SMA呼吸管理專家共識主要內(nèi)容

2022年SMA呼吸管理專家共識主要內(nèi)容呼吸衰竭是脊髓性肌萎縮癥（SMA）患兒死亡的主要原因。合理有效的呼吸管理策略，對穩(wěn)定SMA患者的呼吸功能、降低呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥具有重要意義。隨著新藥的上市和診療管理模式的優(yōu)化，呼吸管理策略已由被動治療轉(zhuǎn)變?yōu)樵缙陂_始的主動治療。2022年3月，脊髓性肌萎縮癥呼吸管理專家共識（2022版）在《中華實用兒科臨床雜志》正式發(fā)布，這是國內(nèi)首個針對SMA患者呼吸管理的專家共識。本期我們特邀請到首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院曹玲教授對該共識的主要內(nèi)容進(jìn)行深度解讀。SMA累及呼吸系統(tǒng)導(dǎo)致的呼吸衰竭是SMA患兒最常見的死亡原因，合理有效的呼吸管理策略對降低呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率與疾病死亡率具有重要意義。SMA特征性的呼吸系統(tǒng)病理生理改變主要為肋間肌無力、胸廓變形以及肺容量和通氣能力降低?！都顾栊约∥s癥呼吸管理專家共識》對SMA面臨的常見呼吸問題進(jìn)行了歸納整理，對如何規(guī)范評估SMA患兒的呼吸功能和系統(tǒng)進(jìn)行呼吸管理提出了建議。目前，我國尚缺乏針對SMA呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，相關(guān)診療方案亦剛起步，積極進(jìn)行呼吸管理可能大幅度改善患兒的預(yù)后。本共識的發(fā)布填補(bǔ)了國內(nèi)SMA呼吸管理的空白，對進(jìn)一步提升國內(nèi)SMA診療具有積極促進(jìn)作用。SMA呼吸系統(tǒng)的病理生理改變與呼吸問題SMA特征性的呼吸系統(tǒng)病理生理改變主要為肋間肌無力、胸廓變形以及肺容量和通氣能力降低。1型SMA患兒表現(xiàn)為特殊的“鐘形”胸廓，這是由于呼吸肌肌力減弱而呼吸負(fù)荷增加，肋間肌無法抵抗膈肌的向下拉力，上胸部無法充分?jǐn)U張所形成。2型和3型SMA患者因合并脊柱側(cè)凸導(dǎo)致胸廓畸形，進(jìn)一步限制了肺的擴(kuò)張。低通氣是SMA患兒最早表現(xiàn)出的呼吸問題。最早在快動眼睡眠期出現(xiàn)，隨著肌無力的進(jìn)展，逐漸發(fā)展為日間低通氣。此外，咳嗽減弱、痰液堵塞、反流與誤吸、肺不張、反復(fù)呼吸道感染也是SMA患者面臨的主要呼吸問題。呼吸狀況相關(guān)檢測與評估SMA患者呼吸系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)不一，故進(jìn)行呼吸狀況的檢測與評估應(yīng)根據(jù)患者的疾病分型和運(yùn)動功能狀態(tài)結(jié)合實際情況綜合考慮（表1）。體格檢查與評估：包括呼吸的頻率和幅度、胸圍、胸圍/頭圍比、胸腹是否存在矛盾呼吸、胸廓變形程度、脊柱側(cè)凸程度、皮膚顏色（發(fā)紺或蒼白）。影像學(xué)和電生理檢查：胸部X線片可用于評估肺部感染和肺不張，以及評估脊柱側(cè)凸。吞咽功能的評估，可選擇吞咽動態(tài)透視錄像造影檢查（VFSS）,但不推薦作為常規(guī)檢查項目。VFSS常配合吞咽障礙造影評分量表（VDS）、Logemann’s造影檢查吞咽功能表、吞咽生命質(zhì)量量表（SWAL-QOL）等量表進(jìn)行定量評估。小年齡、不能配合的患兒可采用高分辨測壓（HRM）被動測量氣道咽腔的壓力。SMA患者應(yīng)及早篩查胃食管反流（GERD）癥狀，推薦24h食管pH-阻抗監(jiān)測，對于GERD的檢出率優(yōu)于單純pH監(jiān)測，同時可分析反流物的形態(tài)（氣體返流、液體返流和混合返流）和性質(zhì)（酸返流和非酸返流），具有較好的安全性和耐受性。