機(jī)動車輛保險與理賠實(shí)務(wù)課件：機(jī)動車輛商業(yè)保險理賠實(shí)務(wù)

機(jī)動車輛商業(yè)保險理賠實(shí)務(wù)7.1理賠工作的原則和流程

7.2受理報

7.3現(xiàn)場查勘

7.4立案

7.5定損核損

7.6賠款理算

7.7核賠

7.8結(jié)案處理7.9車險理賠特殊案件的處理

思考題

7.1理賠工作的原則和流程

機(jī)動車輛保險理賠是指保險人依據(jù)機(jī)動車輛保險合同的約定，對被保險人提出的給付賠償金的請求進(jìn)行處理的行為和過程。機(jī)動車輛保險理賠工作是保險政策和保險職能的具體體現(xiàn)，是保險人執(zhí)行保險合同，履行保險人義務(wù)，承擔(dān)損失補(bǔ)償責(zé)任的實(shí)現(xiàn)形式。

7.1.1理賠工作的原則

1．樹立為保戶服務(wù)的指導(dǎo)思想

2．堅(jiān)持實(shí)事求是，貫徹“主動、迅速、準(zhǔn)確、合理”的執(zhí)行方針

3．重合同、守信用、依法辦事7.1.2理賠工作的流程

機(jī)動車輛保險理賠工作一般都要經(jīng)過受理報案、現(xiàn)場查勘、確定保險責(zé)任并立案、定損核損、賠款理算、核賠、結(jié)案處理、理賠案卷歸檔等過程。圖7-1所示為保險公司的機(jī)動車輛保險的理賠業(yè)務(wù)流程。圖7-1機(jī)動車輛保險的理賠業(yè)務(wù)流程 7.2受理報案

投保人、被保險人或者受益人在保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。一般情況下，被保險人應(yīng)在保險事故發(fā)生后48小時內(nèi)通知保險人。

報案是指被保險人在發(fā)生事故之后以各種方式通知保險人，要求保險人進(jìn)行事故處理的行為。及時報案也是被保險人履行合同義務(wù)的一個重要內(nèi)容。通常，被保險人可以通過電話、上門、電報、傳真等方式向保險人的理賠部門進(jìn)行報案。各保險公司也都開通了專線電話，指定專人受理報案事宜。表7-1所示為國內(nèi)保險行業(yè)部分保險公司的客服電話。表7-1國內(nèi)保險行業(yè)部分保險公司的客服電話7.2.1受理報案操作流程

如果被保險人向保險人報案，保險公司的接受報案人員應(yīng)按照圖7-2所示流程開展受理工作。圖7-2受理報案操作流程7.2.2報案登記

1.報案記錄

在接到被保險人報案時，保險公司的接報案人員應(yīng)詢問報案人姓名，被保險人姓名/名稱，駕駛員姓名，保險單號碼，保險險別，出險標(biāo)的的廠牌車型、牌照號碼、使用性質(zhì)及所屬關(guān)系，出險時間、地點(diǎn)、原因與經(jīng)過，估計損失金額等要素并在報案記錄上記錄。

2.查驗(yàn)保險情況

接受報案后，應(yīng)盡快查抄出險車輛的保險單和批單：

(1)查詢是否重復(fù)報案。對連續(xù)兩起以上事故的出險時間在10天以內(nèi)的案件，要認(rèn)真進(jìn)行核查，并將有關(guān)情況告知查勘定損人員，要求其在現(xiàn)場查勘時，予以進(jìn)一步調(diào)查。

(2)查驗(yàn)出險時間是否在保險期限以內(nèi)，核對駕駛員是否為保單中約定的駕駛員、保險費(fèi)是否交付、被保險人是否存在不足額投保，初步審核報案人所述事故原因與經(jīng)過是否屬于保險責(zé)任等情況。

3.指導(dǎo)填寫有關(guān)單、證

(1)接報案人員在接受現(xiàn)場報案的同時，應(yīng)向被保險人提供“出險報案表”和“索賠申請書”，并指導(dǎo)其據(jù)實(shí)詳細(xì)填寫。

(2)若被保險人非現(xiàn)場報案，應(yīng)在查勘現(xiàn)場時請被保險人及時填寫“出險報案表”和“索賠申請書”。

圖7-3和7-4所示分別為某保險公司機(jī)動車輛保險出險報案表和機(jī)動車輛保險索賠申請書。圖7-3機(jī)動車輛保險出險報案表圖7-4機(jī)動車輛保險索賠申請書7.2.3安排查勘定損

(1)對屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故和不能明確確定拒賠的案件，應(yīng)立即調(diào)度查勘定損人員趕赴現(xiàn)場開展查勘工作，并為其打印“機(jī)動車輛保險報案記錄(代抄單)”。

(2)對于需要提供現(xiàn)場救援的案件，應(yīng)立即安排救援工作。

圖7-5所示為某保險公司機(jī)動車輛保險報案記錄(代抄單)。圖7-5機(jī)動車輛保險報案記錄(代抄單) 7.3現(xiàn)場查勘

現(xiàn)場查勘是對事故現(xiàn)場進(jìn)行實(shí)地、仔細(xì)、深入的調(diào)查。它是理賠工作的重要環(huán)節(jié)，是保險案件賠付的基礎(chǔ)。現(xiàn)場查勘工作質(zhì)量的好壞，直接影響保險合同雙方當(dāng)事人的利益。在現(xiàn)場查勘過程中，理賠人員要尊重事實(shí)，嚴(yán)格按照國家有關(guān)法規(guī)及保險條款辦事，掌握和熟悉現(xiàn)場查勘方法，妥善解決和處理各類現(xiàn)場查勘中的實(shí)際問題。

7.3.1現(xiàn)場查勘操作流程圖

現(xiàn)場查勘工作一般按圖7-6所示流程進(jìn)行。圖7-6現(xiàn)場查勘操作流程7.3.2查勘準(zhǔn)備

(1)查勘定損人員接到查勘通知后，向接報案人員索要“機(jī)動車輛保險報案記錄(代抄單)”并根據(jù)報案記錄，了解保險標(biāo)的的出險時間、地點(diǎn)、原因、經(jīng)過、事故類別、大致的損失情況以及事故當(dāng)事人的情況，對事故有一個基本的了解，做到心中有數(shù)，以便在查勘過程中有針對性地調(diào)查取證，爭取主動。

(2)攜帶“出險報案表”、“索賠申請書”和查勘定損工具，如相機(jī)、皮尺等，趕赴事故現(xiàn)場，并及時與承保公司和報案人取得聯(lián)系。

(3)查勘定損人員到達(dá)事故現(xiàn)場后及時向接報案中心報告，如果事故尚未控制或人員及車輛尚處在危險中，應(yīng)立即協(xié)助被保險人和有關(guān)部門采取有效的施救和保護(hù)措施，避免損失擴(kuò)大。7.3.3現(xiàn)場查勘的主要內(nèi)容

主要查勘內(nèi)容包括：

(1)查驗(yàn)客戶提供的保險證或保險單，進(jìn)行保險情況的確認(rèn)。

(2)查明出險時間。

(3)查明出險地點(diǎn)。

(4)查明出險車輛的情況。

(5)查實(shí)車輛的使用性質(zhì)。

(6)查清駕駛?cè)藛T姓名、駕駛證號碼、準(zhǔn)駕車型、初次領(lǐng)證日期、職業(yè)類型等。

(7)查明出險原因。

(8)確定損失情況。

(9)查明責(zé)任劃分情況。

(10)重大賠案應(yīng)繪制機(jī)動車輛保險事故現(xiàn)場草圖。

(11)詢問記錄。

(12)拍攝事故現(xiàn)場和受損標(biāo)的照片。

(13)對于接報案中心告知需認(rèn)真查實(shí)的同一保險車輛出險時間接近的案件，須認(rèn)真核查兩起(或多起)案件的詳細(xì)情況，尤其要核對事故車輛的損失部位和損失痕跡。7.3.4出險現(xiàn)場分類與查勘方法

