2023中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐操作第二站真題答案

2023中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能操作其次站真題答案

（不包括穴位推拿局部）

綜合baidu和DXY、iiyi等論壇資料，感謝無(wú)私奉獻(xiàn)的全部考生、同學(xué)。

2023-07-0215:00

1各鼻竇區(qū)壓痛檢查法如下：

1、上頜竇：醫(yī)師雙手固定于病人的兩耳后，將拇指分別置左右顛部向后按壓，詢問(wèn)有

無(wú)壓痛，并比擬兩側(cè)壓痛有無(wú)區(qū)分。也可用右手中指指腹叩擊額部，并詢問(wèn)有否叩擊痛。

2、額竇一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓。

或以兩手固定頭部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，詢問(wèn)有無(wú)也可用另一拇

指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓。詢問(wèn)有無(wú)壓痛，兩側(cè)有無(wú)差異，也可用中指

叩擊該區(qū)，詢問(wèn)有無(wú)叩擊痛。

3、篩竇雙手固定病人兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向前方按壓，

詢問(wèn)有無(wú)壓痛。

4、蝶竇：因解剖位置較深，不能在體表進(jìn)展檢查。

1緊急手術(shù)簡(jiǎn)易洗手法僅限于來(lái)不及按常規(guī)洗手的狀況下運(yùn)用，。

（1）用肥皂水洗手并擦干后，用皮維碘（或碘伏）涂抹雙手及前臂至?xí)r上約10cm,稍

干后再用皮維碘涂抹至肘上約6cm處。

（2）皮膚稍干后，穿無(wú)菌手術(shù)衣及戴無(wú)菌手套。

（3）手術(shù)完畢后需接做另一臺(tái)手術(shù)時(shí)，假設(shè)手套未破，可不必重新刷手，只需浸泡酒

精或新潔而滅5分鐘，應(yīng)采納以下無(wú)菌更衣方法：先脫手術(shù)衣、后脫手套，留意勿使手套外

面接觸手及手臂皮膚，假設(shè)前一次為污染手術(shù)，那么應(yīng)重新洗手。

1脈診中醫(yī)選指布指方法醫(yī)生用左手（食、中、無(wú)名指）診病人右手，用右手（食、中、無(wú)名

指）診病人左手。先用中指按于病人腕后高骨（梯骨莖突）內(nèi)側(cè)為關(guān)部，關(guān)前一指為寸部，

關(guān)后一寸為尺部，依據(jù)病人身體上下適當(dāng)調(diào)整指距

2簡(jiǎn)述并演示虛里按法虛里即心尖搏動(dòng)處，位于左乳下第四、五肋間，乳頭下稍內(nèi)側(cè)，留

神臟收縮時(shí)，心尖向胸壁沖擊而引起的局部胸壁的向外搏動(dòng)，可用手指指尖觸到。虛里為諸

脈之所宗。虛里按之應(yīng)手，動(dòng)而不緊，緩而不怠，動(dòng)氣聚而不散，節(jié)律清晰一樣，一息4?

5至，是心氣充盛，宗氣積于胸中的正常征象。虛里按之其動(dòng)微弱者為不及，是宗氣內(nèi)虛之

征，或?yàn)轱嬐Ｐ陌э嫞徊珓?dòng)遲弱，或久病體虛而動(dòng)數(shù)者，多為心陽(yáng)缺乏；按之彈手，洪

大而搏，或絕而不應(yīng)者，是心肺氣絕，屬于危候

2脊柱壓痛與叩擊痛檢查過(guò)程：

囑病人取端坐位，身體稍向前傾。檢查者以右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎

旁肌肉，假設(shè)某一部位有壓痛，那么以第7頸椎棘突為骨性標(biāo)記，計(jì)數(shù)病變椎體位置。

2心肺復(fù)蘇電除顫P276

3指揉法

3液波震顫的檢查方法

腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，如用手觸擊腹部，可感到液波震顫，或稱波動(dòng)。檢查時(shí)患者平臥,

醫(yī)師以手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲；用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁(或以指端沖

擊式觸診)，如有大量液體存在，那么貼于腹壁的手常有被液體波動(dòng)沖擊的感覺(jué)，即波動(dòng)感。

為防止腹壁本身的振動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上，即可阻擋之。

此法檢查腹水，需有3000~4000ml以上液量才能查出，不如移動(dòng)性濁音敏感。

4頸椎無(wú)損傷開放氣道。壓額抬^法以左手立掌小魚際壓額，右手拇食指呈“C”形

抬起下頜(亦即"CK”手法)，開放氣道。首先使患者仰臥于鞏固的平地或平板上，使頭頸

部與軀干保持在同一軸線上。假牙松動(dòng)時(shí)要取下，用手指清理口咽部，解開患者衣扣，松開

褲帶。如無(wú)頸部創(chuàng)傷，再將手置于患者前額部，使頭后仰，另一手示、中指放在下頒骨處，

向上抬須，使下須角、耳垂與平地垂直(仰頭抬須法)。

4舌診望舌的依次是先看舌尖，再看舌中、舌邊，最終看舌根部。主要視察舌質(zhì)的顏色、

光澤、形態(tài)及動(dòng)態(tài)等；察舌苔，重點(diǎn)視察舌苔的有無(wú)、色澤、質(zhì)地及分布狀態(tài)等。

4指鼻試驗(yàn)：

囑病人將前臂外旋、伸直，以示指觸自己的鼻尖，先慢后快，先睜眼后閉眼，反復(fù)上述運(yùn)

