急性腎衰竭課件

急性腎衰竭急性腎衰竭【思考題】急性腎衰根據(jù)病因分哪幾類？急性腎衰少尿期的臨床表現(xiàn)有哪些？急性腎衰的診斷標準？急性腎性腎衰與腎前性腎衰的鑒別點？透析治療的傳統(tǒng)指征是什么？急性腎衰竭概述

急性腎衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指由于腎臟自身和(或)腎外各種原因引起的腎功能在短期內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天)急劇下降，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，臨床出現(xiàn)以少尿或無尿、顯著氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。急性腎衰竭ARF是兒科常見急重癥之一，死亡率較高。小兒ARF的病因因年齡不同而有明顯差異（1）新生兒期：以圍產(chǎn)期缺氧、敗血癥，嚴重溶血或出血較常見；（2）嬰兒期：以嚴重腹瀉脫水，重癥感染及先天畸形引起為多見；（3）年長兒：則常因各型腎炎、各型休克引起。急性腎衰竭【分類】腎前性腎性腎后性病因急性腎衰竭（一）腎前性腎衰1、系指任何原因引起有效血循環(huán)量急劇降低，致使腎血流量不足、腎小球濾過率(GFR)顯著降低所導致的ARF。2、常見原因：（1）急性血容量不足：如嘔吐、腹瀉，大出血，大量出汗；（2）心排量減少：如心率衰竭、心包填塞等；（3）周圍血管擴張：如感染性休克、過敏性休克；急性腎衰竭3、腎前性腎衰是腎臟對低灌注的生理性反應(yīng)，患者腎組織結(jié)構(gòu)尚正常，恢復腎臟血流灌注和腎小球超濾壓后，腎小球率過濾也很快恢復。4、臨床上對每一例ARF患者都要判斷其有無腎前性因素，因為腎前性因素可發(fā)展為缺血性急性腎小管壞死形成實質(zhì)性ARF。急性腎衰竭（二）腎后性腎衰1、系指各種原因尿路梗阻引起的急性梗阻性腎病而導致的ARF。2、小兒最常見病因有結(jié)石、血塊、壞死腎組織和腫瘤，以及先天性尿路畸形。3、雙腎功能原先基本正常者，除非發(fā)生尿道、膀胱頸或雙側(cè)輸尿管梗阻，一般不會發(fā)生ARF。4、孤立腎或原有慢性腎衰竭者，若發(fā)生單側(cè)輸尿管梗阻，即可引起ARF。急性腎衰竭由于腎后性梗阻的病因多可手術(shù)糾治，因此在診斷ARF時，必須先做腎超聲波檢查以排除身后性因素。注意，在小兒時期任何腎衰原因分析中不要忘記先天發(fā)育異常，如先天性腎不發(fā)育或發(fā)育不全、多囊腎、尿路結(jié)構(gòu)異常。急性腎衰竭（三）腎（實質(zhì)）性1、系指各種腎實質(zhì)病變所導致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未能及時去除病因、病情進一步發(fā)展所致。2、按腎實質(zhì)受累的主要解剖部位，又可進一步分為急性腎小管壞死（ATN）、急性腎小球和（或）腎小血管病變、急性間質(zhì)性腎炎以及急性腎血管病變四類。急性腎衰竭急性腎實質(zhì)性腎衰竭的常見病因急性腎衰竭廣義的急性腎衰包括腎前性、腎性、腎后性三大類。狹義的急性腎衰指急性腎小管壞死（ATN），約占急性腎衰總數(shù)的75%。急性腎衰竭急性腎小管壞死急性腎衰竭【病因】（一）急性腎缺血（二）急性腎毒性損害藥物腎損害：如氨基糖甙類抗生素、第一代頭孢菌素、磺胺類藥物；毒物腎損害：重金屬、消毒劑、殺蟲劑生物毒素：如青魚膽、毒蛇、蜂毒造影劑：（三）感染性疾病如腎出血熱綜合征和鉤端螺旋體?。ㄋ模┭t蛋白或肌紅蛋白尿如溶血、創(chuàng)傷等橫紋肌受損。急性腎衰竭發(fā)病機制1、腎小管損傷腎缺血或腎中毒腎小管急性嚴重的損傷上皮細胞變性、壞死基膜斷裂腎小管堵塞（阻塞學說）腎小管液回漏（返流學說）GFR降低、少尿管內(nèi)壓升高腎間質(zhì)水腫、壓迫腎小管急性腎衰竭2、腎血流動力學改變腎缺血和腎毒素腎素-血管緊張素、兒茶酚胺、前列腺素以及內(nèi)皮素↑腎血管持續(xù)收縮腎小球入球動脈痙攣腎缺血缺氧腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹毛細血管腔變窄，腎血流量減少GFR降低急性腎衰竭3、缺血-再灌注腎損傷鈣離子細胞內(nèi)流，細胞內(nèi)鈣超負荷；氧自由基損害；急性腎衰竭病理1、肉眼檢查：腎臟體積增大、蒼白色；剖面皮質(zhì)腫脹，髓質(zhì)呈暗紅色。2、光鏡檢查：病變主要分布在近曲小管；腎小管上皮細胞變性、脫落和壞死；腎小管內(nèi)充滿脫落的小管上皮細胞、管型和滲出物。急性腎衰竭【臨床表現(xiàn)】根據(jù)尿量減少與否，急性腎衰竭可分為少尿型和非少尿型。少尿型急性腎衰竭臨床更常見，典型臨床過程分為三期：少尿期、多尿期、恢復期。急性腎衰竭(一)少尿期1、少尿（1）標準：尿量＜250ml/(m2·24h)；嬰兒＜200ml/24h，學齡前兒＜300ml/24h，學齡兒＜400ml/24h。無尿：尿量＜30～50ml/d。（2）少尿期一般持續(xù)1～2周，長者可達4～6周，持續(xù)時間越長，腎損害越重。持續(xù)少尿大于15天，或無尿大于10天者，預(yù)后不良。急性腎衰竭（3）一般認為藥物毒性者持續(xù)時間短，而缺血性者持續(xù)時間較長。（4）若少尿持續(xù)12周以上者應(yīng)重新考慮ATN的診斷，可能存在腎皮質(zhì)壞死。急性腎衰竭2、水鈉潴留

