氣管插管術(shù)定1及氣管切開(kāi)術(shù)

氣管插管術(shù)定義:是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過(guò)口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。氣管插管術(shù)目的:解除呼吸道梗阻、保證呼吸道通常、抽吸下呼吸道分泌物和進(jìn)行輔助呼吸的有效途徑氣管插管的適應(yīng)癥:1、各種先天和后天上呼吸道梗阻，需立即建立可控的人工氣道者2、各種原因造成下呼吸道分泌物潴留需要引流者3、各種藥物中毒反應(yīng)性痙攣窒息者4、喉痙攣著5、各種原因?qū)е碌男律鷥汉粑щy者6、其他：全麻、氣管內(nèi)麻醉、外科手術(shù)、氣管內(nèi)給藥、使用呼吸器者、小兒支氣管造影前氣管插管的禁忌癥:1、喉頭水腫、氣道急性炎癥、喉頭粘膜下血腫、插管創(chuàng)傷引起嚴(yán)重出血2、咽喉不燒灼傷、腫瘤或異物存留著3、主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者，插管易造成動(dòng)脈瘤損傷出血4、下呼吸道分泌物潴留難以從插管清除者，應(yīng)行氣管切開(kāi)置管。5、頸椎骨折、脫位者氣管插管的優(yōu)點(diǎn):1、保持氣道的暢通2、促使高濃度氧氣的吸入3、提供選擇性的潮氣量，以保持充分的肺膨脹。4、保護(hù)氣道，防止胃內(nèi)容物、唾液、血液或上呼吸道分泌物的誤吸5、有利于通氣和給氧預(yù)防胃膨脹6、有利于氣管、支氣管、或肺的吸引7、當(dāng)靜脈或骨髓腔通路無(wú)法建立時(shí)，提供了復(fù)蘇給藥的一條途徑8、使胸外按壓能持續(xù)不間斷地進(jìn)行插管方法:明視插管1、經(jīng)口明視插管術(shù)

為最常用的方法。2、經(jīng)鼻明視插管術(shù)盲視插管經(jīng)鼻盲探插管術(shù)氣管插管的物品準(zhǔn)備:喉鏡、氣管導(dǎo)管和管芯、其他喉鏡：直板，彎板（常用）組成：手柄（用于操作），帶有電池光源。鏡片：其遠(yuǎn)端1/3處有燈泡。喉鏡：由喉鏡柄和喉鏡片組成。鏡片要檢查電珠有無(wú)松動(dòng)，是否明亮。鏡片有（直、彎）兩種。一般多用彎形喉鏡，它在暴露聲門(mén)時(shí)不必挑起會(huì)厭，可減少對(duì)迷走神經(jīng)的刺激。鏡片分為成人、兒童、幼兒3種規(guī)格。氣管導(dǎo)管：帶氣囊的硅膠管（應(yīng)保證氣囊完好）；長(zhǎng)度30cm，成年男性7.5-9.0mm，女性7-8mm。管腔內(nèi)經(jīng)=4+年齡／4（mm）；插入深度一般為18-24厘米。導(dǎo)芯：由富有可塑性的金屬制成?？捎眉?xì)金屬條（銅、鋁、鐵絲皆可），長(zhǎng)度適當(dāng)，以插入導(dǎo)管后其遠(yuǎn)端距離導(dǎo)管開(kāi)口0.5cm~1cm為宜；導(dǎo)管選擇：對(duì)于COPD者，宜稍粗；急癥或困難插管時(shí)，可先選細(xì)點(diǎn)，以后再換適合的；燒傷病人，宜首次用較粗導(dǎo)管氣管導(dǎo)管：帶氣囊的硅膠管（應(yīng)保證氣囊完好）；導(dǎo)管導(dǎo)芯：可用細(xì)金屬條（銅、鋁、鐵絲皆可），長(zhǎng)度適當(dāng)，以插入導(dǎo)管后其遠(yuǎn)端距離導(dǎo)管開(kāi)口0.5cm~1cm為宜；其他：另備牙墊、噴霧器、10ml注射器、血管鉗、膠布、凡士林、聽(tīng)診器、吸痰管、簡(jiǎn)易呼吸器等。其它：10毫升注射器，水溶性潤(rùn)滑劑、插管鉗、吸引裝置、牙墊、寬膠布、壓舌板、開(kāi)口器、止血鉗、氧氣、球囊呼吸器、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、聽(tīng)診器等。插管前的準(zhǔn)備評(píng)估病人：是否存在插管困難問(wèn)題，常規(guī)檢查鼻腔有無(wú)阻塞狹窄，口腔有無(wú)畸形阻塞，取下義齒。用物準(zhǔn)備：備齊用具，檢查導(dǎo)管是否漏氣。病人準(zhǔn)備：清醒病人心理準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)病人心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度。緊急情況先插管，再監(jiān)測(cè)。