呼吸功能檢查與評估睡眠呼吸監(jiān)測：所有1型及2型SMA患兒確診后，均需進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）來監(jiān)測其睡眠和呼吸情況，以便早期發(fā)現(xiàn)夜間低通氣問題。若無PSG及監(jiān)測CO2的設(shè)備，夜間可采用脈搏血氧儀以發(fā)現(xiàn)持續(xù)或嚴(yán)重的SpO2下降。氧飽和度與二氧化碳：可在院外進(jìn)行血氧飽和度SpO2監(jiān)測，有條件者同時監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（petco2）。如提示通氣不足，盡快予以輔助呼吸。動脈血?dú)猓涸诩毙约又仄?，?yīng)在動態(tài)監(jiān)測SpO2和/或PETCO2的基礎(chǔ)上行動脈血?dú)猓ˋBG）檢查。由于ABG為侵入性檢查，疼痛刺激可能會導(dǎo)致患者窒息或假性通氣過度，不推薦作為常規(guī)檢查項目。肺功能：SMA患者的肺功能障礙主要是限制性通氣功能障礙。肺活量（VC）是神經(jīng)肌肉疾病常用的檢測指標(biāo)。通常使用呼吸面罩測量VC,避免因面部肌肉無力或開困難而無法有效吹氣；對于膈肌功能障礙患者，常檢測坐位和仰臥位VC。呼吸肌肌力：評估呼吸肌肌力的指標(biāo)主要包括最大吸氣壓力/最大呼氣壓力（MIP/MEP）、經(jīng)鼻吸氣壓力（SNIP）、呼氣流量峰值（PEF）及咳嗽峰流速（PCF）。此外，咳嗽能力和呼吸肌疲勞狀態(tài)也是評估呼吸肌肌力的重要部分。呼吸管理SMA患者的呼吸管理最終目標(biāo)為延長生存，并達(dá)到正常氣體交換，緩解睡眠呼吸問題，延長居家護(hù)理時間，提高生活質(zhì)量。不同疾病分型和最大運(yùn)動里程碑的患者管理策略各異，具體的管理方法應(yīng)與呼吸問題評估的結(jié)果相對應(yīng)（表1）。表1SMA患者呼吸狀況檢測和呼吸管理原重點(diǎn)評估內(nèi)容腿方沽啊古周期筐醐割不能獨(dú)坐吝歐間及白天通％功匪④月市眨育情況①H史：②驚搭檢宣：（DJS片；俗吞幗功能和反詭；宓者闕呼吸監(jiān)焉；⑤豎皮血翼t?和度及呼氣末二tt此碳水平；例脈血?dú)?；建?虞:但嗽流曲呼玉力瞄每土個月進(jìn)行1次出現(xiàn)物蒞弱的癥狀的,需積瞄行氣道分泌物清除，藏麋，捕助嚎.配念呼吸功能麟檔出現(xiàn)通氣不足時.應(yīng)及時盡早開始通氣①喂嗽能力①疫間厘白天通氣功露由骨柱ft!凸帽①隅史;體格檢宜：最呼吸監(jiān)測；④經(jīng)成血氧磨尋誠水平；硼；功篇.⑤政嗷流速A抵力檢查；新醐1平片每6個月進(jìn)行1趴曲S癥狀行氣度灘物清咪翊和酣刻3能獨(dú)站者①場眥"]電液間及白天通皿筮酮史；②體格巽；茵肺功能::④哩瞌流速及呼吸任每1年進(jìn)行1次當(dāng)出艮!赫成、反復(fù)呼暇詢感新腋i瓦低通.二由呼吸村醫(yī)盹評1古后進(jìn)行五特性堂理成掘豺組常規(guī)管理通氣管理：有夜間或日間低通氣癥狀或不能獨(dú)坐的SMA患者均應(yīng)盡早行無創(chuàng)通氣（NIV），以延緩呼吸衰竭的進(jìn)程。推薦使用雙水平正壓通氣（BiPAP）進(jìn)行NIV，非必要不推薦使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。對于NIV不足以改善病情或無法進(jìn)行NIV的患者，可以選擇氣管切開術(shù)的有創(chuàng)通氣方法。呼吸道分泌物清除：氣道廓清技術(shù)包括大氣道清除技術(shù)（輔助吸氣技術(shù)、輔助呼氣技術(shù)和輔助吸呼氣技術(shù)）和小氣道清除技術(shù)（胸部叩擊、體位引流、肺內(nèi)振蕩通氣和高頻胸壁振動等）。