可表現(xiàn)為全身水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫和心力衰竭。急性腎衰竭3、電解質(zhì)紊亂

“三高三低”，即高鉀、高鎂、高磷和低鈉、低鈣、低氯血癥。（1）高鉀血癥：是此期首要死因，表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡，麻木、無力、心律不齊等，心電圖高尖T波。（2）低鈉血癥：稀釋性低鈉；缺鈉性低鈉；（3）高磷血癥和低鈣血癥（4）高鎂血癥：與高鉀血癥相似，肌無力、減反射消失、心傳導阻滯；急性腎衰竭4、代謝性酸中毒

表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、深大呼吸、面色蒼灰、口唇櫻桃紅，甚至昏迷，血pH值降低。急性腎衰竭5、尿毒癥癥狀（1）消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐和腹瀉等，嚴重者出現(xiàn)消化道出血或黃疸。（2）心血管系統(tǒng)：心律失常、心包炎等。（3）神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、神志混亂、煩躁、抽搐、昏迷；自主神經(jīng)功能紊亂；精神行為異常。（4）血液系統(tǒng)：正細胞正色素性貧血、血小板減少、出血傾向。急性腎衰竭7、感染是最為常見的并發(fā)癥及主要死因之一；以呼吸道和尿路感染多見，致病菌以金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌最多見。急性腎衰竭(二)多尿期當ARF患兒尿量逐漸增多，24小時尿量達250mL/m2以上時，即標志進入多尿期。一般持續(xù)1～2周(長者可達1個月)，此期由于大量排尿，可出現(xiàn)脫水、低鈉和低鉀血癥。早期氮質(zhì)血癥持續(xù)甚至加重，后期腎功能逐漸恢復。急性腎衰竭(三)恢復期多尿期后，腎功能改善，尿量恢復正常，血尿素氮和肌酐逐漸恢復正常。腎濃縮功能需要數(shù)月才能恢復正常，少數(shù)病人遺留不可逆性的腎功能損害。此期患兒可表現(xiàn)為虛弱無力、消瘦、營養(yǎng)不良、貧血和免疫功能低下。急性腎衰竭非少尿型急性腎衰竭非少尿型急性腎衰竭系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率迅速降低，而不伴有少尿表現(xiàn)。多由藥物毒性所致，臨床表現(xiàn)較少尿型急性腎衰癥狀輕、并發(fā)癥少、病死率低。急性腎衰竭【實驗室檢查】1、血象檢查

