)攝入低于機(jī)體需要量與攝入不足、消耗過多有關(guān)生活自理能力下降與患者肢體行動(dòng)不便有關(guān)。有噎食的風(fēng)險(xiǎn)與患者牙齒脫落不能正常咀嚼有關(guān)。有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)與患者年齡、病情及肢體靈活程度等有關(guān)。睡眠障礙與軀體因素、年齡等有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與疾病所致身體虛弱有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)3第三部分護(hù)理個(gè)案匯報(bào)護(hù)理目標(biāo)使患者營養(yǎng)狀態(tài)得到改善；1使自理能力恢復(fù)2無噎食、嗆咳等意外事件發(fā)生；3活動(dòng)量增多5患者睡眠得到改善64無跌倒事件發(fā)生；4護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施4第四部分護(hù)理個(gè)案匯報(bào)護(hù)理措施營養(yǎng)攝入低于機(jī)體需要量每周測(cè)量體重一次，并記錄在體溫單上。提供含高蛋白、高熱量、高維生素易消化的軟飯。每日在三次正餐之間加餐兩次。注意飲食衛(wèi)生，盡量避免腹瀉，以免影響營養(yǎng)吸收?；颊叩呢氀玫礁纳?，血紅蛋白已達(dá)正常值。評(píng)價(jià)：生活自理能力下降鼓勵(lì)病人在能力范圍內(nèi)自我料理。定時(shí)督促或協(xié)助病人洗澡、更衣、理發(fā)、刮胡須等定時(shí)督促和訓(xùn)練排泄習(xí)慣，如定時(shí)給便盆，帶往廁所?；颊咭汛蟛糠帜茏晕伊侠恚丛枞孕鑵f(xié)助。評(píng)價(jià)：有噎食的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)食時(shí)護(hù)理人員守護(hù)在病人身旁，囑病人細(xì)嚼慢咽。將饅頭等放在菜湯里浸泡后再進(jìn)食。避免辛辣、酸咸、粗糙的食物，食物溫度勿過熱。讓病人在餐廳吃凈食物后再回病房，避免私自存飯?；颊呶窗l(fā)生噎食評(píng)價(jià)：有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)保持地面清潔干燥，提供足夠的照明設(shè)施。患者活動(dòng)時(shí)專人陪護(hù)，囑患者穿合適衣服、穿防滑鞋。加床擋，防止墜床。墻角包防撞條。將日用品放在患者易取處?；颊呶窗l(fā)生跌倒評(píng)價(jià)：護(hù)理措施活動(dòng)無耐力與病人一起制定活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)循序漸進(jìn)。保證患者充足休息，協(xié)助病人使用輔助工具?；颊呦轮×σ崖謴?fù)2.18日后每日行走1000步。評(píng)價(jià)：睡眠障礙減少日間睡眠時(shí)間，白天適當(dāng)活動(dòng)。護(hù)士夜間巡視時(shí)做到“四輕”。尿頻者睡前不宜多飲水?；颊咴缧褧r(shí)間較前有延遲，由2:00延遲到3:30分。評(píng)價(jià)：護(hù)理措施護(hù)理體會(huì)5第五部分護(hù)理個(gè)案匯報(bào)護(hù)理體會(huì)在護(hù)理此類患者時(shí)，我們應(yīng)注意以下幾點(diǎn)內(nèi)容：細(xì)心是關(guān)鍵?；颊吣挲g大且軀體疾病復(fù)雜，因此護(hù)理工作需要十分細(xì)心，我們需要做好每一項(xiàng)細(xì)節(jié)工作，并及時(shí)上報(bào)病情變化，配合醫(yī)生制定相應(yīng)的治療方案。責(zé)任心很重要。我們要認(rèn)真觀察病人的情況，保證患者各項(xiàng)指標(biāo)符合醫(yī)療要求，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，保證病人按時(shí)按量服藥及各項(xiàng)治療，確保病人健康狀況持續(xù)向好。耐心是必備的。我們要認(rèn)真傾聽病人的需求與心理情感，耐心做好各項(xiàng)護(hù)理工