循證醫(yī)學(xué)完整

循證醫(yī)學(xué)概論2主要內(nèi)容一、循證醫(yī)學(xué)的定義三、循證醫(yī)學(xué)的特點四、循證醫(yī)學(xué)實踐五、提出臨床問題的方法二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生

一：什么是循證醫(yī)學(xué)？強調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：當前可得的最好臨床證據(jù)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當前最好的治療效果循證醫(yī)學(xué)：一個循證實踐的醫(yī)學(xué)過程經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同經(jīng)驗醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1證據(jù)來源2收集證據(jù)3評價證據(jù)4判效指標5治療依據(jù)6醫(yī)療模式動物實驗實驗室研究零散臨床研究過時的教科書不系統(tǒng)全面不重視實驗室指標的改變儀器或影像學(xué)結(jié)果 （中間指標）基礎(chǔ)研究/動物實驗的推論個人臨床經(jīng)驗疾病/醫(yī)生為中心臨床研究系統(tǒng)全面重視病人最終結(jié)局（終點指標）可得到的最佳研究證據(jù)病人為中心

Cochrane(1909-1988)

：70年代提出：現(xiàn)有的臨床診治措施中，僅20%被證明有效。因而疾呼臨床實踐需要證據(jù)呂卓人ArchieCochrane,afterretiringasdirectoroftheBritish

MedicalResearchCouncilEpidemiologyUnitinCardiff,1980s.

二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生1、背景—21世紀臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)疾病譜改變：醫(yī)療資源有限：

單因素疾病→多因素疾病

RCT和SR成為判斷療效的金標準

呼吁成本-效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致：同一疾病 多個RCT

怎樣判效同一干預(yù)措施不同的結(jié)論如何選擇醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心以病人為中心終點指標代替中間指標以人為本質(zhì)量至上太多選擇難以選擇：醫(yī)生怎樣循證決策病人如何知情選擇醫(yī)療事故舉證責任倒置：醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī),

循證保護自己——循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生

解決新問題的新思路、新方法三、循證醫(yī)學(xué)的特點?證據(jù)的三要素?實踐的四原則、五步法?多學(xué)科交叉，集成優(yōu)勢?基于問題，立足于用，以人為本?證據(jù)的分類分級?證據(jù)的不斷更新?肯定否定都需要證據(jù)1、證據(jù)的三要素按研究方法分類按研究問題分類按用戶需要分類按獲得渠道分類原始臨床研究證據(jù)病因臨床研究證據(jù)系統(tǒng)評價公開發(fā)表的臨床研究證據(jù)二次臨床研究證據(jù)診斷臨床研究證據(jù)臨床實踐指南灰色文獻在研的臨床研究證據(jù)網(wǎng)上信息預(yù)防臨床研究證據(jù)治療臨床研究證據(jù)預(yù)后臨床研究證據(jù)臨床決策分析臨床證據(jù)手冊衛(wèi)生技術(shù)評估健康教育材料證據(jù)分類10證據(jù)分類I級：收集所有質(zhì)量可靠的RCT后作出的系統(tǒng)評價或Meta分析結(jié)果大樣本多中心隨機對照試驗II級:單個大樣本的RCT結(jié)果III級:設(shè)有對照但未用隨機方法分組的研究病例對照研究和隊列研究IV級:無對照的系列病例觀察V級:專家意見、描述性研究、病例報告證據(jù)分級：老五級→新五級→新九級老五級證據(jù)11Level研究類型：治療/預(yù)防,病因/危害1a1b1c同質(zhì)RCTs的SR單個RCT(可信區(qū)間窄）全或無病案系列2a2b2c同質(zhì)隊列研究的SR單個隊列研究(包括低質(zhì)量RCT，如隨訪<80%)結(jié)果研究;生態(tài)學(xué)研究3a3b同質(zhì)病例對照研究的SR單個病例對照4病例系列研究(包括低質(zhì)量隊列和病例對照研究）5基于經(jīng)驗未經(jīng)嚴格論證的專家意見新五級證據(jù)OxfordCentreforEvidence-basedMedicineLevelsofEvidence(May2001)12新九級證據(jù)Source:GuidetoResearchMethods:TheEvidencePyramid:</ebm/2100.htm>.GRADE分級標準?2004年GRADE證據(jù)等級?2004年GRADE推薦強度等級152、EBM實踐四原則基于問題的研究遵循證據(jù)的決策關(guān)注實踐的結(jié)果后效評價、止于至善163、EBM五步法1.確定擬弄清的問題2.全面查找證據(jù)3.嚴格評價證據(jù)4.得出結(jié)論5.后效評價，與時俱進?人群/病人?干預(yù)vs.比較?結(jié)局?檢索詞?檢索策略?檢索來源?真實性、可靠性、適用性?肯定的最佳證據(jù)：推薦應(yīng)用?無效或有害：建議停止應(yīng)用?尚無證據(jù)：建議進一步研究?證據(jù)永遠不夠?不斷更新?終身教育1727四、循證醫(yī)學(xué)實踐核心：