操作者準(zhǔn)備：操作者做好防護(hù)，口罩，帽子、手套以至防護(hù)鏡、面罩等操作步驟:1、正確的插管體位病人體位：病人仰臥，頭、頸、肩相應(yīng)墊高，使頭后仰并抬高8-10cm病人在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施喉鏡檢查。操作者位于病人頭側(cè)。2、面罩加壓給氧：使用簡(jiǎn)易呼吸器面罩加壓給氧2～3分鐘（交予助手操作），使血氧飽和度保持在95%以上，保證氣管插管時(shí)體內(nèi)具有一定氧含量。3、開(kāi)口、暴露會(huì)厭、暴露聲門(mén)●打開(kāi)喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開(kāi)病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔的右側(cè)向左推開(kāi)舌體后居中，以避免舌體阻擋視線。緩慢地沿中線向前推進(jìn),暴露病人的口、懸雍垂（第一解剖標(biāo)志）、然后順舌背彎度置入，切勿以上齒為支點(diǎn)，將喉鏡柄向后壓以免碰到上齒，抵達(dá)舌根咽部，即可見(jiàn)到會(huì)厭（此為暴露聲門(mén)的第二解剖標(biāo)志），行至?xí)捄蜕喔g，左手上提，挑起會(huì)厭，暴露聲門(mén)。聲門(mén)呈白色透過(guò)聲門(mén)可見(jiàn)到呈暗黑色的氣管，聲門(mén)下方是食管粘膜，呈鮮紅色關(guān)閉。注意：1）、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；2）、不要把牙齒作為支點(diǎn)而挑起會(huì)厭。快速誘導(dǎo)：通常成人用2.5%硫噴妥鈉或異丙酚10-20ml靜脈注射，必要時(shí)使用肌松劑。對(duì)清醒患者可表面麻醉，常用2-4%利多卡因噴霧舌根和咽喉旁。插管前一般需先通過(guò)純氧面罩輸入高流量氧1-2分鐘，改善缺氧和CO2蓄積狀態(tài)。4、插入氣管導(dǎo)管：操作者用右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進(jìn)入，將導(dǎo)管前端沿著喉鏡氣管槽插入口腔，尖端斜口對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)后，在病人吸氣末輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，直至套囊完全進(jìn)入聲門(mén)。過(guò)聲門(mén)1cm后將管芯拔出，降到館繼續(xù)旋轉(zhuǎn)深入氣管3-5cm。插管時(shí)導(dǎo)管尖端距門(mén)齒距離通常在18～24cm。5、確認(rèn)插管部位①導(dǎo)管插入氣管后，立即塞入牙墊，退出喉鏡。②檢查確認(rèn)在氣管內(nèi)，感覺(jué)有無(wú)氣體逸出；或擠壓呼吸囊看胸廓有無(wú)起伏并聽(tīng)診兩肺有無(wú)呼吸音，是否對(duì)稱(chēng)。6、固定證實(shí)導(dǎo)管以準(zhǔn)確插入氣管后，用長(zhǎng)膠布妥善固定導(dǎo)管和牙墊7、氣囊充氣向?qū)Ч芮岸说臍饽易⑷?-5ml空氣，注氣量不宜過(guò)大，以氣囊恰好封閉氣道不漏氣為準(zhǔn)。以免機(jī)械通氣時(shí)漏氣或嘔吐物、分泌物倒流入氣管。8、吸引用吸痰器吸引氣道分泌物，了解呼吸道通常情況氣管插管常見(jiàn)并發(fā)癥1、損傷：牙齒松動(dòng)或脫落、粘膜出血等2、神經(jīng)發(fā)射：如嗆咳、喉痙攣、血壓升高、心律失常，甚至心臟驟停3、炎癥：如插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等氣管插管注意事項(xiàng)？1、插管前檢查病人的口咽，先去除假牙，并清除口腔分泌物，以免影響視野。2、放置插管通條不可超過(guò)管前端，并利用管芯將管彎曲便于經(jīng)口插管。3、切忌以上門(mén)牙為支點(diǎn)撬開(kāi)口腔，喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在鏡片的頂端，y并采用上提喉鏡的方法4、插管時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免暴力，導(dǎo)致聲門(mén)損傷5、插管過(guò)程中不斷地提供氧氣，并隨時(shí)抽吸口腔分泌物和血塊6、每次使用喉鏡時(shí)間不可超過(guò)30秒，如一時(shí)無(wú)法插入，則先使用復(fù)蘇器協(xié)助氣體交換，3-5min后再重新插管7、插入后先將氣囊充氣8、插管后要確定插管的位置是否適當(dāng)。