動(dòng)，稱指鼻試驗(yàn)。

指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性：可能為脊髓楔束受損。

異樣結(jié)果：指鼻動(dòng)作笨拙、不精確、不協(xié)調(diào)、不平穩(wěn)提示小腦半球的病變以病側(cè)上肢的共濟(jì)

失調(diào)為明顯，睜眼和閉眼時(shí)改變不大，稱為小腦性共濟(jì)失調(diào)。睜眼時(shí)僅見稍微障礙，閉目時(shí)

由于失去了視覺(jué)的補(bǔ)償，與睜眼時(shí)有很大差異，甚至找不到自己的鼻尖提示是感覺(jué)性共濟(jì)失

調(diào)。

須要檢查的人群：有走路不穩(wěn)病癥的患者。

5診脈的體位診脈時(shí)病人的正確體位是正坐或仰臥，前臂自然向前平展，與心臟置于同一

水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微彎曲，在腕關(guān)節(jié)下面墊一松軟的脈枕，使寸口部

充分暴露伸展，氣血暢通，以便診察脈象。假如側(cè)臥、上臂扭轉(zhuǎn)，均可能導(dǎo)致脈管受壓,

脈氣不能暢通；手臂過(guò)高或過(guò)低，都可以影響氣血的運(yùn)行，使脈象失真.。

5淺感覺(jué)檢查

(1)觸覺(jué)：令受檢者閉目，檢查者用棉簽或軟毛筆輕觸其皮膚。動(dòng)作要輕，刺激不應(yīng)過(guò)頻。

詢問(wèn)受檢者有無(wú)輕癢的感覺(jué)。

(2)痛覺(jué)：令受檢者閉目，分別用大頭針的尖端和鈍端以同等的力氣隨機(jī)輕刺受檢者的皮

膚。要求受檢者馬上說(shuō)出詳細(xì)的感受(難受、難受減退/消逝、感覺(jué)過(guò)敏)及部位。

(3)溫度覺(jué)：用盛有熱水(40℃~45℃)及冷水(5℃~10℃)的試管，在受檢者閉目的狀

況下冷熱交替接觸其皮膚，讓受檢者答復(fù)“冷"或"熱"。選用的試管直徑要小，管底

面積與皮膚接觸面不要過(guò)大，接觸時(shí)間以2?3秒為宜。檢查時(shí)應(yīng)留意兩側(cè)對(duì)稱部位的

比擬。

5口對(duì)口人工呼吸：人工呼吸的首選方法。

方法：搶救者用保持病人頭后仰手的拇、示指捏住病人鼻孔，吸一口氣，屏氣，雙唇包住

病人口部(不留空隙)，用力吹氣，吹氣畢，松開口鼻。

有效指標(biāo)：病人胸部起伏，且呼氣時(shí)昕到或感到有氣體逸出醫(yī),

留意：首次吹氣以連吹兩口為宜；防止吹氣時(shí)氣體從口鼻逸出；頻率成人為14?16次/分;

每次吹氣量約為800ml。

6(1)位置覺(jué)(positionsense)

【刺激】令患者閉目，檢查者將其肢體移動(dòng)并停頓在某種位置上。

【反響】患者說(shuō)出肢體所處的位置，或另一側(cè)肢體仿照出一樣的位置。

(2)運(yùn)動(dòng)覺(jué)(movementsense,kinesthesia)

【刺激】檢查者輕捏患者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動(dòng)5°左右，讓病人說(shuō)出肢體被動(dòng)運(yùn)

動(dòng)的方向(向上或向下)。幅度由小到大，以了解其減退的程度。。

【反響】患者答復(fù)肢體活動(dòng)的方向(“向上”或"向下")，或用對(duì)側(cè)肢體進(jìn)展仿照。患者

在檢查者加大關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)范圍后才可區(qū)分肢體位置的改變時(shí)，提示存在本體感覺(jué)障

礙。

異樣結(jié)果：運(yùn)動(dòng)覺(jué)障礙說(shuō)明傳導(dǎo)深感覺(jué)的神經(jīng)纖維或大腦感覺(jué)中樞病損

6腰部滾法P64

6換藥步驟

⑴外層繃帶和敷料用手取下，緊貼創(chuàng)口的一層敷料用鏡子揭去，揭除敷料的方向與傷

口縱細(xì)方向平行，以削減難受。接角無(wú)菌敷料的鎰子與接角傷口的鏡子要分開。

⑵左手持另一把無(wú)菌鑲子將藥碗內(nèi)的灑精棉球傳遞給右手的一把鐐子操作，用以創(chuàng)口

四周皮膚擦洗。清潔傷口先由創(chuàng)緣向外擦洗，勿使灑精流入創(chuàng)口引起難受和損傷組織。

化膿創(chuàng)口，由外向創(chuàng)緣擦試。

⑶交換左右手鏡子，右手持的無(wú)菌鏡子，處理傷口內(nèi)。干脆用右手的無(wú)菌鎰子取藥碗

內(nèi)的鹽水棉球，輕輕清洗創(chuàng)口，禁用干棉球擦洗創(chuàng)口，以防損傷肉芽組織。

⑷去除過(guò)度生長(zhǎng)的肉芽組織、腐敗組織或異物等，視察傷口的深度及有無(wú)引流不暢等

狀況，再用灑精棉球去除沾染皮膚上的分泌物。最終用消毒敷料履蓋創(chuàng)面。

7指摩法P65

7麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛和反跳痛方法McBurney點(diǎn)，闌尾根部的體表投影，通常以臍與右側(cè)骼前上

棘連線的中、外1/3交點(diǎn)為標(biāo)記.病人平臥硬板床上,雙下肢屈曲，雙上肢平放軀體兩側(cè)，

囑病人放松腹部.先作腹部全面檢查,最終確定麥?zhǔn)宵c(diǎn)旁邊最明顯的壓痛點(diǎn)部位，并檢查

該點(diǎn)有無(wú)反跳痛.(病人病程較短,有時(shí)可能無(wú)反跳痛).再讓病人左側(cè)臥位，用上述同樣

方法檢查該部位是否同樣存在壓痛和反跳痛，如左側(cè)臥位后局部仍有固定壓痛，那么急

性闌尾炎的診斷成立.