有證查證用證 無證創(chuàng)證用證方法：

生產(chǎn)證據(jù)

傳播證據(jù) 查找證據(jù)

使用證據(jù)28例皮質(zhì)類固醇短程療法治療先兆早產(chǎn)

IainCharlmers等

1972年，第一篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表 此后10余年，先后有7篇有關(guān)該療法的RCT發(fā)表，但 結(jié)果不一致

1989年以前，由于沒有針對上述RCT的系統(tǒng)評價發(fā) 表，多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生并未認識到這一療法的顯著療效， 導(dǎo)致成千上萬早產(chǎn)兒死亡和高額醫(yī)療費用1、證據(jù)的生產(chǎn)291987年IainCharlmers根據(jù)這7篇RCT結(jié)果進行系統(tǒng)評價研究結(jié)果如圖：圖中7條短橫線代表7個RCT結(jié)果5條與豎線接觸或相交，表示兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義另2條在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率菱形表示合并后的結(jié)果，落在豎線左邊，顯示治療組能降低早產(chǎn)兒死亡率30結(jié)論:皮質(zhì)類固醇可有效降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險，使早產(chǎn)兒死亡率下降30％～50％成效：1994年NIH制訂官方政策，鼓勵使用此法。

美國每個嬰兒可節(jié)省3000余美元，全國每年可節(jié)省15.7億美元意義:Meta分析向人們展示了其在指導(dǎo)臨床實踐中的巨大作用，產(chǎn)生了持久而巨大的影響37現(xiàn)實臨床調(diào)查顯示：?一些病人依然接受對他們毫無益處 的治療?另一些可能獲益的病人卻得不到這 種有益的治療38

例1權(quán)威與證據(jù)如：嬰兒睡姿的評估2、證據(jù)的使用39我認為，如果嬰兒愿意的話，讓他一開始就習(xí)慣于俯臥位睡眠更可取。之后當他學(xué)會翻身了，他就會轉(zhuǎn)過來。40后來的臨床研究發(fā)現(xiàn)：?德國2004年發(fā)布了一項有關(guān)嬰兒意外猝死的研究?由德國１７所大學(xué)和２個地方研究機構(gòu)參與的一項跨學(xué)科研究?研究分析了近５００名１周歲以內(nèi)嬰兒的突然死亡病例，并與１１００名健康嬰兒比較。?結(jié)果顯示，以下幾個因素增加嬰兒猝死風(fēng)險：–采用俯臥姿勢睡覺的嬰兒，其發(fā)生猝死的風(fēng)險是正常睡姿嬰兒的 ６倍–與父母在一張床上睡覺而母親吸煙（風(fēng)險６倍）–母親懷孕期間吸煙（風(fēng)險３倍）–不給嬰兒喂母乳（風(fēng)險２.７倍）–早產(chǎn)嬰兒發(fā)生猝死的風(fēng)險是正常嬰兒的10倍–低齡母親（不滿２０歲）等因素也使風(fēng)險加大?據(jù)報道，每年德國有近４００起嬰兒猝死事件發(fā)生41

嬰兒睡眠姿勢與嬰兒猝死綜合征：1940－2002年間觀察性研究的系統(tǒng)評價和推薦意見的歷史回顧42仰睡和俯臥睡姿對嬰兒猝死的影響：meta分析和累積meta分析結(jié)果43?“近半個世紀以來，讓嬰兒處于俯臥位睡眠的建議與1970年可獲得的證據(jù)矛盾,后者認為這對嬰兒有害?！?1970年以后對嬰兒猝死綜合征可預(yù)防危險因素的系統(tǒng)評價若更早識別俯臥位睡眠的風(fēng)險，可能使英國10000名嬰兒和歐洲、美國和澳大利亞至少50000名嬰兒免于死亡。”443、病人參與決策治療方案順應(yīng)個體患者的價值觀與意愿Devereaux及其同事調(diào)查了63名醫(yī)生和61名患者：100名患者中出現(xiàn)多少例嚴重的消化道出血事件。您仍愿意處方或服用華法林，以預(yù)防若100名患者的8次卒中事件（4次小卒中，4次大卒中）？GordonGuyattMSc,M.D.Evidence-BasedDecision-MakingisIndividualizedClinicalDecision-MakingChinJEvid-basedMed,2007,Vol.7(2)85-98循證臨床決策是個體化的臨床決策45調(diào)查結(jié)果：46?醫(yī)生的回答很分散，60%的患者愿意接受22%的出血風(fēng)險以降低8%的卒中風(fēng)險。?醫(yī)患價值觀和意愿明顯不同提示：為了確保臨床決策符合患者的價值觀和意愿，有必要讓患者參與決策。為什么要提出問題？臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？臨床問題有哪些分類？如何構(gòu)建臨床問題？五：循證醫(yī)學(xué)-問題提出提出問題

