甲狀腺突眼治療新觀念-20121

甲狀腺突眼治療新觀念甲狀腺突眼癥的致病機(jī)轉(zhuǎn)及藥物治療新發(fā)展甲狀腺突眼癥是一種自體免疫的疾病，其致病機(jī)轉(zhuǎn)如圖一所示。主要是病患的甲狀腺刺激素受體(thyrotropinreceptor)因自體免疫的不明機(jī)制，經(jīng)抗原傳遞細(xì)胞(antigenpresentingcell,APC)傳遞給helperT細(xì)胞。而helperT細(xì)胞一方面將訊息繼續(xù)傳遞下去給身體的B細(xì)胞，刺激B細(xì)胞分化製造甲狀腺刺激素抗體(thyrotropinreceptorantibody)，然後甲狀腺刺激素抗體和甲狀腺細(xì)胞上的甲狀腺刺激素受體結(jié)合產(chǎn)生甲狀腺素分泌增加而造成甲狀腺亢進(jìn)。若是該甲狀腺刺激素抗體攻擊眼窩纖維細(xì)胞(orbitalfibroblast)，和眼窩纖維細(xì)胞上面的甲狀腺刺激素受體結(jié)合，便會(huì)引發(fā)一連串的眼窩發(fā)炎反應(yīng)。另一方面，helperT細(xì)胞經(jīng)抗原傳遞細(xì)胞的活化刺激後，也會(huì)分泌TNF-α、INF-γ等細(xì)胞間素(cytokine)，同樣作用在眼窩纖維細(xì)胞上面進(jìn)一步引發(fā)一連串的眼窩發(fā)炎反應(yīng)。甲狀腺眼病變的癥狀表現(xiàn)是一種自體免疫引發(fā)的眼窩發(fā)炎反應(yīng)，無(wú)論是透過(guò)甲狀腺刺激素抗體攻擊眼窩纖維細(xì)胞或是helperT細(xì)胞經(jīng)活化刺激後產(chǎn)生細(xì)胞間素的作用，最終皆可能導(dǎo)致下列變化:圖一眼窩纖維細(xì)胞和細(xì)胞間素作用產(chǎn)生ProstaglandinE2及吸水性玻尿酸(Hydrophilichyaluronan)進(jìn)一步造成眼外肌肥大及眼窩組織發(fā)炎水腫。透過(guò)分泌TGF-β作用在眼外肌及眼窩組織的myofibroblast上而導(dǎo)致眼外肌及眼窩組織的纖維化變化。透過(guò)分泌PPAR-γ作用在眼窩脂肪細(xì)胞上，進(jìn)而導(dǎo)致脂肪細(xì)胞肥大及增生。NEnglJMed2010;362:726-38經(jīng)由上述三種可能的眼窩發(fā)炎變化，導(dǎo)致眼外肌肥大及纖維化、眼窩組織發(fā)炎水腫或纖維化、脂肪組織增生肥大，然而眼窩腔骨頭形成的空間固定，因此產(chǎn)生突眼的癥狀。目前由於對(duì)甲狀腺突眼癥的致病機(jī)轉(zhuǎn)漸漸地了解，也根據(jù)整個(gè)自體免疫引發(fā)的眼窩發(fā)炎反應(yīng)的路徑(pathway)來(lái)發(fā)展可能抑制此種自體免疫反映的藥物治療方法。如Infliximab及adalimumab即是TNF-specificmonoclonalantibody，Etanercept為TNFreceptor-IgGFusionmolecule都是針對(duì)抑制TNF-α來(lái)治療甲狀腺突眼癥。Tocilizumab是針對(duì)抑制IL-6、Lerdelimumab則是抑制TGF-β來(lái)治療甲狀腺突眼癥。另外，Rituximab是針對(duì)B細(xì)胞來(lái)作用，目前已應(yīng)用在臨床上治療甲狀腺突眼癥。(圖二)XXXXXFromNEnglJMed2010;362:726-38甲狀腺突眼眼窩減壓手術(shù)治療新觀念如上面所述，甲狀腺突眼是眼外肌肥大或眼窩內(nèi)脂肪增生導(dǎo)致眼窩腔軟組織體積增加而表現(xiàn)出突眼，若病患還在急性期，主要以內(nèi)科治療為主包括類固醇或上述各種新發(fā)展的藥物。若病患已經(jīng)到了穩(wěn)定期仍然留下突眼的癥狀，我們可以採(cǎi)用眼窩減壓手術(shù)來(lái)改善。眼窩腔的周圍由多個(gè)鼻竇圍繞，既然眼窩腔軟組織體積增加，眼窩減壓手術(shù)可以考慮將眼窩腔的下方及內(nèi)側(cè)的骨頭移除(medioinferiorbonydecompression)，使眼窩腔體積擴(kuò)大到下方及內(nèi)側(cè)的鼻竇(ethmoidal及maxillarysinus)，而達(dá)成眼窩減壓及突眼改善的效果。目前可以接受的眼窩減壓手術(shù)適應(yīng)癥為1.因眼外肌過(guò)度肥大而壓迫到視神經(jīng)造成視力不良。2.因嚴(yán)重突眼造成角膜暴露，並導(dǎo)致角膜表皮缺損或角膜潰瘍的情形。3.因嚴(yán)重突眼導(dǎo)致外觀不良而影響心理及人際關(guān)係。一般施行眼窩減壓手術(shù)其可以使用的途徑(surgicalapproach)很多，若是計(jì)畫移除下方及內(nèi)側(cè)的鼻竇骨，可以考慮用Transfornicealapproach或transantralapproach，其中transantralapproach是耳鼻喉科醫(yī)師較熟悉的途徑，眼科醫(yī)師以Transfornicealapproach較熟悉方便進(jìn)入眼窩腔。若是計(jì)畫移除內(nèi)側(cè)的鼻竇骨，可以考慮用transcaruncularapproach或endoscopicapproach。同樣的，endoscopicapproach也是耳鼻喉科醫(yī)師較熟悉的途徑，眼科醫(yī)師以transcaruncularapproach較熟悉容易進(jìn)入內(nèi)側(cè)眼窩腔。下圖為甲狀腺突眼癥伴視神經(jīng)壓迫經(jīng)transcaruncularapproach眼窩減壓手術(shù)，22個(gè)病患38隻眼球經(jīng)眼窩減壓術(shù)後其視力有明顯改善，而其視野及辨色能力也明顯改善。