兒科病史采集和病例分析

兒科病史采集和病例分析兒科熊甜甜診療思維主訴問診體查輔助檢查初步診斷（包括伴發(fā)?。╄b別診斷治療與預(yù)防兒科病史采集一般項目主訴現(xiàn)病史既往史個人史家族史

主要癥狀、部位、性質(zhì)、程度、時間

要精煉，<20字 盡量不用診斷學(xué)名稱與診斷相對應(yīng)

如：發(fā)熱10天，咳嗽5天。

驚厥1次?？人?5天，皮疹10天，惡心嘔吐7天，

腹痛腹瀉5天。主訴:本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間；現(xiàn)病史：小兒特點+主訴病因或誘因；

主要癥狀特點；病情的演變過程；伴隨癥狀；有意義的陰性癥狀；治療經(jīng)過；病后一般情況。定系統(tǒng)定疾病定嚴重程度及鑒別其他病史兒科病史采集注意事項病史采集要準確。態(tài)度要和藹親切，語言通俗易懂，注重與家長的溝通。尊重家長和孩子的隱私并為其保密。不可先入為主，不能用暗示的言語或語氣來誘導(dǎo)家長主觀期望的回答。兒科病史采集的特殊性小兒年齡家長及監(jiān)護人的護理家長及監(jiān)護人的態(tài)度反復(fù)問，多人問病例分析

患兒，男，8個月，2013年12月20日入院。主訴：發(fā)熱、咳嗽、喘息7天，加重伴呼吸困難2天現(xiàn)病史及既往史：病史詢問、詢問結(jié)果、病史分析體格檢查：檢查內(nèi)容及目的、檢查結(jié)果門診資料病因和誘因：有無受涼，家庭中有無感冒患者發(fā)熱、咳嗽、喘息的特點伴隨癥狀：是否有嘔吐、腹瀉、腹脹、煩躁、嗜睡、驚厥、面色和口唇發(fā)紺，水腫既往有無喘息史，是否有濕疹史，有無哮喘及特應(yīng)性體質(zhì)家族史是否有嗆咳和異物吸入史既往有無反復(fù)肺部感染和喘息史是否有結(jié)核接觸史是否有青紫或活動后青紫斷口周發(fā)青，半天前出現(xiàn)煩躁不安，伴顏面水腫，伴腹脹、尿少，排稀便，每日2-3次，未見粘液膿血便，今來我院就診后收治我科，自起病以來，患兒精神、食欲和睡眠欠佳，大便如前所訴，小便外觀無異常，體重?zé)o明顯變化。既往史：足月順產(chǎn)，生后無窒息，生長發(fā)育正常，按計劃接種各類疫苗，既往體健，否認疾病史和喘息史，否認傳染病接觸史，否認疫苗及哮喘家族史，否認先天性心臟病史，否認異物吸入史。呼吸道癥狀及病情發(fā)展感染部位發(fā)病年齡及癥狀病原體陰性伴隨癥狀及既往史排除部分疾病煩躁、水腫、尿少并發(fā)癥生長發(fā)育、有無缺氧呼吸困難體征、氣管位置、肺部體征是否有卡疤意識狀態(tài)，前囟張力心臟體征腹部體征體溫37℃，呼吸62次/分，脈搏170次/分，體重8kg，營養(yǎng)發(fā)育中等，神志清楚，哭鬧煩躁，顏面以及眼瞼輕度水腫，前囟平軟，呼吸急促，可見鼻翼扇動，可見吸氣三凹征，口周發(fā)紺，左上臂可見卡疤一枚。咽充血，氣管居中，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸運動一致，兩肺叩診清音，雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在中等量中細濕羅音及哮鳴音，心率170次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹脹，肝肋下3cm可觸及，質(zhì)軟，邊鈍，脾肋下未及，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音3次/分，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。血常規(guī)示：WBC8.5×109/L，N0.55，L0.45，Hb110g/L，RBC4.2×1012/L，PLT187×109/L。CRP18mg/L胸部正位片：兩肺紋理增多，右肺內(nèi)帶可見斑片狀陰影，肺門不大，心膈（-）初步診斷及診斷依據(jù)1.支氣管肺炎

呼吸道癥狀

肺部體征

胸片表現(xiàn)2.心力衰竭

水腫、尿少、煩躁

呼吸頻率、心率、心臟聽診、眼瞼水腫、肝臟觸診入院治療抗感染：細菌，病毒抗炎平喘：糖皮質(zhì)激素，β2受體激動劑，膽堿能受體阻斷劑改善呼吸困難：吸痰，吸氧解除心衰：強心，利尿其他對癥：鎮(zhèn)靜，退熱等進一步檢查

檢查內(nèi)容

血、尿、便常規(guī)，血生化，ESR，CRP

血氣PPD，TB-Ab

痰培養(yǎng)，呼吸道病毒病原學(xué)檢測

心臟彩超，腹部B超

檢查結(jié)果血常規(guī)WBC9.6×109/L，N0.52，L0.48，Hb115g/L，PLT204×109/L。CRP26mg/L。ESR8mm/h。血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧下）：pH7.32，PaCO252mmHg，PaO256mmHg，AB18mmol/L，SB19.6mmol/L，BE-3mmol/L，SaO286.8%。PPD及TB-Ab陰性

呼吸道合胞病毒陽性，痰培養(yǎng)陰性

心臟彩超提示卵圓孔未閉，腹部B超提示肝肋下3.2cm，余未見異常。輔檢分析

血常規(guī)、痰培養(yǎng)、CRP呼吸道病原學(xué)檢測

血氣分析PPD心臟彩超病原菌呼吸衰竭排除結(jié)核排除先心診療經(jīng)過

患兒仍有發(fā)熱，體溫38.5℃左右，伴有咳嗽、喘息和喘憋，呼吸急促，鼻翼扇動，可見三凹征，肺部可聞及大量喘鳴音及濕羅音。給予頭孢孟多靜滴及利巴韋林霧化抗感染，吸氧、吸痰、鎮(zhèn)靜、解痙平喘抗炎以及強心利尿等對癥治療，入院第3天患兒熱退，咳喘及呼