不但是找查證據(jù)的第一步，而且提出一個好的，可回答的問題本身就是循證醫(yī)學(xué)實踐的第一步

不論是作為研究者提供證據(jù)，還是作為用戶使用證據(jù)此均是如此。為什么首先要提出問題？

臨床問題包括目標人群（例如，成人，兒童，急診患者，長期治療者等）重要的干預(yù)措施、重要的結(jié)果等，并且可能有進行比較的內(nèi)容（例如：比較標準治療與可供選擇的新治療），干預(yù)措施危害和風(fēng)險及對臨床經(jīng)濟學(xué)的影響等。臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？診斷問題治療問題預(yù)后問題病因問題涉及怎樣選擇一個與診斷有關(guān)的檢查、檢測或檢驗方法等涉及怎樣為所診治的患者選擇一個利大于弊，價有所值的治療措施等涉及怎樣去估計患者可能出現(xiàn)的臨床進程和預(yù)測可能發(fā)生的結(jié)局等涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等臨床問題有哪些類型回答各類臨床問題的研究類型TypeofQuestionSuggestedbesttypeofStudyTherapyRCT>cohort>casecontrol>caseseriesDiagnosisprospective,blindcomparisontoagoldstandardEtiology/HarmRCT>cohort>casecontrol>caseseriesPrognosiscohortstudy>casecontrol>caseseriesPreventionRCT>cohortstudy>casecontrol>caseseriesClinicalExamprospective,blindcomparisontogoldstandardCosteconomicanalysisFrom:/Services/Tutorials/ebm/Question.htm“背景問題”對一種疾病的一般知識提出問題包括兩個基本成份

1.一個問題詞根（誰、什么、何處、何時、怎樣、為何）加上一個動詞

2.一種疾病或疾病的一個方面“前景問題”對處理病人的特殊知識提出問題具有4（或3種）種基本成分

1.病人和/或問題

2.干預(yù)措施

3.對比措施（必要時）

4.臨床結(jié)局臨床問題的種類和結(jié)構(gòu)應(yīng)考慮到：Focused

AnswerableRelevant如何構(gòu)建臨床問題應(yīng)包括：Patient/PopulationorProblemInterventionComparativeinterventionOutcome或應(yīng)回答：

Who?“What?Alternately?Outcome?

PICO構(gòu)建符合要求的臨床問題的要素1.構(gòu)建不好的問題干預(yù)措施病人類型

問題1.抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？2.構(gòu)建良好的問題干預(yù)措施對照措施病人類型

問題2.

抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人遠期死亡或殘疾的風(fēng)險嗎？臨床結(jié)局

如何構(gòu)建臨床問題示意圖Ihavea72-year-oldwomanwhohasbeenadmittedtothehospitalthreetimesinthelast2monthsfordecompensatedCHF(EF30%baseline).Sheisalreadyonenalapril20mgbidandfurosemide40mgbid.BPis102/70andwithoutorthostaticsymptoms.Thereisnoevidenceofischemia,andsheiscompliantwithmedicationsanddiet.臨床問題示例NeitherInterventionorOutcomecomponentWhatcanIdowithhermedication?(qualityscore0)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August2005．486-90

InterventioncomponentsShouldIaddspironolactonetohertreatment?(qualityscore1)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August2005．486-90

InterventionorOutcomecomponentsShouldIaddspironolactonetohertreatmenttodecreaseherfrequencyofadmissionsforCHF?(qualityscore2)GeorgeR.etal.FamilyMedicine．July-August2005．486-901.提供證據(jù)進行研究（doer)

為解決（單個）證據(jù)結(jié)論不一致的問題，回答尚無確切答案的問題或解釋臨實踐中所遇到的變異問題等。臨床問題的范圍不宜太寬。2.使用證據(jù)(user)

根據(jù)當前臨床工作的需要

針對不同情況提出臨床問題窄寬提問范圍信息量多，異質(zhì)性增大推廣受限，同質(zhì)性增大

張某，男，48歲

主因“乏力、消瘦1月”入院。現(xiàn)病史：患者于入院前2年，無明顯誘因出現(xiàn)乏力、消瘦癥狀，1月內(nèi)體重下降5斤，不伴多飲多食多尿癥狀，不伴怕熱、多汗、心悸、大便次數(shù)增多，后就診于我院門診查空腹血

6.78mmol/l，經(jīng)OGTT檢查后確診為IGT（糖耐量異常），為求進一步系統(tǒng)診治收入我科

既往高血壓史2年。診斷：糖耐量異常治療原則：生活方式干預(yù)（控制飲食、增加運動）控制血糖，控制血壓，控制血脂抗血小板、改善循環(huán)治療。病例（一）