1.出險現(xiàn)場分類

(1)原始現(xiàn)場。

(2)變動現(xiàn)場。

(3)偽造現(xiàn)場。

(4)逃逸現(xiàn)場。

2.查勘方法

1)沿車輛行駛路線尋找現(xiàn)場痕跡

(1)剎車印跡，即車輛遇情況采取緊急制動后與地面摩擦?xí)r出現(xiàn)的炭黑拖印。

(2)碰撞、碾壓、刮、擦、擠等痕跡，即車輛與車輛、車輛與行人、車輛與牲畜、車輛與其他物體接觸后雙方留下的痕跡。

(3)現(xiàn)場遺留物，即車輛發(fā)生碰撞后所剝落的漆皮、玻璃碎片、脫落破碎的汽車零件等。

2)確定肇事接觸部位7.3.5現(xiàn)場查勘工作的實(shí)施

1.事故現(xiàn)場圖的繪制

(1)根據(jù)出險現(xiàn)場情況，選用適當(dāng)比例，進(jìn)行圖面構(gòu)思。

(2)確定道路走向，畫出道路中心線、分界線并在圖的右上方畫出指北標(biāo)，并標(biāo)注道路中心線與指北線的夾角。

(3)利用圖形符號，畫出圖形。

(4)根據(jù)現(xiàn)場具體條件選擇基準(zhǔn)點(diǎn)，應(yīng)用定位法為現(xiàn)場出險車輛、物體及主要痕跡定位。

(5)測量標(biāo)注尺寸。

(6)根據(jù)需要繪制副圖。

(7)在圖注上寫上必要的文字。

(8)核對、檢查現(xiàn)場草圖是否與現(xiàn)場實(shí)際情況相符，尺寸有無遺漏和差錯。經(jīng)核對無誤后簽字。

2.現(xiàn)場攝影

事故現(xiàn)場攝影是指對事故發(fā)生地點(diǎn)及有關(guān)場所，用照相這種紀(jì)實(shí)方法，將現(xiàn)場的狀況、痕跡、物證、物與物之間的位置和相互關(guān)系按現(xiàn)場查勘的要求，迅速、準(zhǔn)確、真實(shí)、無誤地拍攝下來的過程。

1)事故現(xiàn)場攝影要求

(1)由于事故現(xiàn)場攝影條件特殊，必須要有適應(yīng)“全天候”拍攝要求的特殊器材和擁有精湛技術(shù)的拍攝人員。

(2)要求用科學(xué)的方法如實(shí)記錄物體的顏色、形狀和細(xì)節(jié)特征。必須做到中心突出、主題明確、比例正確、影像清晰，不得采用任何藝術(shù)加工手段，嚴(yán)格按照比例攝影。

(3)事故現(xiàn)場攝影要嚴(yán)格執(zhí)行政策，按照法律程序辦事，保證拍攝出來的照片與現(xiàn)場實(shí)際相互印證。

2)事故現(xiàn)場攝影步驟

(1)了解和觀察現(xiàn)場的情況，確定拍攝計劃。

(2)拍攝原始現(xiàn)場。進(jìn)行現(xiàn)場方位照相，反映事故現(xiàn)場的位置和現(xiàn)場與周圍環(huán)境的關(guān)系，要求使人見到照片時應(yīng)能認(rèn)出或明了事故發(fā)生的地點(diǎn)；進(jìn)行現(xiàn)場概貌照相，反映現(xiàn)場的整個情況。

(3)拍攝詳細(xì)勘察物。對現(xiàn)場的物體和痕跡進(jìn)行細(xì)目照相，特別是要反映出保險車輛和其他受損財產(chǎn)變形的程度、范圍、深度等細(xì)微特征。

(4)一般拍攝順序。先拍原始現(xiàn)場，后拍移動現(xiàn)場；先拍要點(diǎn)，后拍一般；先從地面拍，后從高處拍；先拍易破壞、易消失的，后拍不易破壞、不易消失的。7.3.6現(xiàn)場查勘的判斷與分析

1.判斷肇事車輛的車速

機(jī)動車輛肇事前的行駛速度是分析事故原因的重要因素。對肇事車輛的行駛速度主要依據(jù)現(xiàn)場遺留痕跡作判斷。

目前，主要是利用車輛的制動拖印以及散落物拋出的距離等來估算車速的。

2.判斷碰撞接觸點(diǎn)

判斷碰撞接觸點(diǎn)的依據(jù)：

(1)事故現(xiàn)場的物理(力和運(yùn)動)現(xiàn)象、雙方車輛損壞的部位及受力情況。當(dāng)?shù)谝滑F(xiàn)場挪動后，根據(jù)雙方車輛碰撞損壞位置亦可初步判定事故原因。

(2)事故現(xiàn)場的散落物，如車體下的泥土、玻璃碎片等。

(3)剎車印跡。

(4)汽車運(yùn)動學(xué)和動力學(xué)理論(運(yùn)動軌跡和碰撞損壞情況)。碰撞接觸點(diǎn)的判斷通常分以下幾種情況。

1)汽車碰撞固定物體

2)汽車碰撞行人或自行車

3)汽車正面相撞

4)追尾相撞

5)側(cè)面相撞

3.車輛變形和破損痕跡的鑒別與分析

1)車體上的碰撞痕跡

2)車體上的刮擦痕跡

3)碾壓痕跡

4)車輛機(jī)械事故痕跡7.3.7現(xiàn)場查勘的重點(diǎn)

1.正常的交通事故原因的表現(xiàn)形式

(1)行人或騎車人突然橫穿馬路，駕駛員為躲避行人，措施不當(dāng)可能導(dǎo)致車輛與路邊設(shè)施、樹木相撞或傾覆。

(2)強(qiáng)行超車或搶占路面與對面來車相撞。

(3)超速行駛或雨、雪天超速行駛，遇情況采取措施不當(dāng)，造成單方傾覆事故。

(4)十字路口或彎道不減速，不注意車輛通行情況，造成車輛交叉相撞、正面碰撞及傾覆。

(5)剎車失靈造成追尾事故。

(6)疏忽大意，措施不當(dāng)，迎面碰撞或追尾擦刮。

2.各類事故的現(xiàn)場查勘重點(diǎn)