通過(guò)望診：評(píng)估兩側(cè)胸廓起伏，起伏是否相等，胃部是否脹滿，插管內(nèi)是否有熱氣隨呼吸出現(xiàn)。通過(guò)聽(tīng)診：聽(tīng)兩側(cè)呼吸音是否相等，胃部是否有氣流聲9、固定后再次確定插管深度，并于固定膠布處記載插管日期、固定深度、及使用管徑大小10、插管后做胸部X檢查，經(jīng)一部確定插管的位置氣管切開(kāi)術(shù)一概述氣管切開(kāi)術(shù)是切開(kāi)頸段氣管前壁、經(jīng)過(guò)新建立的與外界再通的通道進(jìn)行呼吸的一種手術(shù)，主要應(yīng)用于搶救喉阻塞患者，是耳鼻喉科住院醫(yī)師需掌握的基本操作和臨床技能。二適應(yīng)證喉阻塞任何原因引起的三～四度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時(shí)。2.下呼吸道分泌物潴留昏迷，顱腦病變，神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重的腦、胸、腹部外傷及呼吸道燒傷等引起的下呼吸道分泌物潴留。為了吸出痰液，亦可行氣管切開(kāi)。3.預(yù)防性氣管切開(kāi)對(duì)于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進(jìn)行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可以先期施行氣管切開(kāi)。燒傷、張口受限、口腔及咽喉腫瘤阻塞導(dǎo)致經(jīng)口插管困難者，為實(shí)施全麻手術(shù)也需氣管切開(kāi)。4．長(zhǎng)時(shí)間輔助呼吸。5.其他：外傷或異物等。對(duì)于極少數(shù)復(fù)雜氣管或支氣管異物手術(shù)，由于異物特殊經(jīng)內(nèi)鏡下取出困難，無(wú)法越過(guò)聲門(mén)者，可考慮經(jīng)氣管切開(kāi)途徑取出異物。復(fù)雜頭頸部外傷，對(duì)于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)及時(shí)施行氣管切開(kāi)；無(wú)明顯呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，仔細(xì)檢查，作好氣管切開(kāi)手術(shù)的一切準(zhǔn)備。三禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥，當(dāng)有以下情況時(shí)，氣管切開(kāi)需慎重。1、全身狀況極差者。2、呼吸道暫時(shí)性阻塞，梗阻因素可及時(shí)解除或保守治療顯著有效時(shí)。3、有明顯出血傾向時(shí)。四術(shù)前談話要點(diǎn)1、向患者/親屬告知患者目前病情、氣管切開(kāi)術(shù)的必要性。2、告知潛在風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策。3、因患者病情可能出現(xiàn)的特殊并發(fā)癥。4、手術(shù)醫(yī)師、主管醫(yī)師及患者/親屬分別簽字，需注明時(shí)間。五術(shù)前準(zhǔn)備1、患者準(zhǔn)備：若為擇期手術(shù)，需頸部備皮，術(shù)前4-6小時(shí)禁食，術(shù)前30分鐘肌注阿托品。若為急癥手術(shù)則無(wú)需特殊準(zhǔn)備。2、術(shù)者準(zhǔn)備詳細(xì)了解患者相關(guān)病歷資料、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果。對(duì)患者全身狀況，引起呼吸困難的主要原因，呼吸困難程度及手術(shù)適應(yīng)癥行充分評(píng)估。對(duì)既往有頭頸部手術(shù)病史者，應(yīng)結(jié)合CT等影像資料，了解是否存在因既往手術(shù)或腫瘤等因素造成的氣管受壓、變形或移位等特殊狀況。3、用品準(zhǔn)備氣管切開(kāi)手術(shù)包：含手術(shù)刀柄、刀片、血管鉗、甲狀腺拉鉤、氣管牽開(kāi)器、針持等必需器械；同時(shí)備好氧氣吸入設(shè)備、負(fù)壓吸引器、吸痰管、型號(hào)適合的氣管插管或氣管套管等。除少數(shù)緊急床邊氣管切開(kāi)外，手術(shù)需同時(shí)備心電監(jiān)護(hù)及呼吸機(jī)等相關(guān)設(shè)備。