壓痛與反跳痛

正常腹部無(wú)壓痛和反跳痛。當(dāng)腹部臟器有炎癥等病變時(shí)，可有相應(yīng)部位的壓痛。觸

診時(shí)由淺入深進(jìn)展按壓，即可發(fā)生難受，稱為壓痛。在檢查壓痛時(shí)，如突然移去手指，

病人腹痛加劇，稱為反跳痛。反跳痛的出現(xiàn)，提示炎癥已涉及到腹膜壁層，當(dāng)突然松手

時(shí)腹膜被牽拉而引起難受。腹壁驚慌，同時(shí)伴有壓痛和反跳痛，是急性腹膜炎的重要體

征，稱為腹膜刺激征。

7止血帶運(yùn)用方法和考前須知：U)、止血帶繞扎部位：扎止血帶的標(biāo)準(zhǔn)部位置在上肢

為上臂上1/3,下肢為股中、下1/3交界處。目前有人主張把止血帶扎緊靠傷口近側(cè)

的安康部位，有利于最大限度地保存肢體。上臂中、下1/3部扎止血帶簡(jiǎn)單損傷樓

神經(jīng)，應(yīng)視為禁區(qū)。(2)、上止血帶松緊要相宜：壓力是運(yùn)用止血帶的關(guān)鍵問(wèn)題之

一。止血帶的松緊，應(yīng)當(dāng)以出血停頓、遠(yuǎn)端以不能摸到脈搏為度。過(guò)松時(shí)常見壓住靜

脈，使靜脈血液回流受阻，反而加重出血。運(yùn)用充氣止血帶，成人上肢需維持在

40kpa(300mmHg),下肢以66.7kpa(500mmHg)為宜。(3)、持續(xù)時(shí)間：原那么

上應(yīng)盡量縮短上止血帶的時(shí)間，通用可允許1小時(shí)左右，最長(zhǎng)不宜超過(guò)3小時(shí)。

(4)、止血帶的解除：要在輸液、輸血和打算好有效的止血手段后，在親密視察下

放松止血帶。假設(shè)止血帶纏扎過(guò)久，組織已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，在截肢前不宜放松止血

帶。（5）、止血帶不行干脆纏在皮膚上，上止血帶的相應(yīng)部位要有襯墊，如三角巾，

毛巾，衣服均可。（6）、要求有明顯的標(biāo)記：說(shuō)明上止血帶的時(shí)間和部位。

8脊柱損傷的搬運(yùn)方法只要疑心有脊柱損傷就應(yīng)按脊柱損傷狀況處理，將脊柱不穩(wěn)定的

患者仰臥固定在?塊堅(jiān)硬長(zhǎng)背板上并將他放置在中心直線位置，叩頭部、頸部、軀干、

骨盆應(yīng)以中心直線位置逐一固定，保持脊柱伸直位，嚴(yán)禁彎屈或扭轉(zhuǎn)。AA原位固定傷

員，傷員應(yīng)被固定在硬木板擔(dān)架上搬運(yùn)，絕不行用帆布軟擔(dān)架抬運(yùn)傷員。兩人或三人用

手分別托住傷員的頭、肩、臀和下肢，動(dòng)作一樣地將傷員托起，平放在硬板或門板擔(dān)架

上。絕不行一人抱頭、一人抱腳的不一樣搬動(dòng)。對(duì)頸椎損傷的傷員，要另有一人特地托

扶頭部，并沿縱軸向上略加牽引。躺到木板上后，用砂袋或折好的衣物放在頸兩側(cè)加以

固定。脊柱骨折傷員搬運(yùn)：骨折的脊椎骨簡(jiǎn)單損傷脊髓，不能活動(dòng)和負(fù)重。病人有胸、

腰椎骨折時(shí)，應(yīng)使病人取俯臥位，胸部略微墊高。

8眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法

檢查者執(zhí)目標(biāo)物（如棉簽或筆尖或示指尖），于受檢查者眼前30?40cm,告知被檢查

者頭不要轉(zhuǎn)動(dòng)，眼球隨目標(biāo)物方向移動(dòng)，一般按被檢者左、左上、左下，右、右上、右

下6個(gè)方向的依次進(jìn)展

9聽覺(jué)語(yǔ)音的檢查方法及臨床意義

當(dāng)被檢查者按平常說(shuō)話的音調(diào)數(shù)“一、二、三"時(shí)，在胸壁上可用聽診器聽到柔軟而模糊

的聲音，即聽覺(jué)語(yǔ)音。聽覺(jué)語(yǔ)音的發(fā)朝氣制及臨床意義與觸覺(jué)語(yǔ)顫一樣，但更敏感。

聽覺(jué)語(yǔ)音減弱見于過(guò)度衰弱、支氣管堵塞、肺氣腫、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚或水腫。

