顱腦損傷課件

顱腦損傷CraniocerebralInjury顱腦損傷顱腦損傷

對預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果顱腦損傷頭皮損傷

Scalpinjury顱腦損傷顱腦損傷頭皮損傷一、頭皮血腫Scalphematoma二、頭皮裂傷Scalplaceration三、頭皮撕脫傷Scalpavulsion顱腦損傷

頭皮血腫

Scalplaceration

●皮下血腫(Subcutaneushematoma)：體積小，有時血腫周圍組織腫脹隆起，中央反而凹陷，易誤認(rèn)為凹陷性骨折

●帽狀腱膜下血腫(Subgalealhematoma)：可蔓延至全頭部，可能導(dǎo)致休克或貧血

●骨膜下血腫(Subperiostealhematoma)

局限于某一顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界顱腦損傷血腫類型血腫位置血腫硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織較硬無波動局限帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜與骨膜之間較軟波動明顯廣泛骨膜下血腫顱骨與骨膜之間張力大有波動血腫邊緣不超過顱縫頭皮血腫顱腦損傷頭皮血腫治療原則頭皮血腫一般在1~2周內(nèi)自行吸收，巨大者需4~6周處理血腫時要注意有無顱骨損傷甚至腦損傷顱腦損傷頭皮血腫治療原則1、皮下血腫一般無需處理，可自行吸收2、帽狀腱膜下血腫較小血腫冷敷可加壓包扎巨大血腫在嚴(yán)格無菌操作下抽吸加壓包扎感染血腫需切開引流3、骨膜下血腫同帽狀腱膜下血腫，但伴有顱骨骨折者不宜強力加壓包扎顱腦損傷頭皮裂傷

Scalplaceration

鈍器或銳器致頭皮裂開。因頭皮血管豐富，出血多，可引起失血性休克。顱腦損傷頭皮裂傷處置：檢查傷口深部有無骨折或碎骨片，有無腦脊液或腦組織外溢清創(chuàng)縫合頭皮血運豐富，在無明顯感染情況下清創(chuàng)縫合時限可放寬至24小時顱腦損傷頭皮撕脫傷

Scalpavulsion

多因發(fā)辮受機械力牽扯，是大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同顱骨骨膜被撕脫所致，可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克。顱腦損傷頭皮撕脫傷治療：（1）壓迫止血（2）抗休克、抗感染（3）手術(shù)顱腦損傷顱骨骨折

Skullfracture顱腦損傷發(fā)生率：15%-20%發(fā)生機制骨折發(fā)生取決于：

1、外力大小

2、作用方向

3、致傷物與顱骨作用面積

4、顱骨解剖結(jié)構(gòu)顱腦損傷顱骨骨折分類按骨折形態(tài)1、線性骨折

2、凹陷骨折

3、粉碎骨折

4、洞形（穿入）骨折按骨折部位1、顱蓋骨折

2、顱底骨折按創(chuàng)傷性質(zhì)1、閉合性骨折

2、開放性骨折顱腦損傷顱蓋骨骨折

Fractureoftheskullvault1、線形骨折（linearfracture）：診斷----X-ray、CT

治療----一般不需要特殊處理，但要注意是否合并腦損傷，尤其是警惕硬膜外血腫的發(fā)生

顱腦損傷顱腦損傷顱腦損傷顱腦損傷顱腦損傷2、凹陷性骨折（Depressedfracture）

●好發(fā)于額頂，成人多為粉碎性骨折，兒童多為乒乓球性骨折

●診斷----觸診、X-ray、CT顱腦損傷顱腦損傷顱腦損傷●手術(shù)適應(yīng)征：骨折片刺入腦內(nèi)壓迫重要功能區(qū)致神經(jīng)功能障礙或局限性癲癇凹陷深度超過1CM，非功能區(qū)且無癥狀者可行擇期手術(shù)顱腦損傷顱底骨折

