耳鼻咽喉科學(xué)七版頸部科學(xué)課件

頸部科學(xué)湖北醫(yī)藥學(xué)院耳鼻咽喉科頸部先天性疾病臨床表現(xiàn)：1、甲狀舌管囊腫大小不一，常在無(wú)意中或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。囊腫呈圓形，表面光滑，邊界清楚，與周?chē)M織的皮膚無(wú)粘連，無(wú)壓痛，質(zhì)較軟，有囊性感，可隨吞咽上，下運(yùn)動(dòng)，合并感染時(shí)，囊腫迅速增大并有局部疼痛及壓痛。

2、甲狀舌管瘺管：外瘺口位于頸前正中或略偏一側(cè)，瘺口較小，常有分泌物外溢，繼發(fā)感染時(shí)瘺口周?chē)t腫，有膿液溢出。診斷：囊腫瘺管位于頸前正中，可隨吞咽上，下運(yùn)動(dòng)，即可確診。

鑒別診斷：

1、皮樣囊腫

2、頜下淋巴結(jié)炎

3、異位甲狀腺囊腫2、第二鰓裂囊腫及瘺管：多見(jiàn)，由第二鰓弓或第二鰓溝閉合不全引起。外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣下1/3處。內(nèi)瘺口位于扁桃體窩。囊腫多位于胸鎖乳突肌前緣中1/3處。3、第三鰓裂囊腫及瘺管：較少見(jiàn)，外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣下端，瘺管經(jīng)頸動(dòng)脈之前入梨狀窩；內(nèi)瘺口位于梨狀窩。臨床表現(xiàn)：外瘺口持續(xù)性或間歇性有分泌物外溢。部分病人有口臭。繼發(fā)感染：紅腫，疼痛，分泌物外溢。囊腫患者可在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸側(cè)有無(wú)痛性腫塊，無(wú)粘連，可活動(dòng)，有囊性感。繼發(fā)感染時(shí)腫塊迅速增大，局部壓痛，囊腫向咽側(cè)壁突出，可引起咽痛，吞咽困難。囊性水瘤頸部炎性疾病頸部炎性疾病根據(jù)其發(fā)生部位可分為：

1、淺層組織炎癥：包括癰，蜂窩組織炎，丹毒，炭疽病等。

2、頸深組織炎癥：咽后隙感染，咽旁隙感染，頜下隔隙感染，氣管前隙感染等。

3、頸淋巴結(jié)炎癥：急慢性淋巴結(jié)炎，結(jié)核性淋巴結(jié)炎。

4、其它：如頸部放線菌病，梅毒等。

第一節(jié)頸部急、慢性淋巴結(jié)炎常見(jiàn)于兒童，多由上呼吸道感染，扁桃體炎，齲齒，咽炎，口腔炎，外耳道炎，通過(guò)淋巴引流途徑，引起頸淋巴結(jié)感染。金黃色葡萄球菌溶血性鏈球菌常見(jiàn)致病菌臨床表現(xiàn)：

1、全身癥狀：畏寒，發(fā)熱，頭痛乏力，全身不適，食欲不振。

2、原發(fā)感染病灶：癥狀可有咽痛，吞咽痛，喉痛，咳嗽，壓痛。

3、局部癥狀：腫大，觸壓，質(zhì)中等硬，表面光滑，可活動(dòng)，發(fā)熱。慢性者，經(jīng)抗感染治療后淋巴結(jié)縮小，可活動(dòng)，無(wú)壓痛。診斷：頸部淋巴結(jié)腫大，有壓痛，引流區(qū)的器官有急性炎癥，白細(xì)胞數(shù)增多，即可確診。B超治療：治療原發(fā)病灶，抗炎，增強(qiáng)抵抗力。第二節(jié)頸部淋巴結(jié)結(jié)核

頸部淋巴結(jié)結(jié)核多見(jiàn)于兒童及青少年，約占本病的80%。

病因：

結(jié)核菌經(jīng)淋巴或血行途徑感染頸部淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)：

1、部分病人可出現(xiàn)全身中毒癥狀：乏力，低熱，盜汗，食欲不振，消瘦等中毒癥狀。

2、一側(cè)或雙側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)腫大。初期：相互分離，可移動(dòng)，無(wú)疼痛。中期：相互粘連，形成串珠，輕壓痛。晚期：干酪樣壞死，形成寒性膿腫，觸之有波動(dòng)感，膿腫破潰，皮膚不易愈合，易形成潰瘍或瘺管，瘺口處溢出稀薄樣膿液。