聽覺(jué)語(yǔ)音增加見于肺實(shí)變、肺空洞及壓迫性肺不張。

聽覺(jué)語(yǔ)音增加、洪亮，且字音清晰，稱為支氣管語(yǔ)音，見于肺組織實(shí)變，此時(shí)常伴有觸覺(jué)語(yǔ)

顫增加、病理性支氣管呼吸音等肺實(shí)變的體征，但以支氣管語(yǔ)音出現(xiàn)最早。

14中極一指禪P64

14踝陣攣病理反射。檢查時(shí)囑病人仰臥，髏關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)稍屈，一手持病人小

腿，另手持住病人足的遠(yuǎn)端，用力使踝關(guān)節(jié)背屈，那么踝關(guān)節(jié)呈節(jié)律性伸屈運(yùn)

動(dòng)。一般見于錐體束損傷。也可見于中樞神經(jīng)系興奮性亢進(jìn)和神經(jīng)官能癥。養(yǎng)

分性巨幼細(xì)胞貧血VitB12缺乏的重癥病例中，可出現(xiàn)踝陣攣。

15房顫的心電圖表現(xiàn)包括：①P波消逝，代之以小而不規(guī)那么的基線波動(dòng)，形態(tài)

與振幅均改變不定，稱為f波；頻率約350?600次/分；

②心室率極不規(guī)那么，房顫未承受藥物治療、房室傳導(dǎo)正常者，心室率通常在

100?160次/分之間，藥物（兒茶酚胺類等）、運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)等

均可縮短房室結(jié)不應(yīng)期，使心室率加速；相反，洋地黃延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，減慢

心室率；

③QRS波群形態(tài)通常正常，留神室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬

變形。

15頸部淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)檢查”8分）

（1）頸部淋巴結(jié)檢查①告之被檢查者正確體位、姿態(tài)：告之被檢查者頭稍低,

或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。②檢查者手勢(shì)正確：醫(yī)師手指緊貼檢查

部位，由淺及深進(jìn)展滑動(dòng)觸診。③檢查依次正確：一般依次為耳前、耳后、

耳下、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。

（2）腋窩淋巴結(jié)檢查①告之被檢查者體位、姿態(tài)正確：檢查腋窩時(shí)面對(duì)被檢

查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者手腕，將其前臂稍外展。②檢查者手法正

確：以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩5組淋巴結(jié)。

按方位來(lái)說(shuō)依次是：頂?前？?jī)?nèi)？后?外按淋巴結(jié)群來(lái)說(shuō)是：腋尖淋巴結(jié)群？中心淋巴結(jié)群?

胸肌淋巴結(jié)群?肩胛下淋巴結(jié)群?外側(cè)淋巴結(jié)群

16甲狀腺檢查方法

(一)視診視察甲狀腺的大小和對(duì)稱性，正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春發(fā)育期

可略增大。檢查時(shí)叮囑被檢查者做吞咽動(dòng)作，可見甲狀腺隨吞咽動(dòng)作而向上移動(dòng)，如不易

識(shí)別時(shí)，再叮囑被檢查者兩手放于枕后，頭向后仰，再進(jìn)展視察即較明顯。

(二)觸診(1)甲狀腺峽部：甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方其次至第四氣管環(huán)前面。站

于受檢者前面用拇指或站于受檢者后面用食指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組

織，推斷有無(wú)增厚，請(qǐng)受檢者吞咽，可感到此軟組織在手指下滑動(dòng)，推斷有無(wú)長(zhǎng)大和腫塊。

(2)甲狀腺側(cè)葉：前面觸診：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手

食指、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，協(xié)

作吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。后面觸

診：類似前面觸診。一手食指、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指

在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，食、中指在其前緣觸診甲狀腺。協(xié)作吞咽動(dòng)作，

重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。

甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸

鎖乳突肌以內(nèi)者為II度；超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為HI度。

16屈肢加墊止血法

四肢膝、肘以下部位出血時(shí)，如沒(méi)有骨折和關(guān)節(jié)損傷，可掌動(dòng)脈弓壓迫部位股動(dòng)脈壓迫部

位將一個(gè)厚棉墊、泡沫塑料墊或繃帶卷塞在肘窩或肘窩部，屈曲腿和臂，再用三角巾、寬

布條、手帕或繃帶等緊緊縛住。

17氣管檢查：正常人氣管位于頸前正中部。檢查時(shí)讓病人取舒適坐位或仰臥位，使頸

部處于自然直立狀態(tài)，醫(yī)師將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管

之上，視察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙,

據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來(lái)推斷氣管有無(wú)偏移。依據(jù)氣管的偏移方向可以推斷病變的性質(zhì)。如

大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)，而肺不張、肺硬

化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。此外，主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤時(shí)，由于心臟收縮時(shí)瘤體膨大

將氣管壓向后下，因而每隨心臟搏動(dòng)可以觸到氣管的向下拽動(dòng)，稱為Oliver征。

20拿法P66

20肝臟觸診兩腿稍屈曲，使腹壁松弛，常用雙手觸診法進(jìn)展觸診。醫(yī)師位于病人右側(cè)，

用左手托住病人右后腰，大拇指固定于右肋下緣；右手掌平放于病人右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)

自然伸直，手指并攏，以食指與中指指端或食指梯側(cè)緣對(duì)著肋緣，自骸前上棘連線水平、

右腹直肌外側(cè)開場(chǎng)，自下而上，漸漸向右季肋緣移動(dòng)。讓病人作慢而深的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，

觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動(dòng)親密協(xié)作；吸氣時(shí)，右手在接著施壓中隨腹壁抬高，并向季肋緣方

向觸探，同時(shí)左手一面對(duì)前推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，一面抵住右下胸限制其擴(kuò)張，

以增加膈肌下移的幅度。如此，隨吸氣下移的肝下緣就可遇到迎觸它的右手手指。呼氣時(shí),

腹壁松弛并下降，右手剛好向深部加壓，如肝臟腫大，那么往往可觸到肝下緣自手下滑過(guò)。

腹壁軟薄或肝緣較表淺易觸時(shí)，可只用右手觸診而無(wú)需左手協(xié)作。

21膝反射：反射中樞在腰髓第2?4節(jié)。①檢查方法：被檢查者仰臥位，檢查者左手托

起雙下肢，使膝關(guān)節(jié)屈曲呈120°左右；或被檢查者坐位，一側(cè)下肢膝關(guān)節(jié)呈90°屈曲，

另一側(cè)下肢架于其上，小腿自然懸垂。檢查者用右手持叩診錘，輕叩骸骨下方的股四頭肌

腱。②正常反響為股四頭肌收縮，小腿伸展。

21中脫指揉法先按半分鐘再按揉

留意：一樣題目不再重復(fù)

24舌診

24肥皂刷手法：先用肥皂及清水將手臂按一般洗手方法清洗一遍，再用消毒過(guò)的毛刷蘸肥

皂水，依次交替刷洗雙手及手臂，范圍從手指尖至肘上10cm處，特殊留意甲緣、甲溝、

指蹊、手掌側(cè)等部位。每次洗刷3分鐘后，手指向上，肘部屈曲朝下，使清水從上而下沖

凈手臂上的肥皂水。如此反復(fù)刷洗3遍，共約10分鐘。用無(wú)菌毛巾從手向肘部依次拭干，

然后將雙手、前臂至肘上6cm處浸泡于70%酒精或0.1%新潔爾滅溶液中5分鐘，浸泡時(shí)

用泡手桶內(nèi)的小毛巾反復(fù)輕輕擦拭手及前臂，最終屈肘將手舉于胸前（以雙手勿低于肘、

勿高于肩為度），晾干。洗手消毒后，假設(shè)手臂不慎碰觸未經(jīng)消毒的物品時(shí)，應(yīng)重新洗手。

25肱二頭肌反射①檢查方法正確：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢

者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)

作。（4分）②考生說(shuō)出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為頸髓5—6節(jié)。（2分）

25肺部定界叩診：

安靜呼吸時(shí)，右肺下界在右側(cè)鎖骨中線、腋中線、肩胛線分別為第6、第8、第10肋

骨。左肺下界除在左鎖骨中線上變動(dòng)較大〔因有胃泡鼓音區(qū)）外，其余與右側(cè)大致一樣。

矮胖體型或妊娠時(shí)，肺下界可上移1肋；消瘦體型者，肺下界可下移1肋。臥位時(shí)肺下

界可比直立時(shí)上升1肋。病理狀況下，肺下界下移見于肺氣腫；肺下界上移見于肺不張、

肺萎縮、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚粘連，以及腹壓增高所致的膈肌上抬如腹水、鼓腸、

肝脾腫大、腹腔腫瘤、膈肌麻痹。

正常人，兩側(cè)肺下界移動(dòng)度為6?8cm,假設(shè)肺組織彈性減退、胸膜粘連或膈肌移動(dòng)

受限，那么肺下界移動(dòng)度減小，見于堵塞性肺氣腫、胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連、

肺炎及各種緣由所致的腹壓增高。

25浮骸試驗(yàn)患腿膝關(guān)節(jié)伸直，放松股四頭肌，檢查者一手?jǐn)D壓能上囊，使關(guān)節(jié)液積聚

于版骨前方，另一手食指輕壓骸骨，如有浮動(dòng)感覺(jué)，即能感到骸骨碰撞股骨霞的碰擊聲；

松壓那么骸骨又浮起，那么為陽(yáng)性。浮鶻試驗(yàn)確定膝關(guān)節(jié)損傷時(shí)是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。正常

膝內(nèi)有液體約5ml,當(dāng)關(guān)節(jié)積液到達(dá)或超過(guò)50ml時(shí)，浮版試驗(yàn)為陽(yáng)性，提示關(guān)節(jié)內(nèi)有中

等量積液。假如積液量太大，會(huì)出現(xiàn)骸骨下沉，浮骸試驗(yàn)也是陽(yáng)性。

027毫針進(jìn)針角度：直刺（90°）、平刺（15°）、斜刺（45°）

27心、臟叩診（1）叩診手法、姿態(tài)正確（2分）；以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位。

或被檢查者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直（消瘦者例外），當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行。

（2）心臟叩診依次正確（4分）；①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2?3cm處

開場(chǎng)叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。（2分）②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向

內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（2分）

（3）叩出實(shí)際心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（10分）。

叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動(dòng)外2-3cm處開場(chǎng)叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸

骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至其次肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界

標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。正常人心相對(duì)濁音界：

右界（cm）肋間左界（cm）

2-3II2-3

2-3III

3-4W5-6

V7-9

（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）評(píng)分方法：①方法和結(jié)果正確正確（10分）。②方法和結(jié)果根本正確

（6分）。③方法和結(jié)果錯(cuò)誤（0分）。

（4）心臟叩診問(wèn)題（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①心臟叩診的正確依次是什么？（1分）