Skullbasefracture

前顱凹骨折Anteriorfossafracture顱底骨折中顱凹骨折Medialfossafracture

后顱凹骨折posteriorfossafracture顱腦損傷顱腦損傷顱腦損傷顱底骨折

skullbasefracture臨床表現(xiàn)：1、耳鼻出血或腦脊液漏2、顱神經(jīng)損傷3、皮下或粘膜下瘀斑顱腦損傷前顱凹底骨折：累及眶頂和篩骨癥狀：?鼻出血?眶周廣泛瘀斑（“熊貓眼”征或“眼睛”征）?廣泛的球結(jié)膜下瘀斑?腦脊液鼻漏?嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷顱腦損傷顱腦損傷中顱凹骨折：累及蝶骨和顳骨的內(nèi)側(cè)癥狀：?鼻出血，腦脊液鼻漏，腦脊液耳漏?合并Ⅱ~Ⅷ顱神經(jīng)損傷?可能損傷垂體?累及頸動脈海綿竇段，因動靜脈瘺形成而出現(xiàn)搏動性突眼?累及破裂孔或頸內(nèi)動脈管處，可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血顱腦損傷后顱凹骨折癥狀：?累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1~2天出現(xiàn)乳突部皮下瘀斑?累及枕骨基底部，出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀斑?可合并Ⅸ~Ⅻ顱神經(jīng)損傷顱腦損傷腦脊液漏的鑒別（1）以紗布擦拭，中間鮮紅，周圍淺淡洇開為腦脊液漏；均勻鮮紅則為血液（2）收集流出液做葡萄糖定量檢測，無糖檢出則非腦脊液顱腦損傷

腦脊液漏存在時，應(yīng)為開放性顱腦損傷，CT有時能見到顱內(nèi)積氣（氣顱）顱腦損傷顱腦損傷顱腦損傷顱底骨折治療原則治療重點觀察有無腦損傷、顱神經(jīng)損傷處理腦脊液漏，預(yù)防顱內(nèi)感染顱腦損傷閉合性顱底骨折----無特殊處理開放性顱底骨折非手術(shù)治療：多數(shù)可自愈

1、體位治療----半臥位

2、保持鼻腔外耳道清潔通暢，鼻漏和耳漏均不能填塞、沖洗

3、忌用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕

4、應(yīng)用抗生素顱底骨折治療原則顱腦損傷手術(shù)治療指征

1、正規(guī)非手術(shù)治療4周以上不愈

2、遲發(fā)或復(fù)發(fā)腦脊液漏，伴鼻腔或鼻竇慢性炎癥

3、有感染可能或曾有過顱內(nèi)感染的腦脊液漏

4、傷后視力下降，疑為碎骨片挫傷或血腫壓迫視神經(jīng)者，應(yīng)在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓術(shù)顱底骨折治療原則顱腦損傷腦損傷Cerebralinjury顱腦損傷發(fā)生機制外力作用于頭部，由于顱骨內(nèi)陷和迅即彈回或骨折引起的腦損傷，常發(fā)生在著力部位頭部遭受外力瞬間，腦與顱骨之間相對運動造成損傷，可發(fā)生在著力部位，也可在著力部位對側(cè)顱腦損傷閉合性顱腦損傷的機制

腦損傷由兩種作用力造成

接觸力加速傷慣性力減速傷減速傷的癥狀、體征重，腦損傷重顱腦損傷顱腦損傷沖擊傷Coupinjury：受力側(cè)的腦損傷對沖傷Contrecoupinjury：受力處對側(cè)的腦損傷顱腦損傷腦損傷分類按發(fā)生的時間和機制原發(fā)性腦損傷Primarycraniocerebralinjury

繼發(fā)性腦損傷Secondarycraniocerebralinjury按腦與外界是否相通--硬腦膜是否破裂閉合性腦損傷Closedcraniocerebralinjury