1)機(jī)動車碰人事故

查勘重點(diǎn)：

(1)查清現(xiàn)場變動情況，確定現(xiàn)場原始狀態(tài)和變動后狀態(tài)位置的關(guān)系。

(2)檢查鑒別輪胎印跡，丈量制動拖印長度，判斷車輛行駛路線、速度和制動措施。

(3)查清人體或血跡位置，判斷接觸點(diǎn)。

(4)確定行人橫穿前所在位置、橫穿路線及與接觸點(diǎn)或人體、血跡處的距離(可以通過計算穿過這段距離所需時間和在相等時間內(nèi)車輛所在的位置確定)。

(5)檢查機(jī)動車上有無頭發(fā)、皮屑、衣服纖維、血跡、手印等，明確其所在部位。

詢問重點(diǎn)：

(1)查詢行人橫穿道路的原因，未橫穿前有誰與當(dāng)事人在一起。

(2)查清駕駛員最初發(fā)現(xiàn)行人橫穿的地點(diǎn)，感到危險采取措施的地點(diǎn)。

其他方面的調(diào)查：

(1)車輛制動性能。

(2)自然條件，如天氣情況、光線、風(fēng)向等。

(3)人體損傷鑒定和衣服上的痕跡。

(4)行人心理和生理方面的影響因素。

2)機(jī)動車輛相互之間的碰撞事故

查勘重點(diǎn)：

(1)確定車輛停止位置和狀態(tài)，車輛相互之間的位置關(guān)系。

(2)檢查路面上輪胎印跡和印跡突變的位置、形態(tài)，判斷車輛相互之間的行駛路線及接觸點(diǎn)。

(3)觀察確定車體第一次碰撞破損痕跡所在部位、破損程度、著力方向、痕跡、表面異物或顏色，分別丈量痕跡面積，離地高度和車前、后端角的水平距離，以判斷接觸部位，碰撞角度及碰撞前后車輛的運(yùn)動趨勢。詢問重點(diǎn)：

(1)在交通復(fù)雜路段或叉道口、彎道處采取了哪些安全措施，車輛行駛速度是多少。

(2)發(fā)現(xiàn)對方車輛時彼此位置、距離、動態(tài)；如何判斷，有無危險感覺，采取了哪些措施。

(3)碰撞的地點(diǎn)和部位。

(4)占道行駛的原因。

其他調(diào)查：

(1)道路方面。

(2)車輛方面。

3)車輛傾覆事故

查勘重點(diǎn)：

(1)發(fā)現(xiàn)和鑒別路面上遺留的輪胎印跡，檢查有無突變現(xiàn)象，突變的位置和原因，判斷分析行駛路線、速度和翻車原因等。

(2)檢查路面溝槽痕跡位置、形狀、深度、力的作用方向和形成的原因。

(3)觀察散落物散落方向、拋出位置和拋出距離。詢問重點(diǎn)：

(1)駕駛員當(dāng)時駕駛車輛的行駛速度以及駕駛操作情況。

(2)駕駛過程有無發(fā)覺車輛有什么異?，F(xiàn)象，做了什么檢查，采取了什么措施。

(3)發(fā)生事故前瞬間車輛有什么異?，F(xiàn)象，采取了什么措施。

其他方面調(diào)查：

(1)道路情況。

(2)車輛情況。

(3)裝載情況。7.3.8現(xiàn)場查勘案例

【例7.1】事故簡介：2007年1月27日凌晨1點(diǎn)左右，某單位一桑塔納轎車在由甲地返回乙地途中傾覆。

現(xiàn)場查勘情況：事故現(xiàn)場如圖7-7所示。圖7-7事故現(xiàn)場草圖道路情況：平坦筆直，路面寬13米，路肩約60°坡度。

天氣情況：無雨、無雪。

現(xiàn)場查勘疑點(diǎn)：

(1)肇事人在由甲地返回乙地途中，在彎道行駛后已駛?cè)胍欢沃毙新范?，在未會車或躲避行人等緊急情況下，不可能駛?cè)肼愤呏萝囕v傾覆。

(2)肇事車輛左輪在路基上，右輪在路肩上沖出80余米后方傾覆，說明發(fā)生事故當(dāng)時車速較高，未采取任何措施；亦說明駕駛員精神處于非正常狀態(tài)。事故調(diào)查情況：

2004年元月26日下午5時許，駕駛員與其單位工作人員擅離崗位，一起飲酒至晚間9時左右后，又伙同本車間工人私自駕駛桑塔納轎車去某市某歌舞廳跳舞，并又在舞廳中再次飲酒，直至27日凌晨1時左右返回，在返回途中發(fā)生車輛失控傾覆事故。

此案例屬典型的保險條款中所規(guī)定的除外責(zé)任：酒后駕駛，私自駕車。

【例7.2】事故簡介：某運(yùn)輸隊(duì)一輛黃河大貨車2007年9月在由甲地返回乙地途中駛?cè)肼吠庵萝囕v傾覆，損失嚴(yán)重，車輛基本達(dá)到報廢程度。

現(xiàn)場查勘情況：事故現(xiàn)場如圖7-8所示。圖7-8事故現(xiàn)場草圖道路：直行路段，陡坡。

天氣：無雨，路面不滑。

現(xiàn)場查勘疑點(diǎn)：

(1)駕駛員在車輛傾覆前跳車且未受傷。大型貨車在陡坡上行駛具有一定的速度，駕駛員是否有條件或有機(jī)會跳車且保證不受傷?

(2)據(jù)駕駛員稱：當(dāng)時因?qū)γ鏁囄搓P(guān)遠(yuǎn)光燈，故使駕駛員目光弦暈，措施不當(dāng)，致車輛傾覆。事故當(dāng)時并無車輛占道，使被保險人車輛無法通過等緊急情況。

(3)根據(jù)事故現(xiàn)場車輛所裝載的貨物(煤塊)的傾倒情況判斷，所裝貨物很有限(約3噸左右)，遠(yuǎn)不夠車輛核定噸位8噸。

(4)經(jīng)對車輛查勘發(fā)現(xiàn)發(fā)動機(jī)六缸位置缸體嚴(yán)重捅缸，且六缸連桿嚴(yán)重扭曲，活塞銷斷，而事故當(dāng)時不可能有任何物體對發(fā)動機(jī)發(fā)生撞擊。

事故調(diào)查情況疑點(diǎn)：

(1)駕駛員無法解釋清楚當(dāng)時為何要跳車及跳車時的車輛狀況及車速，也無法解釋為何未受傷(因事故現(xiàn)場路邊即陡坡)。

(2)按正常營運(yùn)時間推算，時間不符。

(3)經(jīng)對該車發(fā)動機(jī)進(jìn)行技術(shù)鑒定確認(rèn)，發(fā)動機(jī)捅缸是在車輛傾覆發(fā)生之前。

(4)被保險人在對車輛進(jìn)行施救過程中有意擴(kuò)大事故損失。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：初次去現(xiàn)場的查勘人員不精通車輛道路駕駛常識，不善于提出問題、發(fā)現(xiàn)問題，不善于追究、分析事故發(fā)生的可能性，故在現(xiàn)場輕易表態(tài)：“屬單方事故，不必到交警隊(duì)報案，同意被保險人自行施救”，以致破壞了現(xiàn)場，給以后的事故調(diào)查帶來很大困難，也失去了很多機(jī)會。

【例7.3】事故簡介：2007年8月6日某房地產(chǎn)有限公司駕駛員駕駛廣州本田雅閣小轎車由甲地返回乙地途中遇一個體帶掛拉煤車輛，該車由東向西行駛，在轉(zhuǎn)彎處強(qiáng)行超車，且高速行駛，侵占路面與被保險人廣州本田雅閣轎車正面相撞，造成廣州本田雅閣轎車駕駛員受傷、兩車嚴(yán)重受損，總損失達(dá)129725萬元。交警隊(duì)裁定對方主責(zé)，廣州本田雅閣轎車次責(zé)。在損害賠償調(diào)解方面，對方承擔(dān)總經(jīng)濟(jì)損失的60%，雅閣轎車承擔(dān)40%。