3、有些病人有原發(fā)灶的癥狀：咳嗽，咯血，喉痛等。診斷：根據(jù)一側(cè)或雙側(cè)頸部出現(xiàn)多個(gè)腫大的淋巴結(jié)，呈串珠狀，與皮膚及周?chē)M織粘連，或破潰皮膚形成遷延不愈的瘺管，一般可確診。胸部X線或CT掃描，間接喉鏡及后鼻鏡檢可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。結(jié)核菌素試驗(yàn)：PPD（純化蛋白衍生物）試驗(yàn)及血沉有助于診斷，注意與頸部慢性淋巴結(jié)炎及頸部腫瘤相鑒別。頸部血管性疾病第一節(jié)頸動(dòng)脈瘤病因：常見(jiàn)病因是由動(dòng)脈硬化，創(chuàng)傷，細(xì)菌感染，梅毒或先天性動(dòng)脈囊性中層壞死所引起的動(dòng)脈壁損害變薄，在血流壓力作用下逐漸膨大擴(kuò)張，形成動(dòng)脈瘤。病理：

1、真性動(dòng)脈瘤：多由動(dòng)脈硬化引起分三類(lèi)：2、假性動(dòng)脈瘤：多由創(chuàng)傷引起

3、夾層動(dòng)脈瘤：多由先天性動(dòng)脈囊性中層壞死引起臨床表現(xiàn)：

主要癥狀為頸部腫塊，有明顯的搏動(dòng)及雜音，腦部供血障礙，腦梗死。瘤體增大可引起壓迫癥狀，神經(jīng)麻痹，呼吸困難。第一節(jié)頸動(dòng)脈體瘤頸總動(dòng)脈分叉處的一種化學(xué)感受器腫瘤，屬良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢少數(shù)可發(fā)生惡變，女性稍多于男性。臨床表現(xiàn)：較小時(shí)一般無(wú)癥狀或僅有輕度局部壓迫感，較大時(shí)壓迫鄰近器官脊神經(jīng)，聲嘶吞咽、困難，勢(shì)肌萎縮，伸舌偏斜，呼吸困難及Horner綜合征瘤體治療1頸動(dòng)脈體瘤剝離術(shù)ShamblinI型或腫瘤較小、血供不豐富者2頸外動(dòng)脈連同腫瘤切除術(shù)ShamblinI,II型、血供較豐富者3腫瘤切除、頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈重建術(shù)ShamlinII,III或直徑>5cm、血供豐富者頸部創(chuàng)傷第一節(jié)頸部閉合性創(chuàng)傷頸部閉合性創(chuàng)傷多由鈍力撞擊引起，如拳擊，車(chē)禍一、氣管閉合性創(chuàng)傷：較少見(jiàn)，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。病因：

1、當(dāng)鈍力直接從正面撞擊頸部。

2、當(dāng)鈍力直接從側(cè)面撞擊頸部。

3、各種原因引起氣管內(nèi)壓力增高。臨床表現(xiàn)：氣管閉合性創(chuàng)傷常伴有喉挫傷。其癥狀：1、氣管損傷處疼痛，吞咽轉(zhuǎn)頭時(shí)加重，可向同側(cè)耳部放射。2、咳嗽及咯血。3、呼吸困難。4、皮下氣腫。5、聲嘶。

診斷：頸部鈍器傷后，頸前氣管處皮膚腫脹，淤血，壓痛明顯，咳嗽及咯血，有皮下氣腫，伴有或不伴有呼吸困難，均應(yīng)警惕有氣管損傷。

X線攝片或CT掃描查明氣管損傷的情況。胸透了解有無(wú)縱隔氣腫及氣胸發(fā)生。必要時(shí)行纖支鏡檢。

治療：原則是保持呼吸通暢，修復(fù)氣管損傷，防止氣管狹窄。二、咽及食管閉合性創(chuàng)傷

病因：

除因鈍物將咽和食管擠壓脊錐引起損傷外，較常見(jiàn)的原因是咽，食管的尖銳異物損傷。

臨床表現(xiàn)：

1、疼痛，

2、吐血或嘔血，

3、氣腫與氣胸，甚至呼吸困難

診斷：

頸部外傷后出現(xiàn)局部疼痛，吞咽痛劇，而且并發(fā)有皮下氣腫應(yīng)考慮有咽，食管損傷。X攝片可了解有無(wú)縱隔增寬及空氣陰影，食管造影劑X片可顯示食管破裂的部位及大小，必要時(shí)行纖維食管鏡及硬質(zhì)食管鏡以明確診斷。治療：

1、預(yù)防感染：禁食，補(bǔ)液，抗炎。

2、修復(fù)創(chuàng)面：有較大損傷者，應(yīng)早期行一期縫合；若有傷口感染，積極抗炎；若有膿腫形成，及時(shí)切排，行二期縫合。三、頸動(dòng)脈創(chuàng)傷性栓塞：較少見(jiàn)，多發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，應(yīng)引起重視，原則是解除血管痙攣，防止和阻止血栓形成及擴(kuò)展，保持腦供血。

第二節(jié)頸部開(kāi)放性創(chuàng)傷頸部開(kāi)放性創(chuàng)傷較多見(jiàn)。多由頸部切傷和穿透?jìng)?。切傷多損傷喉，氣管。穿透?jìng)鄵p傷頸部軟組織，包括血管，神經(jīng)，咽，食管等。一、開(kāi)放性血管，神經(jīng)創(chuàng)傷：