先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2?3cm處開場(chǎng)叩診，逐個(gè)肋間向上，直至

第2肋間。

右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。

②什么叫梨形心？提示什么病變？（1分）

二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄

③什么叫靴形心？提示什么病變？（1分）

主動(dòng)脈型心，提示主動(dòng)脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病

029肝臟濁音區(qū)叩診：叩診確定肝上界時(shí)，一般都是沿有鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)

向下叩診腹部，清音轉(zhuǎn)為濁音即為肝上界，又稱肝相對(duì)濁音界。再向下叩診1-2肋間，那么濁音變?yōu)閷?shí)音,

此處的肝臟不再被肺遮蓋而干脆貼近胸壁，稱肝肯定濁音界，亦為肺下界。

30脾臟腫大的測(cè)量與記錄法

第I線（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離，以厘米表示（下同）。脾臟輕中度腫

大時(shí)只作第1線測(cè)量。

第n線（又稱甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離，-一般應(yīng)大于第I線。

第山線（又稱丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離。超過(guò)正中線，那么測(cè)量脾石緣至正中線的最大距

離以“十”表示；未超過(guò)正中線那么測(cè)量脾右緣與正中線的最短距離以“一”表示。

脾腫大分為輕、中、高三度。脾緣不超過(guò)肋下2cm為輕度腫大：超過(guò)2cm,在臍水平線以上,為中度

腫大；超過(guò)臍水平線或前正中線那么為高度腫大，即巨脾。此時(shí)應(yīng)加測(cè)第n線和第ni線。

圖3613弊混腫大測(cè)量法

30手術(shù)區(qū)域消毒（1）檢查消毒區(qū)皮膚清潔狀況。

（2）手臂消毒后（不戴手套），用無(wú)菌海綿鉗夾持紗球。（1個(gè)紗球蘸3%碘酊，兩個(gè)

紗球蘸70%酒精）。

（3）先用跳碘酊紗球涂擦手術(shù)區(qū)皮膚醫(yī)學(xué)|教化網(wǎng)搜集整理，待干后，再用70%酒精

紗球涂擦兩遍，脫凈碘酊。每遍范圍漸漸縮小，最終用酒精紗球?qū)⑦吘壍怍羶簟?/p>

因碘酊的殺菌作用是由碘升華過(guò)程的游離碘對(duì)細(xì)菌起殺滅作用，其對(duì)皮膚的刺激性也

很大，所以待碘酊枯燥對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生殺滅實(shí)力后，應(yīng)再用70%酒精紗布以同樣方式涂擦兩次將

碘酊脫除。這樣不僅發(fā)揮了碘酊產(chǎn)生游離碘的強(qiáng)大殺菌力，而且又能克制碘酊對(duì)皮膚的損害。

操作的關(guān)鍵是涂擦勻稱，嚴(yán)密無(wú)漏，待碘酊枯燥后再脫碘。

歐美和日本國(guó)手術(shù)區(qū)皮膚消毒，已經(jīng)很少采納碘酊酒精消毒法。普遍用0.5%PVP—碘進(jìn)

展手術(shù)區(qū)皮膚消毒。因?yàn)樵撓緞┯械怍粯拥臍⒕鷮?shí)力，又無(wú)碘酊對(duì)皮膚的刺激性。用此

劑消毒時(shí)只按上法涂擦兩次，不用脫碘即可。

31脾臟角蟲診：1）脾臟觸診（10分）；①平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者

的右側(cè)，左手繞過(guò)腹前方，手掌置于左腰部第7?10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹

部，與肋弓大致成垂直方向，協(xié)作呼吸，以手指彎曲的力氣下壓腹壁，直至觸及脾緣（5分）。如脾臟中度

以上腫大時(shí)，亦可以右手單手觸診。②側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)臥位，

右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法（5分）。

32踝反射：P263

33糖尿病酮癥酸中毒診斷：1.尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性，可同時(shí)有蛋白尿、管型尿。有