責(zé)任認(rèn)定及損害賠償調(diào)解爭議：

該事故發(fā)生后，某保險公司接到報案即刻前往事故現(xiàn)場，雖第一現(xiàn)場已撤離，但查勘人員仍堅(jiān)持到事故第一現(xiàn)場，根據(jù)事故現(xiàn)場的剎車痕跡及碰撞遺留物，初步斷定被保險人無責(zé)任。在查勘現(xiàn)場后，又前往醫(yī)院看望傷者(駕駛員)，并了解事故發(fā)生當(dāng)時的基本經(jīng)過，確認(rèn)對方轉(zhuǎn)彎超速行駛，侵占路面，廣州本田雅閣轎車駕駛員發(fā)現(xiàn)情況后即采取了剎車減速，向路邊避讓，在無法避讓的情況下發(fā)生了碰撞。

根據(jù)現(xiàn)場勘查及詢問當(dāng)事人，某保險公司認(rèn)為交警隊(duì)在此事故責(zé)任認(rèn)定及損害賠償方面處理有偏差。為此又與被保險人一同前往事故當(dāng)?shù)亟痪?duì)進(jìn)行爭議，最后達(dá)成廣州本田雅閣轎車按20%承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失，減少2萬多元的保險事故賠償。7.3.9繕制現(xiàn)場查勘記錄

現(xiàn)場查勘結(jié)束后，查勘人員要按照規(guī)定據(jù)實(shí)詳細(xì)填寫現(xiàn)場查勘記錄，并將查勘的情況與被保險人和修理人交流。

對非現(xiàn)場報案的被保險人向其提供“出險機(jī)動車輛保險出險通知書”和“索賠申請書”。同時，根據(jù)報案與現(xiàn)場查勘情況，在保險事故“索賠須知”上注明索賠時需要提供的單、證和證明材料，并對被保險人進(jìn)行必要的事故處理和保險索賠的指導(dǎo)。

圖7-9和圖7-10分別為某保險公司機(jī)動車輛保險事故現(xiàn)場查勘記錄和機(jī)動車輛保險索賠須知。圖7-9某保險公司機(jī)動車輛保險事故現(xiàn)場查勘記錄圖7-10某保險公司機(jī)動車輛保險索賠須知

7.4立案

立案是指經(jīng)初步查驗(yàn)和分析判斷，對于屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故進(jìn)行登記并予以受理的過程。查勘定損人員應(yīng)根據(jù)“機(jī)動車輛保險事故現(xiàn)場查勘記錄”和有關(guān)證明材料，依照保險條款的有關(guān)規(guī)定，全面分析主、客觀原因，確定保險事故是否屬于保險責(zé)任范圍。

(1)對于經(jīng)過現(xiàn)場查勘，認(rèn)定在保險有效期內(nèi)，且屬于保險責(zé)任范圍的案件，應(yīng)進(jìn)行立案登記，正式確立案件，統(tǒng)一編號并對其進(jìn)行程序化的管理。立案登記項(xiàng)目依據(jù)“出險報案表”和“機(jī)動車輛保險事故現(xiàn)場查勘記錄”中的有關(guān)內(nèi)容認(rèn)真、準(zhǔn)確、翔實(shí)地填寫。

(2)對于經(jīng)過現(xiàn)場查勘，認(rèn)定不屬于保險責(zé)任范圍的案件，按不予立案或拒賠案件處理，并在“出險報案表”和“機(jī)動車輛保險報案、立案登記簿”上簽注“因××拒賠”，同時向被保險人送達(dá)“機(jī)動車輛保險拒賠通知書”，并做出必要的解釋。

(4)本地公司承保車輛在外地出險的，在接到出險地公司通知后，應(yīng)將代查勘、代定損公司的名稱登錄“機(jī)動車輛保險報案、立案登記簿”，并注意跟蹤賠案的處理情況。 7.5定損核損

定損核損是對保險事故所造成的損失情況進(jìn)行現(xiàn)場和專業(yè)的調(diào)查和查勘，對損失的項(xiàng)目和程度進(jìn)行客觀和專業(yè)的描述和記錄，對損失價值進(jìn)行確定的過程。

常見的定損核損方式有協(xié)商定損、公估定損、聘請專家定損等。7.5.1定損核損流程

保險車輛出險后的定損核損的內(nèi)容有：車輛定損、人員傷亡費(fèi)用的確定、施救費(fèi)用的確定、其他財產(chǎn)損失的確定和殘值處理等。

圖7-11所示為定損核損操作流程。圖7-11定損核損操作流程7.5.2車輛定損

1.車輛定損的基本步驟

(1)結(jié)合出險現(xiàn)場查勘記錄，詳細(xì)核定事故造成的車輛損失部位、損失項(xiàng)目和損失程度。

(2)本著實(shí)事求是、合情合理的原則與被保險人、可能涉及的第三方和維修人員協(xié)商確定維修方案，包括換件項(xiàng)目和修復(fù)項(xiàng)目，并逐項(xiàng)列明維修所需的工時定額、工時單價、需要更換的零部件等。

(3)對于必須更換的零部件進(jìn)行詢價、報價。

(4)對各維修項(xiàng)目的修復(fù)費(fèi)用進(jìn)行累加即為車輛損失，協(xié)商一致后與各方簽訂“機(jī)動車輛保險車輛損失情況確認(rèn)書”。圖7-12、圖7-13與圖7-14所示分別為某保險公司“機(jī)動車輛保險車輛損失情況確認(rèn)書”及所附“修理項(xiàng)目清單”和“零部件更換項(xiàng)目清單(代詢價單)”。圖7-12機(jī)動車輛保險車輛損失情況確認(rèn)書圖7-13修理項(xiàng)目清單圖7-14零部件更換項(xiàng)目清單(代詢價單)

2.車輛損失的確定

車輛損失由各維修項(xiàng)目所必須更換的零配件價格、修理材料費(fèi)和維修工時費(fèi)用累加而成，而零配件價格的高低和維修工時費(fèi)用的合理與否是確定車輛損失的關(guān)鍵。

3.車輛定損時應(yīng)注意的幾個問題

(1)注意區(qū)分本次事故和非本次事故造成的損失，事故損失和正常維修保養(yǎng)的界限。

(2)經(jīng)保險公司書面同意，對保險事故車輛損失原因進(jìn)行鑒定的費(fèi)用，保險公司負(fù)責(zé)賠償。

(3)受損車輛未經(jīng)保險公司和被保險人共同查勘定損而自行送修的，根據(jù)條款規(guī)定，保險人有權(quán)重新核定修理費(fèi)用或拒絕賠償。7.5.3人員傷亡費(fèi)用的確定

人員傷亡費(fèi)用是指由于保險事故致使自然人的生命、健康、身體遭受侵害，造成致傷、致殘、致死的后果以及其他損害，從而引發(fā)的各種費(fèi)用支出。保險事故常常會造成人員傷亡，可能導(dǎo)致第三者責(zé)任險及其相關(guān)附加險的賠償。

1.人員傷亡費(fèi)用的賠償范圍

人員傷亡費(fèi)用可以賠償?shù)姆秶ǎ?/p>

(1)醫(yī)療費(fèi)。

(2)誤工費(fèi)。

(3)護(hù)理費(fèi)。

(4)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。

(5)營養(yǎng)費(fèi)。

(6)殘疾賠償金。

(7)殘疾輔助器具費(fèi)。

(8)喪葬費(fèi)。

(9)死亡補(bǔ)償費(fèi)。

(10)被扶養(yǎng)人生活費(fèi)。

(11)交通費(fèi)。

(12)住宿費(fèi)。

2.人員傷亡費(fèi)用的賠償標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》和機(jī)動車輛保險條款的有關(guān)規(guī)定，上述賠償項(xiàng)目的具體賠償標(biāo)準(zhǔn)如下：