開放性腦損傷Opencraniocerebralinjury顱腦損傷原發(fā)性腦損傷的癥狀和體征是在受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)并且不再繼續(xù)加重同樣的癥狀和體征，如不是在受傷當(dāng)時出現(xiàn)，而是在傷后一段時間出現(xiàn)，且進行性加重或傷后出現(xiàn)的癥狀體征進行性加重，則屬于繼發(fā)性腦損傷顱腦損傷

腦震蕩腦挫裂傷原發(fā)性腦損傷彌漫性軸索損傷腦干損傷下丘腦損傷原發(fā)性腦受壓硬膜外血腫顱內(nèi)血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫繼發(fā)性腦損傷特殊部位血腫硬膜下積液腦水腫顱腦損傷原發(fā)性顱腦損傷

Primarycraniocerebralinjury顱腦損傷腦震蕩

Cerebralconcussion顱腦損傷臨床特點傷后立即出現(xiàn)短暫意識障礙<30min逆行性遺忘情感變化：情緒不穩(wěn)定自主神經(jīng)功能和腦干功能紊亂神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性頭顱CT檢查、腰穿檢查陰性顱腦損傷治療注意生命體征變化腦力休息對癥治療

預(yù)后良好顱腦損傷腦挫裂傷

Contusionandlacerationofthebrain顱腦損傷腦挫裂傷腦挫傷：腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整腦裂傷：軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦挫傷和腦裂傷常同時并存，稱為腦挫裂傷顱腦損傷臨床表現(xiàn)意識障礙>30min，重者持續(xù)昏迷，輕者也可不出現(xiàn)昏迷頭痛、嘔吐局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征腦水腫、繼發(fā)顱內(nèi)血腫形成導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦疝CT：局部腦組織有高低密度混雜影顱腦損傷顱腦損傷顱腦損傷顱腦損傷治療原則嚴(yán)密觀察病情，警惕繼發(fā)顱內(nèi)血腫形成體位治療，抬高床頭15°~30°脫水、止血、抗感染抗癲癇治療合并傷的處理呼吸道管理,保持呼吸道通暢營養(yǎng)支持，內(nèi)環(huán)境調(diào)整腦保護促醒治療必要時手術(shù)治療顱腦損傷彌漫性軸索損傷

Diffuseaxonalinjury,DAI顱腦損傷彌漫性軸索損傷是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時，因剪應(yīng)力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷診斷治療困難，預(yù)后差顱腦損傷臨床特點意識障礙，傷后立即出現(xiàn)昏迷，昏迷時間長瞳孔及眼球運動改變神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征CT或MRI：白質(zhì)內(nèi)、胼胝體、腦干、內(nèi)囊或第三腦室周圍多發(fā)點狀或小片狀出血灶顱腦損傷顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)傷后持續(xù)昏迷大于6小時CT示腦組織出血或正常顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差無明確腦結(jié)構(gòu)異常的傷后持續(xù)植物狀態(tài)創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮尸檢見特征性病理改變顱腦損傷治療嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔體位治療，抬高床頭15°~30°脫水、止血、抗感染抗癲癇治療合并癥的處理呼吸道管理,保持呼吸道通暢營養(yǎng)支持，內(nèi)環(huán)境調(diào)整腦保護促醒治療如合并顱內(nèi)血腫或嚴(yán)重腦水腫需手術(shù)治療顱腦損傷腦干損傷

Brainsteminjury顱腦損傷

單獨的原發(fā)性腦干損傷少見，常與彌漫性軸索損傷并存，也常與腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫同時存在顱腦損傷受傷機制頭部側(cè)方著力，腦干為同側(cè)小腦幕游離緣挫傷前額部著力，與斜坡沖撞致傷枕后著力，與枕骨大孔緣撞擊致傷旋轉(zhuǎn)性損傷中，腦干遭受牽拉及扭轉(zhuǎn)而受傷揮鞭樣損傷中，延髓頸髓交界處損傷雙足或臀部著地引起延髓損傷顱腦損傷臨床表現(xiàn)傷后立即出現(xiàn)昏迷，昏迷深而持久瞳孔變化多端眼球位置運動異常生命體征紊亂錐體束征和去大腦強直MRI有助于了解損傷的部位或范圍顱腦損傷治療無手術(shù)指征，保守治療嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔體位治療，抬高床頭15°~30°脫水、止血、抗感染抗癲癇治療防治并發(fā)癥：肺炎、褥瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等呼吸道管理,保持呼吸道通暢營養(yǎng)支持，內(nèi)環(huán)境調(diào)整腦保護促醒治療顱腦損傷丘腦下部損傷