建議1型SMA患者日常積極地進(jìn)行氣道分泌物清理，推薦胸部叩擊、胸部振動、體位引流等與機(jī)械性吸-呼氣技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，同時應(yīng)進(jìn)行鼻吸痰。2型SMA患者若咳嗽無力，可按需進(jìn)行氣道分泌物清理。3型SMA患者在呼吸道感染、咳嗽無力時需要進(jìn)行氣道分泌物清理。減少反流與誤吸：可通過抬高體位及幽門后喂養(yǎng)減少反流與誤吸。對嚴(yán)重反流者，可考慮行空腸造瘦或胃底折疊術(shù)配合胃造瘦以減少反流發(fā)生。吞咽功能障礙者可短期應(yīng)用鼻飼管或長期經(jīng)胃造瘦或空腸造瘦喂養(yǎng)。呼吸功能鍛煉：積極的呼吸功能鍛煉是延緩疾病進(jìn)展的重要手段，應(yīng)貫穿治療的全過程，包括呼吸肌訓(xùn)練、維持胸廓順應(yīng)性訓(xùn)練、咳嗽和排痰訓(xùn)練等。呼吸功能鍛煉的方法及強(qiáng)度要根據(jù)患兒情況個體化選擇，避免出現(xiàn)呼吸困難及疲勞。居家輔助呼吸支持：合理的居家護(hù)理有助于改變疾病軌跡，提高患者及其家庭獲益。在疾病確診后應(yīng)給予患兒家人家庭護(hù)理方案的指導(dǎo)，制訂家庭支持方案，包括危急狀態(tài)的識別及處理、日常監(jiān)測指標(biāo)、心肺復(fù)蘇術(shù)、氧療術(shù)、氣道廓清技術(shù)、氣切護(hù)理、家庭呼吸機(jī)的操作等。急癥管理：急癥管理過程中，應(yīng)優(yōu)先考慮加強(qiáng)分泌物清除和輔助咳嗽。建議急癥期間盡早進(jìn)行NIV以保證充足的氣體交換，推薦使用BiPAP。如果氣道清除技術(shù)和呼吸支持已達(dá)最大化，低氧血癥繼續(xù)存在，可以考慮進(jìn)行氧療，但不建議經(jīng)驗性吸氧。SMA患者入院時即應(yīng)評估是否需要?dú)夤芮虚_。短期有創(chuàng)通氣在急性期疾病好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快拔管并恢復(fù)NIV。此外，SMA急癥期間的營養(yǎng)支持應(yīng)采用持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)的療法，保證適當(dāng)補(bǔ)充水分和維持電解質(zhì)平衡。藥物治療對癥治療推薦肺部感染急癥期使用抗生素。對于合并有哮喘或氣道高反應(yīng)的患者，可使用支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素霧化治療。當(dāng)SMA患者流涎時，可以考慮藥物治療減少唾液誤吸，長期使用痰液溶解劑、高滲鹽水等需謹(jǐn)慎。此外，當(dāng)出現(xiàn)GERD時應(yīng)進(jìn)行積極檢查和治療，吞咽功能障礙者需通過鼻胃管或鼻十二指腸管或胃造瘦給予營養(yǎng)支持和補(bǔ)液。疾病修正治療近年來，SMA病因治療進(jìn)展迅速，主要目的為增加功能性SMN蛋白含量。利司撲蘭(Risdiplam)、諾西那生鈉(Nusinersen)通過修飾SMN2基因的pre-mRNA，促進(jìn)外顯子7的轉(zhuǎn)錄，已在我國獲批上市；Zolgensma(Onasemnogeneabeparvovec)通過腺相關(guān)病毒(AAV9)衣殼載入SMN1啟動子，向患者體內(nèi)引入外源SMN1基因，增加SMN蛋白表達(dá)，目前未在國內(nèi)上市。利司撲蘭：利司撲蘭是全球首個用于治療SMA的服小分子化合物，可穿過血腦屏障分布于中樞和外周。利司撲蘭的呼吸相關(guān)臨床研究終點(diǎn)為無事件生存率(無死亡或使用永久輔助通氣)。研究顯示，接受利司撲蘭治療12個月后，患兒的存活率顯著提高，85%-90%存活且無需永久性輔助通氣。同時，大部分存活患兒保留吞咽功能。諾西那生鈉：諾西那生鈉是一種反義寡核苷酸，通過鞘內(nèi)注射給藥。諾西那生