(1)醫(yī)療費(fèi)。根據(jù)結(jié)案前實(shí)際發(fā)生的治療費(fèi)用，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)，按照公費(fèi)醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)確定。根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確實(shí)需繼續(xù)治療的，可以予以賠償。

(2)誤工費(fèi)。根據(jù)誤工者的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據(jù)有關(guān)部門出具的證明確定。受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天。

(3)護(hù)理費(fèi)。根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。

(4)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。

(5)營養(yǎng)費(fèi)。根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。

(6)殘疾賠償金。根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照事故發(fā)生地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按20年計算。但60周歲以上的，年齡每增加1歲減少1年；75周歲以上的，按5年計算。傷殘等級共分10級，傷殘等級與對應(yīng)賠償比例見表7-2。表7-2傷殘等級與對應(yīng)賠償比例

殘疾賠償金=事故發(fā)生地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(農(nóng)村居民人均純收入)×賠償年限×傷殘等級對應(yīng)的賠償比例 (7.1)

(7)殘疾輔助器具費(fèi)。按照國產(chǎn)普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計算。輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機(jī)構(gòu)的意見確定。

(8)喪葬費(fèi)。按照事故發(fā)生地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以6個月總額計算。

(9)死亡補(bǔ)償費(fèi)。按照事故發(fā)生地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按10年計算。但60周歲以上的，年齡每增加1歲減少1年；75周歲以上的，按5年計算。

死亡補(bǔ)償費(fèi)=事故發(fā)生地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(農(nóng)村居民人均純收入)×賠償年限(7.2)

(10)被扶養(yǎng)人生活費(fèi)。根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度(一般要求5級以上)，按照事故發(fā)生地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至18周歲；被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算20年。但60周歲以上的，年齡每增加1歲減少1年；75周歲以上的，按5年計算。

被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。被扶養(yǎng)人有數(shù)人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額。

被撫養(yǎng)人生活費(fèi)=事故發(fā)生地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出(農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出)×撫養(yǎng)年限×撫養(yǎng)比例 (7.3)

(11)交通費(fèi)。按事故發(fā)生地國家一般工作人員出差的交通費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算，以正式票據(jù)為憑。

(12)住宿費(fèi)。按事故發(fā)生地國家一般工作人員出差的住宿費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計算，以正式票據(jù)為憑。

3.確定人員傷亡費(fèi)用時應(yīng)注意的幾個問題

(1)全程介入傷者的治療過程，全面了解傷者受傷和治療的情況、各類檢查和用藥情況。對于一些疑難的案件，可以委托專業(yè)醫(yī)療人員協(xié)助。

(2)傷者需要轉(zhuǎn)醫(yī)赴外地治療時，須由所在醫(yī)院出具證明并經(jīng)事故處理部門同意。傷殘鑒定費(fèi)需經(jīng)過保險人同意，方可賠償。

(3)事故結(jié)案前，所有費(fèi)用均由被保險人先行支付。待結(jié)案后，由被保險人提供有關(guān)單、證，保險人進(jìn)行核賠理算。

(4)定損核損人員應(yīng)及時審核被保險人提供的有關(guān)單、證，對其中不屬于賠償范圍的項(xiàng)目，如精神損失補(bǔ)償費(fèi)、困難補(bǔ)助費(fèi)、招待費(fèi)、請客送禮費(fèi)等應(yīng)予以剔除。同時，定損核損人員要對傷亡人員的有關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查，重點(diǎn)調(diào)查被扶養(yǎng)人的情況和收入水平、醫(yī)療費(fèi)、傷殘鑒定證明等證明文件的真實(shí)性、合法性、合理性，對不真實(shí)、不合理的費(fèi)用應(yīng)予以剔除。7.5.4其他財產(chǎn)損失的確定

保險事故除了可能造成車輛本身的損失外，還可能導(dǎo)致其他財產(chǎn)的損毀，從而引發(fā)第三者責(zé)任險和車上貨物損失險的賠償責(zé)任。

其他財產(chǎn)損失的確定，應(yīng)會同被保險人和有關(guān)人員逐項(xiàng)清理，確定損失數(shù)量、損失程度和損失金額。同時，要求被保險人提供損失財產(chǎn)、貨物的原始發(fā)票，貨物運(yùn)單，起運(yùn)地貨物價格證明等能夠證明損失財產(chǎn)或貨物實(shí)際價值的證據(jù)。7.5.5施救費(fèi)用的確定

施救費(fèi)用是指當(dāng)保險標(biāo)的遭遇保險責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故時，被保險人或其代理人、雇傭人員等采取措施搶救保險標(biāo)的，防止損失擴(kuò)大而支出的必要的、合理的費(fèi)用。在機(jī)動車輛保險中施救費(fèi)用主要是指對于傾覆車輛的起吊費(fèi)用、搶救車上貨物的費(fèi)用、事故現(xiàn)場的看守費(fèi)用、臨時整理和清理費(fèi)用以及必要的轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用。

施救費(fèi)用的確定必須堅(jiān)持合理、有效的原則，嚴(yán)格按照條款規(guī)定的事項(xiàng)進(jìn)行確定。

(1)被保險人使用他人(非專業(yè)消防單位)的消防設(shè)備，施救保險車輛所消耗的費(fèi)用及設(shè)備損失等可以賠償。

(2)保險車輛出險后，雇用吊車和其他車輛進(jìn)行搶救的費(fèi)用，以及將出險車輛拖運(yùn)到修理廠的運(yùn)輸費(fèi)用，按當(dāng)?shù)匚飪r部門頒布的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以賠償。

(3)在搶救過程中，因搶救而損壞他人的財產(chǎn)，如果應(yīng)由被保險人承擔(dān)賠償責(zé)任的，可酌情予以賠償。

(4)搶救車輛在拖運(yùn)受損保險車輛途中發(fā)生意外事故造成的損失和費(fèi)用支出，如果該搶救車輛是被保險人自己或他人義務(wù)派來搶救的，應(yīng)予賠償；如果該搶救車輛是有償?shù)?，則不予賠償。

(5)保險車輛出險后，被保險人趕赴肇事現(xiàn)場處理所支出的費(fèi)用，不予賠償。

(6)保險公司只對保險標(biāo)的的施救費(fèi)用負(fù)責(zé)，對非承保財產(chǎn)共同施救時，其施救費(fèi)用應(yīng)按兩類財產(chǎn)的獲救價值比例分?jǐn)偂?/p>

(7)保險車輛為進(jìn)口車或特種車，發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故后，當(dāng)?shù)卮_實(shí)不具備修理能力的，經(jīng)保險公司同意去外地修理的移送費(fèi)等，可以賠償。但護(hù)送車輛者的工資和差旅費(fèi)，不予負(fù)責(zé)。

(8)車輛損失險的施救費(fèi)用是一個單獨(dú)的保險金額，但第三者責(zé)任險的施救費(fèi)用不是一個單獨(dú)的責(zé)任限額。第三者責(zé)任險的施救費(fèi)用與第三者損失金額相加不得超過第三者責(zé)任險的責(zé)任限額。7.5.6殘值處理