1、損傷性動(dòng)脈痙攣血管損傷分3類(lèi)2、血管壁損傷

3、血管部分或完全破裂血管的損傷多由頸部的直接損傷引起。而神經(jīng)的損傷除直接損傷外，外傷性血腫也可壓迫神經(jīng)造成損傷。臨床表現(xiàn)：

1、出血，血腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克。

2、神經(jīng)受損癥狀：聲嘶，嗆咳，面癱。

3、腦缺血：昏迷，偏癱，失語(yǔ)。

4、呼吸困難：①喉，氣管的損傷。②傷口血腫壓迫喉，氣管。

5、空氣栓塞，可造成腦肝腎等重要器官的損害。

6、頸部其它器官損傷：較常見(jiàn)的是喉氣管食管及甲狀腺損傷。

7、血腫形成假性動(dòng)脈瘤的癥狀。診斷：

頸部有開(kāi)放性外傷史，局部有血腫形成，血腫搏動(dòng)明顯，并可聽(tīng)到收縮期雜音，伴有腦缺血，神經(jīng)受壓及全身失血癥狀，應(yīng)考慮有頸部血管神經(jīng)損傷。治療：原則是止血，糾正休克，保持呼吸道通暢和預(yù)防感染。二、開(kāi)放性氣管損傷臨床表現(xiàn)：

1、空氣逸出。

2、刺激性咳嗽。

3、呼吸困難。

4、鄰近器官損傷。診斷：

根據(jù)病史，頸前正中開(kāi)放性外傷，損傷處有氣體逸出，有皮下氣腫發(fā)生，即診斷有氣管損傷。胸片檢查，觀察有無(wú)縱隔氣腫及氣胸，必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢或硬質(zhì)支氣管鏡檢可明確損傷的部位。治療原則：解除呼吸困難，控制出血修復(fù)損傷。

第一節(jié)頸部腫塊

根據(jù)其先天性腫塊良性原發(fā)性發(fā)生的新生物性惡性轉(zhuǎn)移性時(shí)間分后天性腫塊特異性炎性炎性（結(jié)核性）非特異性炎性腫塊頸腫物20%炎性腫塊80%新生物腫塊20%良性腫瘤80%惡性腫瘤80%轉(zhuǎn)移性20%原發(fā)性80%鎖骨上20%鎖骨下如泌尿系統(tǒng)、呼吸道及消化道等

Srandalakis對(duì)頸部腫物的特性作了較為明確的規(guī)定性，即：

“80%”規(guī)律

七天病程者，多為炎癥性腫塊；七個(gè)月病程者多考慮腫瘤性腫塊；七年病史者則多考慮先天性疾病所致腫塊。“七”字理論：頸部良性腫瘤頸部良性腫瘤以甲狀腺腺瘤，涎腺混合瘤最常見(jiàn)，其次為神經(jīng)鞘膜瘤，血管瘤，脂肪瘤及纖維瘤。一、神經(jīng)鞘膜瘤

起源于神經(jīng)鞘膜的雪旺細(xì)胞，可發(fā)生于迷走，舌咽，副，膈，頸交感頸叢，臂叢等神經(jīng)，較多發(fā)生于迷走，頸交感及舌咽神經(jīng)。臨床表現(xiàn)：

多數(shù)為孤立性，生長(zhǎng)緩慢，有完整包膜，很少發(fā)生惡變，多位于頸動(dòng)脈三角區(qū)。腫塊較小時(shí)，常無(wú)癥狀，患者常無(wú)意中摸到腫塊，腫塊較大時(shí)，可壓迫神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶，吞咽不暢，說(shuō)話含糊不清等。

頸部惡性腫瘤一、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：

頸部腫瘤中以轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤占多數(shù)，大多數(shù)來(lái)自頭頸部原發(fā)性腫瘤，（約占80%），少數(shù)來(lái)自胸腹及盆腔等處腫瘤，極少數(shù)原發(fā)部位不明。各章節(jié)專(zhuān)門(mén)描述。二、原發(fā)性惡性腫瘤

1、惡性淋巴瘤：

好發(fā)于青壯年男性，可發(fā)生于全身各組織器官的淋巴組織，但多發(fā)生在頸部，腋窩，腹膜溝，縱隔及腹部淋巴結(jié)，尤以淺表淋巴結(jié)腫大為顯著，分霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類(lèi)。分類(lèi)36耳鼻咽喉科

頸部淋巴結(jié)分區(qū)術(shù)式淋巴結(jié)清掃范圍RNDII～V區(qū)，必要時(shí)I～V區(qū)或II～I(xiàn)V區(qū)MND同上SND上頸清掃術(shù)II區(qū)：聲門(mén)上型喉癌，