了解有無貧血及其程度；觀察紅細胞形態(tài)有無變性，排除溶血所致腎衰。急性腎衰竭2、尿液檢查（1）尿量：少尿或無尿；（2）尿常規(guī)：外觀多混濁，尿色深，有時呈醬油色；尿蛋白多+～++；可有不同程度的血尿，鏡下血尿多見；尿沉渣可見細胞管型、白細胞。尿比重低且較固定，多在1.015以下，尿滲透壓低于350mOsm/kg；急性腎衰竭（3）尿鈉排出增多：腎前性常小于20mmol/L，腎性常大于40mmol/L（4）尿BUN/血BUN降低：常低于10；（5）尿Cr/血Cr降低：常低于10；（6）腎衰指數(shù)=尿鈉×（血肌酐/尿肌酐）：腎前性＜1，腎性常＞1，可達4～10。急性腎衰竭（7）濾過鈉排泄分數(shù)(Fena)=尿鈉/血鈉×血肌酐/尿肌酐×100%：代表腎臟清除鈉的能力；最敏感，陽性率高達98%；腎前性腎衰時常小于1%，腎性腎衰時常大于2～3%。急性腎衰竭3、腎小球濾過功能檢查

Cr與BUN濃度及其每日上升幅度，可反映腎功能損害程度以及有無高分解代謝存在。4、血氣分析

主要了解有無代謝性酸中毒及其程度和性質(zhì)，有無缺氧及肺部病變。5、血電解質(zhì)檢查特別需要監(jiān)測血鉀6、肝功能檢查了解肝功能7、出血傾向檢查血小板計數(shù)、血小板功能、凝血酶原時間、血纖維蛋白原和纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FDP）急性腎衰竭8、腎及尿路影像學檢查：多采用腹平片、超聲波、CT、磁共振等檢查；B超首選。有助于了解腎臟的大小、形態(tài)，血管及輸尿管、膀胱有無梗阻，也可了解腎血流量、腎小球和腎小管的功能；注意！使用造影劑可能加重腎損害，須慎用。急性腎衰竭9、腎活檢對原因不明的ARF，腎活檢是可靠的診斷手段，可幫助診斷和評估預(yù)后。但需要注意ARF者即使無全身出血傾向，腎穿刺出血及動靜脈瘺等并發(fā)癥也較高。急性腎衰竭【診斷】診斷標準①尿量顯著減少：少尿或無尿（少尿：尿量＜250ml/(m2·24h)；嬰兒＜200ml/24h，學齡前兒＜300ml/24h，學齡兒＜400ml/24h。無尿：尿量＜30～50ml/d）；②氮質(zhì)血癥：血尿素氮≥15mmol/L，血清肌酐≥176μmol/L，或每日血肌酐增加≥44μmol/L，或血尿素氮增加≥3.57mmol/L。具備①、②為ARF；僅有②并伴有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等為非少尿型ARF。急性腎衰竭【鑒別診斷】ARF診斷一旦確定，須進一步鑒別是腎前性、腎性還是腎后性ARF。急性腎衰竭與腎前性少尿鑒別急性腎衰竭2、補液試驗當可能有脫水、血容量不足時給予2:1等滲液，15～20ml/kg快速輸注（半小時內(nèi)），補液后給予速尿1-2mg/kg靜脈注射；如尿量明顯增加為腎前性少尿，如尿量無明顯變化，可能為腎實質(zhì)性腎衰。急性腎衰竭與腎后性ARF鑒別泌尿系B超和尿路X線檢查急性腎衰竭與急性腎炎或急進性球腎炎鑒別蛋白尿多較嚴重，可見較多紅細胞和紅細胞管型；少尿更突出，早期常伴有明顯高血壓和水腫；對診斷有困難者，擬使用免疫抑制劑治療時可慮先做腎組織活檢明確診斷。急性腎衰竭急性腎衰竭【治療】急性腎衰竭(一)少尿期的治療1、去除病因和治療原發(fā)病腎前性ARF應(yīng)注意補液，糾正休克，迅速恢復有效循環(huán)血量。腎后性腎衰：盡快解除梗阻。減輕腎臟負擔，避免接觸腎毒性物質(zhì)，嚴格掌握腎毒性抗生素的用藥指征，并根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用藥劑量，密切監(jiān)測尿量和腎功能變化。急性腎衰竭2、飲食和營養(yǎng)應(yīng)選擇高糖、低蛋白、低鉀、低磷和富含維生素的食物；供給熱量30～50kCal/(kg·d)；蛋白質(zhì)0.5g/(kg·d)，應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)動物蛋白；脂肪占總熱量30%~40％。3、積極抗感染：選用合適的藥物和劑量，避免加重腎損傷。急性腎衰竭4、控制水和鈉攝入