(圖三)ShuLangLiaoetalAmJOphthalmol141:810-819,2006ShuLangLiaoetalAmJOphthalmol141:810-819,2006 然而，經(jīng)移除骨頭達(dá)成眼窩減壓改善突眼的手術(shù)會(huì)有些許的併發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的就是複視。若以移除下方及內(nèi)側(cè)的骨頭達(dá)成眼窩減壓效果而言，早期約有近20%術(shù)後會(huì)併發(fā)複視，現(xiàn)在由於技術(shù)改進(jìn)也有將近10-15%術(shù)後會(huì)有複視現(xiàn)象。即使我們使用移除外側(cè)眼框骨避免進(jìn)入下鼻竇(lateraldeepbonedecompression)，我們的資料顯示依然有7%病患術(shù)後產(chǎn)生複視現(xiàn)象。(圖表4)Inferomedialwalldecompression116eyesAverageproptosisreduction4.4±2.1mmComplications Diplopia 21% Hypoglobus 2cases Opticnervedamage 1case Infection 0 Eyeballrupture 0Shu-LangLiaoetalOrbit20;267-274,2001InferomedialwallVSLateralwalldecompressionAverageproptosisreduction 4.4±2.1mmVS3.2±0.84mmNewonsetdiplopia 21%VS7.4%Hypoglobus 2casesVS

0case(Shu-LangLiaoetalOrbit20;267-274,2001)(Shu-LangLiaoetalJFormosMedAssoc105:611-6,2006)根據(jù)我們前面的研究，我們發(fā)現(xiàn)移除骨頭達(dá)成眼窩減壓改善突眼的手術(shù)(bonydecompression)雖然效果非常好，卻存在一些尚待解決的問(wèn)題包括:1.很難去預(yù)測(cè)突眼改善的效果，純粹靠手術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)。2.術(shù)後產(chǎn)生複視比率依然蠻高。3.術(shù)中因會(huì)動(dòng)到infraorbital神經(jīng)而常有術(shù)後下臉部麻木的感覺(jué)，雖然3到6個(gè)月會(huì)恢復(fù)，畢竟會(huì)造成病患不舒服。因此，對(duì)於眼球突出主要原因?yàn)橹炯?xì)胞肥大及增生的病患，可以使用眼窩抽脂減壓手術(shù)來(lái)解決突眼的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)我們研究顯示，眼窩抽脂減壓手術(shù)術(shù)後造成複視的比率大大減至約2-3%，比移除骨頭眼窩減壓手術(shù)的10-15%還低很多。另外，經(jīng)過(guò)回歸分析研究，我們發(fā)現(xiàn)可以利用移除的眼窩脂肪體積來(lái)預(yù)測(cè)突眼改善的程度，大約移除1CC的眼窩脂肪可以改善0.8mm的突眼。而且我們利用手術(shù)前後眼窩斷層掃描，計(jì)算出眼窩抽脂手術(shù)後其眼球後體積的變化(retrobulbarvolumechangeofCTscan)，將它和移除的眼窩脂肪體積及突眼改善幅度做回歸統(tǒng)計(jì)及作圖，發(fā)現(xiàn)他們的相關(guān)度具統(tǒng)計(jì)顯著意義，這些研究皆具體證明移除的眼窩脂肪體積可以明顯改善突眼的程度。(圖表5)OrbitalfatremovaldecompressionResults-222eyesAverageproptosisreduction3.6±1.1mmVolumeoffatremoval 3.6±1.0mLNewonsetdiplopia 2.8%Hypoglobus 0caseEquation:Proptosisreduction=0.72Fatvolume–0.25Gender+0.002Age+1.09Shu-LangLiaoetal.AmJOphthalmol2008;145:755–9Shu-LangLiaoetal.AmJOphthalmol2011;151:399-400Shu-LangLiaoetal.AmJOphthalmol2011;151:399-400Shu-LangLiaoetal.AmJOphthalmol2011;151:399-400Shu-LangLiaoetal.AmJOphthalmol2011;151:399-400總結(jié)而言，眼窩抽脂減壓手術(shù)除了可以減少手術(shù)後複視的併發(fā)癥外，也可以利用移除的眼窩脂肪體積來(lái)有效的預(yù)測(cè)突眼改善的程度，是目前甲狀腺突眼治療最新的觀念。我個(gè)人對(duì)於眼窩減壓手術(shù)的原則(guideline)如下:Guidelinefordecompression:FatremovalorbitaldecompressionistreatmentofchoiceExcept1.CTscanoforbitMultiplemusclesenlargementCompressiveopticneuropathy2.Hertelvalue>24mm3.Fat