殘值處理是指保險公司根據(jù)保險合同履行了賠償責(zé)任并取得對于受損物資的所有權(quán)后，對于這些損余物資的處理。

在通常情況下，對于殘值的處理均采用協(xié)商作價、折歸被保險人并在保險賠款中予以扣減的做法。如果協(xié)商不成，也可以將已經(jīng)履行賠償責(zé)任并取得所有權(quán)的損余物資收回。這些收回的物資可以委托有關(guān)部門進(jìn)行拍賣處理，處理所得款項(xiàng)沖減賠款。 7.6賠款理算

賠款理算工作具體可以分為單、證審核，賠款計算，繕制賠款計算書三個步驟。

7.6.1審核單、證

1.單、證的收集

各類保險案件所要求提供的單、證主要包括：

(1)出險通知書，索賠申請書，保險單正本，事故處理部門出具的事故證明，法院、仲裁機(jī)構(gòu)出具的裁定書、裁決書、調(diào)解書、判決書、仲裁書，機(jī)動車行駛證復(fù)印件，肇事駕駛員駕駛證，被保險人身份證明等。

(2)涉及車輛損失的還需提供車輛損失情況確認(rèn)書及修理項(xiàng)目清單和零部件更換項(xiàng)目清單、車輛修理的正式發(fā)票、修理材料清單、結(jié)算清單等。

(3)涉及其他財產(chǎn)損失的還需提供財產(chǎn)損失確認(rèn)書，設(shè)備總體造價及損失程度證明，設(shè)備恢復(fù)的工程預(yù)算，財產(chǎn)損失清單，購置、修復(fù)受損財產(chǎn)的有關(guān)費(fèi)用單據(jù)等。

(4)涉及人員傷亡損失的還需提供醫(yī)院診斷證明，出院通知書，需要護(hù)理人員證明，醫(yī)療費(fèi)報銷憑證、處方，治療用藥明細(xì)單據(jù)，傷、殘、亡人員誤工證明及收入情況證明，法醫(yī)傷殘鑒定書，死亡證明，被撫養(yǎng)人證明材料，派出所出具的受害者家庭情況證明、戶口、喪失勞動能力證明，交通費(fèi)、住宿費(fèi)報銷憑證，參加事故處理人員工資證明，向第三方支付賠償費(fèi)用的過款憑證等。

(5)涉及車輛盜搶案件的還需提供機(jī)動車行駛證(原件)、公安刑偵部門出具的盜搶案件立案證明、車輛購置費(fèi)(稅)憑證、機(jī)動車登記證書、車輛停駛手續(xù)證明、機(jī)動車來歷憑證、全套車鑰匙等。

被保險人按照要求提供了理賠所需的單、證之后，保險人應(yīng)與被保險人辦理單、證的交接手續(xù)，并對被保險人提供的有關(guān)單、證進(jìn)行審核。

2.單、證的審核

單、證的審核包括形式審核和實(shí)質(zhì)審核兩步。

1)形式審核

形式審核是指理賠人員對被保險人提供的有關(guān)單、證在形式上的符合性進(jìn)行審核，確定這些證明文件是否符合保險合同以及理賠實(shí)務(wù)的要求。

2)實(shí)質(zhì)審核

實(shí)質(zhì)審核是指理賠人員對被保險人提供的有關(guān)單、證的內(nèi)容進(jìn)行審核，包括判斷單、證的真實(shí)性、合法性和合理性。7.6.2車輛損失險賠款理算

1.按投保時保險車輛的新車購置價確定保險金額

1)全部損失

全部損失指保險車輛在保險事故中發(fā)生整體損毀或受損嚴(yán)重失去修復(fù)價值，從而形成實(shí)際全損或推定全損。

(1)保險金額高于保險事故發(fā)生時保險車輛的實(shí)際價值時：

賠款=(實(shí)際價值-殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和) (7.4)

(2)保險金額等于或低于保險事故發(fā)生時保險車輛的實(shí)際價值時：

賠款=(保險金額-殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和) (7.5)

其中，如果保險金額低于保險事故發(fā)生時保險車輛的實(shí)際價值，則由于總殘余價值里有一部分是屬于保戶自保的，因而這里的殘值應(yīng)計算為

殘值=總殘余價值×(保險金額÷保險事故發(fā)生時保險車輛的實(shí)際價值) (7.6)

【例7.4】一投保機(jī)動車輛損失保險的車輛發(fā)生事故，新車購置價(含車輛購置稅)200000元，保額200000元，出險時實(shí)際價值100000元，駕駛?cè)藛T承擔(dān)全部責(zé)任。依據(jù)條款規(guī)定承擔(dān)15%的免賠率，同時由于非約定駕駛?cè)藛T駕車肇事，應(yīng)增加5%免賠率。車輛全部損失，殘值1000元，求車輛損失險賠款金額。

解：由于保險金額高于保險事故發(fā)生時保險車輛的實(shí)際價值，因此按公式(7.4)計算：

賠款=(實(shí)際價值－殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和)

=(100000－1000)×100%×[1－(15%+5%)]=79200(元)

【例7.5】一投保機(jī)動車輛損失保險的車輛在保險期限內(nèi)發(fā)生保險事故，新車購置價(含車輛購置稅)為45000元，保險金額為45000元，出險時實(shí)際價值為45000元，駕駛員承擔(dān)同等責(zé)任，承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失50%。依據(jù)條款規(guī)定，承擔(dān)10%的免賠率。車輛全部損失，總殘值1000元，求車輛損失險賠款金額。

解：由于保險金額等于保險事故發(fā)生時保險車輛的實(shí)際價值，因此按公式(7.5)計算：

賠款=(保險金額－殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和)

=(45000－1000)×50%×(1－10%)=19800(元)

2)部分損失

部分損失時的賠款計算方法如下：

賠款=(實(shí)際修理費(fèi)用-殘值)×事故責(zé)任比例×(1-免賠率之和) (7.7)

若賠款大于或等于保險事故發(fā)生時保險車輛的實(shí)際價值，則按照實(shí)際價值賠付，即

賠款=保險事故發(fā)生時保險車輛的實(shí)際價值 (7.8)

若賠款小于保險事故發(fā)生時保險車輛的實(shí)際價值，則按照實(shí)際計算出的賠款賠付。

【例7.6】一投保機(jī)動車輛損失保險的車輛，在同一保險期限內(nèi)發(fā)生第二次事故，新車購置價(含車輛購置稅)100000元，保額100000元，實(shí)際價值60000元，駕駛?cè)藛T承擔(dān)全部責(zé)任。依據(jù)條款規(guī)定，承擔(dān)15%的免賠率，同時由于第二次出險，增加5%免賠率。車輛修理費(fèi)用90000元，殘值1000元，求車輛損失險賠款金額。

解：按公式(7.7)有：

賠款=(實(shí)際修理費(fèi)用－殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和)

=(90000－1000)×l00%×[1－(15%+5%)]=71200(元)因?yàn)橛嬎闼觅r款為71200元，高于實(shí)際價值60000元，所以按照實(shí)際價值賠付，即向被保險人支付賠款60000元。

如果例7.6中，實(shí)際價值為80000元，則由于計算所得賠款小于實(shí)際價值，按照實(shí)際計算出的賠款向被保險人支付71200元。

3)施救費(fèi)賠款計算

施救費(fèi)賠款=實(shí)際施救費(fèi)用×事故責(zé)任比例×(保險財產(chǎn)價值÷實(shí)際施救財產(chǎn)總價值)×(1－免賠率之和) (7.9)