4、藥品準(zhǔn)備局部浸潤(rùn)麻醉藥物（1-2%利多卡因）。根據(jù)病情準(zhǔn)備可能需要的搶救藥物等。六解剖要點(diǎn)提示：1、頸段氣管位于頸部正中,上接環(huán)狀軟骨,下至胸骨上窩,約7-8個(gè)氣管環(huán)，胸骨上窩及甲狀軟骨切跡連線為確定頸中線的體表標(biāo)志。兩側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌在頸中線相接形成白線，為術(shù)中分離的主要標(biāo)志。2、甲狀腺峽部一般位于第2—4氣管環(huán)。3、7-8氣管環(huán)前壁橫過(guò)無(wú)名動(dòng)脈靜脈，切口過(guò)低易傷及。4、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈位于兩側(cè)胸鎖乳突肌的深部,于環(huán)狀軟水平血管離頸中線較遠(yuǎn),向下逐漸靠近中線,于胸骨上窩處與氣管靠近。七麻醉、體位與切口1．體位：一般取仰臥位（某些強(qiáng)迫體位患者或不能耐受仰臥者亦可采用半臥位或坐位），肩下墊枕，頭后仰。術(shù)者位于患者右側(cè)，一助位于對(duì)側(cè)，二助坐于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。2．麻醉：一般采用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉。局部浸潤(rùn)需注意皮下及深部甲狀腺筋膜周?chē)穆樽沓浞帧?．切口：多采用胸骨上窩上1橫指處橫切口，也可采用縱切口，自環(huán)狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，切開(kāi)皮膚和皮下組織。某些術(shù)前預(yù)防性氣管切開(kāi)切口需根據(jù)后續(xù)具體手術(shù)切口設(shè)計(jì)。八手術(shù)過(guò)程與步驟1、分離氣管前組織：沿頸中白線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，拉鉤向兩側(cè)牽拉，暴露甲狀腺峽部，若峽部過(guò)寬，可在其下緣稍加分離，將峽部向上牽引，以便暴露氣管。2、適當(dāng)分離氣管前筋膜，空針回抽，確定氣管位置。用尖刀片橫形于2-3氣管環(huán)間切開(kāi)，制作舌形瓣。也可于第2～4氣管環(huán)處行縱行切開(kāi)。3、插入氣管套管：血管鉗撐開(kāi)氣管切口，插入大小適合，帶有管芯的氣管套管，插入外管后，立即取出管芯，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無(wú)出血。4、創(chuàng)口處理：固定氣管套管，帶子松緊適度，打成死結(jié)以牢固固定。置口紗墊于套管下。九注意事項(xiàng)氣管切開(kāi)術(shù)作為緩解呼吸困難的急癥手術(shù)，手術(shù)過(guò)程應(yīng)力求簡(jiǎn)捷、高效，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中有以下注意事項(xiàng)：1、切開(kāi)皮膚后，需充分松解皮下組織，避免術(shù)野成漏斗狀顯露不清。2、分離過(guò)程中以頸部白線為標(biāo)志，保持正中線操作。拉鉤拉向外上方，用力均勻，避免將氣管拉偏向一側(cè)。3、切開(kāi)氣管時(shí)，刀尖勿進(jìn)入氣管腔內(nèi)太深，以防切開(kāi)食管。4、術(shù)中嚴(yán)密止血，對(duì)于頸前靜脈或甲狀腺下級(jí)出血時(shí)需盡量結(jié)扎止血，避免術(shù)后嗆咳靜脈壓力過(guò)大導(dǎo)致血管出血。5、切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。十術(shù)后處理 1、床邊設(shè)備：應(yīng)備有氧氣、吸引器、氣管切開(kāi)器械、導(dǎo)尿管及急救藥品，氧氣用于氣管切開(kāi)，以及另一付同號(hào)氣管套管。2、保持套管通暢：應(yīng)經(jīng)常吸痰，每日定時(shí)清洗內(nèi)管，煮沸消毒數(shù)次。術(shù)后一周內(nèi)不宜更換外管，以免因氣管前軟組織尚未形成竇道，使插管困難而造成意外。3、保持下呼吸道通暢：室內(nèi)保持適當(dāng)溫度（22°C左右）和濕度（相對(duì)濕度90%以上），可用地上潑水、蒸氣吸入，定時(shí)通過(guò)氣管套管滴入少許生理鹽水，0.05%糜蛋白酶等，以稀釋痰液，便于咳出。