堅持“量出為入，寧少勿多”的原則，嚴格限制水、鈉攝入，有透析支持則可適當放寬液體人量。每日液體量=尿量+顯性失水(嘔吐、大便、引流量)+不顯性失水－內(nèi)生水。不顯性失水按400ml/m2·d，體溫每升高1℃，不顯性失水增加75ml/m2；內(nèi)生水約為100ml/m2·d。急性腎衰竭所用液體一般以10%～20%葡萄糖液補充。除非有明顯的鈉丟失或不足，一般不補充鈉。顯性失水用1/4～1/2張液體補充。若每日體重下降0.5%～1%，血鈉不低于130mmol/L，血壓正常，可視為補液量控制得當。急性腎衰竭5、應(yīng)用利尿藥和血管擴張劑：少尿型ARF可短期內(nèi)使用用多巴胺及酚妥拉明及速尿。急性腎衰竭6、糾正電解質(zhì)紊亂包括高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥的處理。急性腎衰竭（1）高鉀血癥的治療：血鉀＞6.5mmol/L為危險界限，應(yīng)及時處理。①避免攝入含鉀高的飲食或藥物，不輸庫血；②碳酸氫鈉：使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；5%碳酸氫鈉2ml/kg·次，5分鐘起效，僅維持30～90分鐘；③10%葡萄糖酸鈣：拮抗鉀對心肌的毒性；10%葡萄糖酸鈣0.5～1ml/kg·次，5分鐘起效，持續(xù)1～2小時；急性腎衰竭④高滲葡萄糖及胰島素：使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；1.5g/kg·次，每3～5g葡萄糖配1U胰島素，15分鐘起效，可持續(xù)12小時；⑤陽離子交換樹脂：0.3～1g/(kg·次)，口服或灌腸⑥透析治療：血液透析、腹膜透析急性腎衰竭（2）低鈉血癥：當血鈉＜120mmol/L時，用3%氯化鈉12ml/kg可提高10mmol/L，先給半量觀察，酌情再用。（3）低鈣血癥：10%葡萄糖酸鈣10～20ml/次，稀釋后緩慢靜注。（4）高磷血癥：補充鈣劑，限制含磷食物或藥物的攝入，必要時口服氫氧化鋁凝膠。急性腎衰竭7、糾正代謝性酸中毒輕、中度代謝性酸中毒一般無須處理。當血漿HC03－<12mmol/L或動脈血pH<7.2，可補充5％碳酸氫鈉5ml/kg，提高C02CP5mmol/L。糾酸時宜注意防治低鈣性抽搐。急性腎衰竭8、高血壓的治療：限水、限鹽；速尿2～3mg/kg·次；卡托普利0.5～6mg/kg·d，分3～4次服；硝普鈉1～8μg/kg·次靜滴。9、心力衰竭的治療：以利尿、限水鹽及擴張血管為主。慎用洋地黃制劑，如需使用一般選用快速洋地黃制劑，較正常減少1/3～1/4量。急性腎衰竭10、氮質(zhì)血癥的治療：（1）中藥點滴灌腸：實證方：大黃15～30g，黃柏30g，白頭翁30g，槐花15g，細辛3～4.5g。虛證方：大黃9～15g，附子6～9g，細辛3～4.5g。（2）透析治療：急性腎衰竭透析治療傳統(tǒng)不主張早期透析，認為透析膜的生物不相容性可導致腎功能的進一步損害，延緩腎功能的恢復；傳統(tǒng)透析的指征：①嚴重水潴留，出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫、腦水腫、低鈉血癥；②嚴重氮質(zhì)血癥，BUN>28.6mmol/L，Cr>530.4μmol/L；③嚴重酸中毒，血漿HCO3－<12mmol/L或pH<7.2；④血鉀≥6.5mmol/L；⑤藥物或毒物中毒，該物質(zhì)又能被透析去除。急性腎衰竭目前，透析療法的指征傾向于寬松和提前預(yù)防，一旦急性腎衰竭的診斷成立，尿量在短期內(nèi)不能迅速增多，又無禁忌證時即應(yīng)開