Hypothalamusinjury顱腦損傷單獨的丘腦下部損傷少見，常與腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫同時存在顱腦損傷臨床特點受傷早期就出現(xiàn)意識或睡眠障礙體溫調(diào)節(jié)障礙：高熱、低溫尿崩、水電解質(zhì)紊亂消化道出血或穿孔循環(huán)呼吸紊亂糖代謝紊亂顱腦損傷治療嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔體位治療，抬高床頭15°~30°脫水、止血、抗感染抗癲癇治療合并癥的處理呼吸道管理,保持呼吸道通暢營養(yǎng)支持，內(nèi)環(huán)境調(diào)整腦保護促醒治療尿崩癥治療消化道出血治療顱腦損傷繼發(fā)性顱腦損傷

Secondarycraniocerebralinjury顱腦損傷顱內(nèi)血腫可與原發(fā)性腦損傷相伴發(fā)生，也可單獨發(fā)生

急性：傷后3天內(nèi)亞急性：傷后3天至3周慢性：傷后3周以上顱腦損傷硬膜外血腫

Epiduralhematoma顱腦損傷出血來源：腦膜中動脈腦膜中靜脈靜脈竇板障靜脈橋血管顱腦損傷臨床表現(xiàn)頭部直接暴力傷史顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：頭痛、嘔吐意識變化瞳孔變化錐體束征生命體征變化顱骨平片：骨折線，跨過腦膜中動脈溝或靜脈竇CT：顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸透鏡形或弓形密度增高影，骨窗可見骨折線顱腦損傷顱腦損傷顱腦損傷治療非手術(shù)治療無明顯意識障礙血腫量小于30ml

中線移位小于1.0cm手術(shù)治療顱腦損傷急性硬膜下血腫

Acutesubduralhematoma顱腦損傷發(fā)生機制

出血來源：（1）皮層動脈或靜脈破裂,多伴有腦挫裂傷（2）橋靜脈損傷

顱腦損傷臨床表現(xiàn)頭部外傷史意識變化頭痛、嘔吐瞳孔變化錐體束征生命體征變化CT：顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)新月形或半月形高密度影顱腦損傷顱腦損傷顱腦損傷治療血腫量大，腦受壓明顯時應(yīng)立即手術(shù)血腫清除+去骨瓣減壓同部位腦挫裂傷嚴(yán)重時，可行內(nèi)減壓術(shù)脫水、抗癲癇維護生命體征

★急性硬膜下血腫較硬膜外血腫預(yù)后差顱腦損傷慢性硬膜下血腫

Chronicsubduralhematoma顱腦損傷發(fā)生機制一部分可獨立于顱腦損傷之外，出血來源和發(fā)病機制不詳另一部分可有輕微頭部外傷史，可能與橋靜脈斷裂有關(guān)★多見于50歲以上的中老年人，出血后滲透壓增高，使血腫擴大顱腦損傷臨床表現(xiàn)無或數(shù)周或數(shù)月前僅有輕微頭部外傷史頭痛、頭昏反應(yīng)遲鈍錐體束征CT：一側(cè)或雙側(cè)顱骨內(nèi)板下新月形、半月形低密度影，有時可見包膜形成顱腦損傷顱腦損傷顱腦損傷顱腦損傷顱腦損傷治療鉆孔引流術(shù)補液促進腦組織膨脹復(fù)張抗癲癇、抗感染顱腦損傷腦內(nèi)血腫

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