4、防止傷口感染：由于痰液污染，術(shù)后傷口易于感染，故至少每日換藥一次。如已發(fā)生感染，可酌情給以抗生素。5、防止外管脫出：要經(jīng)常注意套管是否在氣管內(nèi)，若套管脫出，又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可引起窒息。套管太短，固定帶子過(guò)松，氣管切口過(guò)低，頸部腫脹或開(kāi)口紗布過(guò)厚等。均可導(dǎo)致外管脫出。6、拔管：待喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情況好轉(zhuǎn)后，即可考慮拔管。拔管前先堵管48-72小時(shí)，如病人在活動(dòng)、睡眠時(shí)無(wú)呼吸困難，可行拔管。創(chuàng)口一般不必縫合，只須用蝶形膠布拉攏創(chuàng)緣，數(shù)天可自行愈合。長(zhǎng)期帶管者，由于切開(kāi)部位上皮長(zhǎng)入瘺口內(nèi)與氣管粘膜愈合，形成竇道，故應(yīng)行瘺口修補(bǔ)縫合術(shù)。十一手術(shù)并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥1、出血：術(shù)中大出血很少見(jiàn)，除非罕見(jiàn)的高位無(wú)名動(dòng)脈受到損傷。術(shù)中少量出血一般是由頸前靜脈或甲狀腺下級(jí)周?chē)芤穑栊g(shù)中結(jié)扎或縫扎。2、氣胸和縱隔氣腫：可由于胸膜的直接損傷，空氣經(jīng)過(guò)軟組織界面進(jìn)入胸腔或縱隔，肺大泡破裂造成。兒童更常見(jiàn)，因?yàn)閮和啬ろ敵８哂阡N(xiāo)骨。應(yīng)盡可能減少氣管周?chē)慕馄剩瑲夤芴坠軕?yīng)在直視下看清楚插入氣管，術(shù)后應(yīng)常規(guī)拍胸片檢查。3、心跳呼吸停止：心跳呼吸停止是罕見(jiàn)但致命性并發(fā)癥，主要是由于氣管切開(kāi)前已有嚴(yán)重的呼吸衰竭、不能迅速建立起通暢的氣道所致，其余原因可能是迷走神經(jīng)反射、張力性氣胸、肺水腫或氣管套管插到軟組織內(nèi)引起。術(shù)后并發(fā)癥1、皮下氣腫：是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過(guò)多，氣管切口外短內(nèi)長(zhǎng)或皮膚切口縫合過(guò)緊有關(guān)。自氣管套管周?chē)莩龅臍怏w可沿切口進(jìn)入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達(dá)頭面、胸腹，但一般多限于頸部。大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。2、氣胸及縱膈氣腫：在暴露氣管時(shí)，向下分離過(guò)多、過(guò)深，損傷胸膜后，可引起氣胸。輕者無(wú)明顯癥狀，嚴(yán)重者可引起窒息。如發(fā)現(xiàn)患者氣管切開(kāi)后，呼吸困難緩解或消失，而不久再次出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，則應(yīng)考慮氣胸，X線拍片可確診。此時(shí)應(yīng)行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴(yán)重者可行閉式引流術(shù)。手術(shù)中過(guò)多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。對(duì)縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。3、出血：術(shù)后傷口少量出血，可經(jīng)壓迫止血或填入明膠海綿壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，應(yīng)檢查傷口，結(jié)扎出血點(diǎn)。4、拔管困難：手術(shù)時(shí)，若切開(kāi)部位過(guò)高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門(mén)下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時(shí)將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，