2.按投保時保險車輛的實(shí)際價值確定保險金額或協(xié)商確定保險金額

1)全部損失

同“按投保時保險車輛的新車購置價確定保險金額”的全部損失的計算方法。即

(1)保險金額高于保險事故發(fā)生時保險車輛的實(shí)際價值時：

賠款=(實(shí)際價值－殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和)

(2)保險金額等于或低于保險事故發(fā)生時保險車輛的實(shí)際價值時：

賠款=(保險金額－殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和)

其中，如果保險金額低于實(shí)際價值，則因?yàn)榭倸堄鄡r值里有一部分是屬保戶自保的，所以這里的殘值應(yīng)計算為

殘值=總殘余價值×(保險金額÷保險事故發(fā)生時保險車輛的實(shí)際價值)

【例?7.7】一投保機(jī)動車輛損失保險的車輛發(fā)生事故，新車購置價(含車輛購置稅)80000元，按雙方約定價值50000元確定保額，駕駛?cè)藛T承擔(dān)全部責(zé)任。依據(jù)條款規(guī)定，承擔(dān)15%的免賠率，同時由于非約定駕駛?cè)藛T駕車肇事，應(yīng)增加5%免賠率。車輛全部損失，殘值100元。已知保險事故發(fā)生時的實(shí)際價值為60000元，求車輛損失險賠款金額。

解：由于保險金額低于保險事故發(fā)生時保險車輛的實(shí)際價值，因此按以下公式計算：

賠款=(保險金額－殘值)×事故責(zé)任比例×(1－免賠率之和)

=(50000－l00×50000÷60000)×100%×[1－(15%+5%)]=39933(元)

2)部分損失

部分損失時，賠款計算方式如下：

賠款=(實(shí)際修理費(fèi)用－殘值)×事故責(zé)任比例×(保險金額÷投保時保險車輛的新車購置價)×(1－免賠率之和)

(7.10)

若賠款大于或等于保險事故發(fā)生時保險車輛的實(shí)際價值，則按照實(shí)際價值賠付，即

賠款=實(shí)際價值

若賠款小于保險事故發(fā)生時保險車輛的實(shí)際價值，則按照實(shí)際計算出的賠款賠付。

【例7.8】一投保機(jī)動車輛損失保險的車輛，在同一保險期限內(nèi)發(fā)生第三次事故，新車購置價(含車輛購置稅)100000元，保額80000元，實(shí)際價值50000元，駕駛?cè)藛T承擔(dān)全部責(zé)任。依據(jù)條款規(guī)定，承擔(dān)15%的免賠率，同時由于第三次出險，增加10%免賠率。車輛修理費(fèi)用40000元，殘值100元，求車輛損失險賠款金額。

解：按公式(7.10)有：

賠款=(實(shí)際修理費(fèi)用－殘值)×事故責(zé)任比例×(保險金額÷投保時保險車輛的新車購置價)×(1－免賠率之和)

=(40000－l00)×100%×(80000÷l00000)×[1－(15%+10%)]=23940(元)<50000(元)

按實(shí)際計算出的賠款23940元賠付。

3)施救費(fèi)賠款計算

施救費(fèi)賠款=實(shí)際施救費(fèi)用×事故責(zé)任比例×(保險金額÷投保時保險車輛的新車購置價)×(保險財產(chǎn)價值÷實(shí)際施救財產(chǎn)總價值)×(1－免賠率之和)

(7.11)7.6.3第三者責(zé)任險賠款理算

1.賠款的計算

(1)當(dāng)被保險人按事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)的賠償金額超過責(zé)任限額時：

賠款=責(zé)任限額×(1－免賠率之和)

(7.12)

(2)當(dāng)被保險人按事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)的賠償金額低于責(zé)任限額時：

賠款=按事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)的賠償金額×(1－免賠率之和)

(7.13)

2.訴訟仲裁費(fèi)用的計算

(1)當(dāng)被保險人應(yīng)承擔(dān)的訴訟仲裁費(fèi)用超過第三者責(zé)任險保險單載明的責(zé)任限額的30%時：

訴訟仲裁費(fèi)用=責(zé)任限額×30%

(7.14)

(2)當(dāng)被保險人應(yīng)承擔(dān)的訴訟仲裁費(fèi)用低于第三者責(zé)任險保險單載明的責(zé)任限額的30%時：

訴訟仲裁費(fèi)用=應(yīng)承擔(dān)的訴訟仲裁費(fèi)用 (7.15)

【例7.9】一投保機(jī)動車輛第三者責(zé)任險的車輛發(fā)生交通事故，在事故中負(fù)主要責(zé)任，責(zé)任限額為50000元。承擔(dān)70%的損失，依據(jù)條款規(guī)定，承擔(dān)15%的免賠率。此次事故第三方損失為200000元，訴訟仲裁費(fèi)用為50000元，求保險公司應(yīng)支付的賠款金額。

解：被保險人按事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)的賠償金額為

200000×70%=140000(元)

超過50000元的責(zé)任限額，則按公式(7.12)有：

第三者責(zé)任險賠款=責(zé)任限額×(1－免賠率之和)

=50000×(1－15%)=42500(元)

若責(zé)任限額為500000元，此時按事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)的賠償金額低于責(zé)任限額，則按公式(7.13)有：第三者責(zé)任賠款=按事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)的賠償金額×(1－免賠率之和)

?? =140000×(1－15%)=119000(元)

保險人向被保險人支持賠款為119000元加上訴訟仲裁費(fèi)用15000元，共計134000元。

被保險人應(yīng)承擔(dān)的訴訟仲裁費(fèi)用為50?000元，超過保險單載明的責(zé)任限額的30%(50000×30%=15000(元))，則按公式(7.14)有：

訴訟仲裁費(fèi)用=責(zé)任限額×30%=50000×30%=15000(元)

保險人向被保險人支付賠款為42500元加上15000元，合計為57500元。

3.掛車的賠款計算(公式同第三者責(zé)任險的賠款計算)

(1)主車與掛車連接時發(fā)生保險事故，保險人在主車的責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。

主車與掛車由不同保險公司承保的，按主車、掛車實(shí)交保險費(fèi)(指在由費(fèi)率表直接查詢或計算出來的第三者責(zé)任險保費(fèi)基礎(chǔ)上，給予修正系數(shù)優(yōu)惠和無賠款保費(fèi)優(yōu)待后保單中載明的保險費(fèi))比例分?jǐn)傎r款。但掛車的賠款金額不得超過掛車的責(zé)任限額。

在處理此類賠案時，應(yīng)該確認(rèn)主車、掛車的承保公司，主車的責(zé)任限額以及主車、掛車的實(shí)交保險費(fèi)金額。(7.16)(7.17)

【例7.10】一在甲保險公司投保第三者責(zé)任險的主車(責(zé)任限額200000元，實(shí)交保險費(fèi)1000元)與在乙保險公司投保第三者責(zé)任險的掛車(責(zé)任限額為50000元，實(shí)交保險費(fèi)500元)連接時，發(fā)生事故，駕駛員負(fù)事故的全部責(zé)任，造成第三者損失500000元。求各保險公司應(yīng)支付的賠款金額(不考慮免賠率等問題)。

解：根據(jù)條款規(guī)定，主車與掛車連接時發(fā)生保險事故，保險人在主車的責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。此例中，由于被保險人按事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)的賠償金額500000元超過主車的責(zé)任限額200000元，因此應(yīng)按照200000元計算主車、掛車各自應(yīng)該承擔(dān)的保險賠款。按公式(7.16)和公式(7.17)有：甲公司支付主車賠款=200000×1000÷(1000+500)=133333(元)