嚴(yán)峻腎損害者尿糖、尿酮體可為弱陽(yáng)性，甚至因腎糖閾提高而為陰性。

2.血糖明顯上升，＞16.7mmol/L,一般為16.7?27.5mmol/L,重癥＞27.5mmol/L

時(shí)可伴高滲性昏迷。

3.血酮體上升，一般＞5mmol/L。血酮體顯著增高＞8.6mmol/L有確診價(jià)值，而血酮

體正常范圍在0.86mmol/L以下。

4.血酸度：酸中毒代償期pH在正常范圍內(nèi)：失代償期常低于7.35。血C02CP低于正

常值，但＞15.72mmol/L者為輕度酸中毒，在8.98mmol/L以下者為重度，介于兩者之間

為中度。

33眼對(duì)光反射：P237

34觸覺(jué)語(yǔ)顫：P243,書上沒(méi)有操作，看視頻吧

35腹壁靜脈曲張血流方向：P255

36墨菲氏征Murphy氏征

［別名］①膽囊觸痛征；②膽囊點(diǎn)。

［簡(jiǎn)釋］檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部，將拇指放在腹直肌外緣與肋弓交

界處（膽囊點(diǎn)）。首先以拇指用中度壓力壓迫腹壁，然后囑患者行深呼吸.深吸

氣時(shí)，發(fā)炎的膽囊觸及正在加壓的大拇指，引起難受，患者因難受而突然屏氣,

這就是膽囊觸痛征，又稱Murphy氏征陽(yáng)性，見于急性膽囊炎。

37移動(dòng)性濁音（shiftingdullness）為確診腹腔有無(wú)積液的重要檢查方法。叩

診機(jī)制為當(dāng)腹腔積液病人取仰臥位時(shí)，液體因重力作用積聚于腹腔低處，含氣的

腸管漂移其上，故叩診腹中部呈鼓音，腹部?jī)蓚?cè)呈濁音。病人取側(cè)臥位時(shí)，液體

積聚于下部，腸管上浮，下側(cè)腹部轉(zhuǎn)為濁音。

由臍部開場(chǎng)向左叩診直到出現(xiàn)濁音，叩診板指不動(dòng)叮囑被檢查者右側(cè)臥位，向右

叩診直至再次出現(xiàn)濁音，然后囑患者左側(cè)臥位，叩診板指不動(dòng)，再向左叩診，（腹

腔游離液體大于1000ml有意義）

39振水音:P259

42肱三頭肌反射上肢深反射的一種，系肱三頭肌受到突然牽引所發(fā)生的急速收

縮反響。其反射弧的反射中心在頸6?7節(jié)，由稅神經(jīng)傳導(dǎo)。檢查分法為：患者

外展前臂，肘部半屈，檢查者托住其前臂，用叩診錘叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱,

反響為肱三頭肌收縮，肘關(guān)節(jié)伸直。

42穿脫隔離衣的操作流程：P268

1、穿隔離衣法：

(1)先戴好口罩，取下手表，卷袖過(guò)肘(冬季卷過(guò)前臂中部即可)。

(2)手持衣領(lǐng)從衣鉤上取下隔離衣，清潔面對(duì)自己，將衣領(lǐng)的兩端向外，

向領(lǐng)中心折齊，右手食、中和無(wú)名指分別插入領(lǐng)的各折疊處，拇、小指在外持住

衣領(lǐng)對(duì)齊戶縫，露出袖籠。

(3)左手伸入袖內(nèi)，右手持衣領(lǐng)向上拉，使左手露出來(lái)。

14)換左手持衣領(lǐng)，右手伸入袖內(nèi)，舉手將袖抖上。留意勿觸及面部。

(5)兩手持衣領(lǐng)，由領(lǐng)子中心順著邊緣向后將領(lǐng)扣扣好；再扣好袖扣(此

時(shí)手已被污染)。

(6)將隔離衣一邊(約在腰下5厘米處)腋中線拉住，然后漸向前拉，直

到看到邊緣，同法捏住另一側(cè)邊緣(留意手勿觸及衣的內(nèi)面)，雙手在后面將邊

緣對(duì)齊，向一側(cè)折疊，以一手按住，另一手將腰帶拉至背后壓住折疊處，將腰帶

地背后穿插，回到前面打一活結(jié)，留意勿使折處松散。

(7)如隔離衣衣袖過(guò)長(zhǎng)，可將肩部紐扣扣上，穿好隔離衣，即可進(jìn)展工作。

2、脫隔離衣法：

(1)解開腰帶，在前面打一活結(jié)。

(2)解開兩袖口及肩扣子，在肘部將局部袖子塞入工作服下，使兩手露出

來(lái)，便于刷洗消毒。

13)刷手：按前臂、腕部、手掌、手背、指甲、指縫等依次蘸肥皂水或消

毒液刷洗，每只手刷半分鐘后用流水沖凈，再重復(fù)刷洗一次〔共2分鐘)。假設(shè)

為消毒液那么每手各刷一分鐘后清水沖凈，擦干。

14)解開領(lǐng)扣，右手伸入左側(cè)衣袖里拉下衣袖過(guò)手，用遮蓋的左手握住右

手隔離衣袖外面將袖拉下，兩手在袖內(nèi)解開腰帶，比手輪換握住袖子，慢慢自袖

管中退出，再用右手撐住工作衣肩縫撤出左手，隨即用左手握住領(lǐng)子的外面再脫

出右手。

(5)兩手握住領(lǐng)子，將隔離衣兩邊對(duì)齊(如掛在半污染區(qū)的隔離衣，清潔

面對(duì)外，掛在污染區(qū)的隔離衣，污染面在外)，掛在衣鉤上。

脫不再穿的隔離衣方法同前，脫下后將隔離衣的清潔面對(duì)外翻，卷好投入污

衣袋中。

44觸診肺呼吸運(yùn)動(dòng)觸診檢查呼吸動(dòng)度，以證明視診所見。檢查時(shí)將兩手掌平放于病人

胸部的對(duì)稱部位。兩手拇指在前正中線相遇，當(dāng)病人深吸氣胸廓擴(kuò)張時(shí)，兩手即隨胸廓擴(kuò)張

而外展，視察拇指與前正中線間隔距離，可推斷胸廓兩側(cè)呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱。正常時(shí)兩側(cè)動(dòng)

度對(duì)稱，假設(shè)一側(cè)病變時(shí)，該側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，健側(cè)呼吸動(dòng)度正?；蛴捎诖鷥斪饔枚黾印?/p>

如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張、大葉肺炎等疾病時(shí)均可引起患側(cè)呼吸動(dòng)度減弱。雙

側(cè)動(dòng)度減弱可見于肺氣腫、雙側(cè)的胸膜炎、胸膜增厚等疾病。

44⑴按壓部位：胸骨中下1/3交界處的正中線上或劍突上2.5?5cm處。

⑵按壓方法：①搶救者一手掌根部緊貼于胸部按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行

重疊且手指穿插互握稍抬起，使手指脫離胸壁。②搶救者雙臂應(yīng)繃直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓

部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力氣垂直向下按壓。③按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)展，

不能連續(xù)，下壓與向上放松時(shí)間相等；按壓至最低點(diǎn)處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式的

猛壓或跳動(dòng)式按壓；放松時(shí)定位的手掌根部不要離開胸部按壓部位，但應(yīng)盡量放松，使胸骨

不受任何壓力。④按壓為頻率至少100次/分，按壓與放松時(shí)間比例以1：1為恰當(dāng)。與呼吸

的比例同上述。⑤按壓深度成人至少5cm,5?13歲者3cm,嬰、幼兒2cm。

⑶按壓有效的主要指標(biāo)：①按壓時(shí)能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)；收縮壓＞8.0kPa；②患者面色、口唇、

指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；③擴(kuò)大的瞳孔再度縮?。虎艹霈F(xiàn)自主呼吸；⑤神志漸漸復(fù)原，

可有眼球活動(dòng)，睫毛反射與對(duì)光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動(dòng)，肌張力增加。

⑷在胸外按壓的同時(shí)要進(jìn)展人工呼吸，更不要為了視察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復(fù)蘇，按

壓停留時(shí)間一般不要超過(guò)10秒，以免干擾復(fù)蘇勝利。按壓與人工呼吸的比例依據(jù)單人復(fù)蘇

方式應(yīng)為30:2。

46心臟觸診內(nèi)容有心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)、震顫和心包摩擦感。檢查者用右手全手掌置

于心前區(qū)，留意心尖搏動(dòng)的位置和有無(wú)震顫。示指和中指并攏，用指腹確定心尖搏動(dòng)的精確

位置、范圍，是否彌散，有無(wú)抬舉性搏動(dòng)。用手掌在心底部和胸骨左緣第三、四肋間觸診，

留意有無(wú)震顫及心包摩擦感。必要時(shí)用手掌尺側(cè)（小魚際）確定震顫的詳細(xì)位置，判定收縮

期還是舒張期。觸診心包摩擦感時(shí)，在患者取坐位前傾呼氣末時(shí)較明顯。留意觸診時(shí)按壓在

胸壁上的力氣不宜過(guò)大，因用力按壓可降低手掌觸覺(jué)感受器的敏感度，以致觸不到震顫或心

包摩擦感。應(yīng)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整按壓的力氣，以求得到最正確的效果。

47肺部聽診P243

47聽診心臟

1.二尖瓣聽診區(qū)正常狀況下位于心尖部，左鎖骨中線第五肋間處，心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為二尖瓣聽診區(qū)

2.主動(dòng)脈瓣區(qū)：兩個(gè)

胸骨右緣其次肋間為第一聽診區(qū)一一主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)；

胸骨左緣第三、四肋間為主動(dòng)脈瓣其次聽診區(qū)（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）

3.肺動(dòng)脈瓣區(qū)

胸骨左緣其次肋間處

4.三尖瓣區(qū)

在胸骨體下端近劍突稍偏右或偏左處

二尖瓣區(qū)開場(chǎng)——肺動(dòng)脈瓣區(qū)——主動(dòng)脈瓣區(qū)——主動(dòng)脈瓣其次聽診區(qū)——三尖瓣區(qū)

47戴無(wú)菌手套法

洗凈擦干雙手一一核對(duì)手套袋（包）外注明的手套號(hào)碼和滅菌日期一一翻開手套袋一

擦滑石粉-----手掀起手套袋外層，另一手捏住手套翻折部（手套內(nèi)面）一一取出手套，對(duì)

準(zhǔn)五指戴上一一同法掀起另一袋口，已袋無(wú)菌手套的手指插入另一手套的翻邊內(nèi)（手套外面）

——取出手套戴上一一雙手調(diào)整手套的位置一一將手套翻轉(zhuǎn)處套在工作服衣袖外

脫手套法

用戴手套的手捏住另一手套腕部外面翻轉(zhuǎn)脫下一一已脫手套的手指插入另一手套內(nèi)將

其翻轉(zhuǎn)脫下一一浸泡手套一一洗手

2、考前須知

嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌面和非無(wú)菌面，未戴手套的手不行觸及手套外面，已戴手套的手不行觸及

手套內(nèi)面或未戴手套的手發(fā)覺(jué)手套裂開應(yīng)馬上更換脫手套時(shí)不行用力強(qiáng)拉手套邊

緣或手指局部

48壓痛及反跳痛（6分）檢查者用手觸診腹部各處，特殊是與各臟器有關(guān)的部

位（如上腹部、臍部、右肋下、左腹下、麥?zhǔn)宵c(diǎn)等），視察壓痛。（3分）檢查者

用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺(jué)趨于穩(wěn)

定，然后快速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺(jué)腹痛隧然加重，稱為反跳痛。

50腹壁反射腹壁反射的檢查方法：

被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用棉簽快速由外向內(nèi)輕劃上腹部（左

右肋緣下），中腹部｛左右臍水平），下腹部（左右腹股溝上方）的皮膚.正常

反響是受刺激部位的腹壁肌收縮。

腹壁反射的臨床意義：

上部反射消逝見于胸椎7—8節(jié)受損，中部反射消逝見于胸椎9一10節(jié)病損，下

部反射消逝見于胸椎11―12節(jié)病損，單側(cè)反射消逝見于單側(cè)錐體束病損，雙側(cè)

反射消逝見于昏迷，急性腹膜炎或腹壁過(guò)于松弛者。

53瘢痕灸