掛車賠款：200000×500÷(1000+500)=66667(元)

66667元超過了掛車的責(zé)任限額50000元，因此乙公司支付掛車賠款50000元。

(2)掛車在未與主車連接時發(fā)生保險事故，保險人在掛車的責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。

4.車輛損失險、第三者責(zé)任險賠款計算應(yīng)注意的幾點(diǎn)

(1)對于不屬于保險合同中規(guī)定的賠償項(xiàng)目，但被保險人已自行承諾或支付的費(fèi)用，保險人不予承擔(dān)。

(2)法院判決被保險人應(yīng)賠償?shù)谌叩慕痤~，但不屬于保險合同中規(guī)定的賠償項(xiàng)目，如精神損失賠償費(fèi)等，保險人不予承擔(dān)。

(3)保險人對第三者責(zé)任事故賠償后，對受害第三者的任何賠償費(fèi)用的增加不再負(fù)責(zé)。

(4)車輛損失的殘值確定，應(yīng)以車輛損失部分的零部件殘值計算。

(5)訴訟仲裁費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照最高人民法院下發(fā)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。7.6.4部分附加險賠款理算

1.全車盜搶險

(1)全部損失：

賠款=保險金額×(1－免賠率之和)

(7.18)

(2)部分損失：

賠款=實(shí)際修理費(fèi)用－殘值(7.19)

賠款金額不得超過本險種保險金額。

2.玻璃單獨(dú)破碎險

賠款=實(shí)際修理費(fèi)用(7.20)

3.火災(zāi)、爆炸、自燃損失險

(1)全部損失：

賠款=(保險金額－殘值)×(1－20%)(7.21)

(2)部分損失：

賠款=(實(shí)際修理費(fèi)用－殘值)×(1－20%)(7.22)

賠款金額不得超過本險種保險金額。

(3)施救費(fèi)用以不超過保險金額為限：

賠款=實(shí)際施救費(fèi)用×(保險財產(chǎn)價值÷實(shí)際施救財產(chǎn)總價值)×(1－20%)

(7.23)

4.自燃損失險

(1)全部損失：

賠款=(保險金額－殘值)×(1－20%)(7.24)

(2)部分損失：

賠款=(實(shí)際修理費(fèi)用－殘值)×(1－20%)(7.25)

賠款金額不得超過本險種保險金額。

(3)施救費(fèi)用以不超過保險金額為限：

賠款=實(shí)際施救費(fèi)用×(保險財產(chǎn)價值÷實(shí)際施救財產(chǎn)總價值)×(1－20%)

(7.26)

5.車身劃痕損失險

在保險金額(5000元)內(nèi)按實(shí)際損失計算賠償，并使用批單沖減保險金額：

賠款=實(shí)際損失金額(7.27)

批文格式如下：

鑒于被保險人發(fā)生“車身劃痕損失險”責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故，保險人已履行賠償義務(wù)，賠款

元。根據(jù)保險合同的約定，本保險合同尚余保險金額

元，特此批改。在保險期限內(nèi)，賠款累計達(dá)到本險種保險金額(5000元)，該附加險保險責(zé)任終止。

6.車輛停駛損失險

(1)全部損失：

賠款=保險合同中約定的日賠償金額×保險合同中約定的最高賠償天數(shù) (7.28)

(2)部分損失：

賠款=保險合同中約定的日賠償金額×賠償天數(shù) (7.29)

當(dāng)賠償天數(shù)超過保險合同中約定的最高賠償天數(shù)時：

賠款=保險合同中約定的日賠償金額×保險合同中約定的最高賠償天數(shù) (7.30)

7.車上人員責(zé)任險

(1)當(dāng)被保險人按事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)的每座車上人員傷亡賠償金額未超過保險合同載明的每人責(zé)任限額時：

每人賠款=應(yīng)承擔(dān)的賠償金額(7.31)

(2)當(dāng)被保險人按事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)的每座車上人員傷亡賠償金額超過保險合同載明的每人責(zé)任限額時：

每人賠款=責(zé)任限額(7.32)

(3)賠償人數(shù)以投保座位數(shù)為限：

賠款=∑每人賠款(7.33)

8．車上貨物責(zé)任險

(1)當(dāng)被保險人按事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)的車上貨物損失金額未超過保險合同載明的責(zé)任限額時：

賠款=應(yīng)承擔(dān)的賠償金額×(1－20%)(7.34)

(2)當(dāng)被保險人按事故責(zé)任比例應(yīng)承擔(dān)的車上貨物損失金額超過保險合同載明的責(zé)任限額時：

賠款=責(zé)任限額×(1－20%)(7.35)

9．無過失責(zé)任險

(1)當(dāng)無過失責(zé)任險損失金額未超過責(zé)任限額時：

賠款=實(shí)際損失×(1－20%)(7.36)

(2)當(dāng)無過失責(zé)任險損失金額超過責(zé)任限額時：

賠款=責(zé)任限額×(1－20%)(7.37)

10．不計免賠特約條款

賠款=一次賠款中已承保且出險的各險種免賠額之和 (7.38)7.6.5繕制賠款計算書

賠款計算書是支付賠款的正式憑證，業(yè)務(wù)人員要對賠款計算書中各欄內(nèi)容詳細(xì)填寫，確保項(xiàng)目齊全、數(shù)字正確，損失計算要分險種、分項(xiàng)目計算并列明計算公式，同時注意免賠率也要分險種計算。賠款計算書繕制完畢后，經(jīng)辦人員要簽章并注明繕制日期。業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人審核無誤后，在賠款計算書上簽注意見和日期，送核賠人審核。

圖7-13所示為某保險公司機(jī)動車輛保險賠款計算書。圖7-13某保險公司機(jī)動車輛保險賠款計算書 7.7核賠

核賠是指在授權(quán)范圍內(nèi)獨(dú)立負(fù)責(zé)理賠工作質(zhì)量的人員，按照保險條款和保險公司有關(guān)規(guī)章制度對賠案進(jìn)行審核的過程。核賠的核心是體現(xiàn)權(quán)限管理和過程控制。

7.7.1核賠操作流程

核賠人員在本級核賠權(quán)限內(nèi)開展工作，屬于上級公司核賠范圍的，核賠人員提出核賠意見后，報上級公司審核。圖7-14所示為核賠操作流程。圖7-14核賠操作流程7.7.2核賠的主要內(nèi)容

1.審核單、證

(1)審核確認(rèn)被保險人按規(guī)定提供的單、證、證明及材料是否齊全有效，有無涂改、偽造，是否嚴(yán)格按照單、證填寫規(guī)范認(rèn)真、準(zhǔn)確、全面的填寫。

(2)審核經(jīng)辦人員是否規(guī)范填寫與賠案有關(guān)的單、證。

(3)審核簽章是否齊全。

2.核定保險責(zé)任

(1)核定被保險人與索賠人是否相符，駕駛員是否為保險合同約定的駕駛員。

(2)核定出險車輛的廠牌型號，牌照號碼，發(fā)動機(jī)號，車架號與保險單、證是否相符。

(3)核定出險原因是否屬于保險責(zé)任范圍。

(4)核定出險時間是否在保險期限內(nèi)。

(5)核定事故責(zé)任劃分是否準(zhǔn)確合理。

(6)核定賠償責(zé)任是否與承保險別相符。

3.核定車輛損失及賠款

(1)核定車輛定損項(xiàng)目、損失程度是否準(zhǔn)確、合