揚州市江都區(qū)新都南路桑家橋市政管網(wǎng)檢查井2021年“4•22”中毒事故調(diào)查報告

江都區(qū)新都南路桑家橋市政管網(wǎng)檢查井2021年“4·22”中毒事故調(diào)查報告2021年4月22日11時30分左右，江蘇嘉瑞德建設(shè)有限公司在江都城區(qū)新都南路桑家橋西北角的市政管網(wǎng)檢查井內(nèi)拆除封堵氣囊時發(fā)生一起中毒事故，造成2人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失274萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《區(qū)政府關(guān)于同意委托區(qū)應急管理局組織調(diào)查處理一般生產(chǎn)安全事故的批復》的規(guī)定，區(qū)應急管理局牽頭成立了由區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)住建局、區(qū)總工會、揚州市公安局江都分局等部門人員組成的江都區(qū)新都南路桑家橋市政管網(wǎng)檢查井“4·22”中毒事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院和安全專家參加調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、技術(shù)分析、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、事故相關(guān)單位和項目概況1、相關(guān)單位概況江蘇嘉瑞德建設(shè)有限公司（以下簡稱嘉瑞德公司），法定代表人：黃曉莉。實際負責人：李勇（與黃曉莉系夫妻關(guān)系）。成立日期：2012年7月23日。住所：揚州市運河西路3號（大世界國際廣場）1-1012。注冊資本：2800萬元人民幣。統(tǒng)一社會信用代碼：91321000050256XXXX。主要經(jīng)營范圍：房屋建筑工程、市政公用工程等。取得市政公用工程施工總承包叁級資質(zhì)，有效期至2021年4月28日；取得建筑施工安全生產(chǎn)許可證，有效期至2023年3月21日。2、項目概況2020年10月至2021年1月，區(qū)住建局實施了灰糞港下游排污口整治工程。施工期間，嘉瑞德公司用氣囊對事發(fā)檢查井內(nèi)的雨水管道、污水管道和排污管道進行了臨時封堵。2021年1月份，灰糞港河下游排污口整治工程通過竣工驗收。為徹底解決事發(fā)檢查井內(nèi)污水流入灰糞港的問題，住建局擬對灰糞港下游排污口整治工程進行增項：從事發(fā)檢查井往西北方向新建一段長約30米的管道，連接到北側(cè)污水管網(wǎng)。區(qū)住建局將此項目通知了嘉瑞德公司，但未確定開工日期，也未下達開工指令。2021年4月中旬，嘉瑞德公司砌筑磚墻封堵了事發(fā)檢查井通往灰糞港的出水口。4月19日，嘉瑞德公司開始建設(shè)擬增項的管道，4月21日完工。在此期間，嘉瑞德公司未向區(qū)住建局報告開工和建設(shè)情況。二、事故發(fā)生的經(jīng)過和救援情況接報告后，區(qū)應急管理局執(zhí)法人員對事故現(xiàn)場進行了勘驗。事故發(fā)生地點位于江都城區(qū)新都南路桑家橋西北角的一個檢查井內(nèi)。檢查井東側(cè)約10米處為新都南路，南側(cè)約4米處為灰糞港河，西側(cè)為空地，北側(cè)約6米處為隔離圍擋。該檢查井井口直徑約0.8米，深約2.6米，內(nèi)部南北向長約2.6米、東西向?qū)捈s1.6米；井內(nèi)聯(lián)通1條雨水管道、1條污水管道、1條原有排污管道、1條新建排污管道和1個已封堵的出水口；井內(nèi)底部有一只已經(jīng)放完氣的氣囊，氣囊用1根藍色吊帶和1根綠色尼龍繩連接到井外。井口附近地面有2只封堵氣囊，周邊散落安全帽、鐵鍬、尼龍繩和吊帶。井口北側(cè)5米處有1輛三輪電動車，車斗內(nèi)有1只氣囊、1根木棍和1把鐵鎬，車座上有水褲、衣物、電動工具、3套防毒面具和3根簡易兩點式安全帶。防毒面具為1090系列自吸過濾式半面罩呼吸器，濾毒盒為P-A-1型3號褐色濾毒盒，防毒類型為有機氣體或蒸汽。防毒面具和安全帶均未拆封。經(jīng)調(diào)查了解，2021年4月21日下午，嘉瑞德公司項目經(jīng)理蔡謀安排施工員李某某于次日拆除氣囊。4月22日上午，李某某帶施工員劉某、何某某進行氣囊拆除。11時20分左右，施工員楊某某發(fā)現(xiàn)李某某等3人未按時吃午飯，遂到施工地點查看。11時40分左右，楊某某發(fā)現(xiàn)3人倒在檢查井內(nèi)，立即打電話通知蔡某，并撥打了110和120。蔡某接到電話后，立即通知事發(fā)地點附近的管道工朱某某組織施救。11時50分左右，朱某某帶人趕到現(xiàn)場，憑經(jīng)驗判斷檢查井內(nèi)安全后，爬到井下。此時，何某某坐靠在西側(cè)井壁上；李某某頭朝南、腳朝北倒在中間的位置；劉某倒在井內(nèi)西側(cè)。朱某某立即與井上人員配合，用繩子將何某某、劉某、李某某依次拉出檢查井。當時，何某某尚有呼吸，劉某面色發(fā)紫、無知覺，李某某已無生命體征。已到場的120隨車醫(yī)生對3人進行了現(xiàn)場急救，之后當場宣布李某某死亡，將劉某送往區(qū)人民醫(yī)院搶救，將何某某送往洪泉醫(yī)院搶救。4月23日8時左右，劉某經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)法醫(yī)尸表檢和醫(yī)院搶救記錄，李某某、劉某2人死亡原因為：吸入有毒有害氣體和污水。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失事故造成2人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失274萬元。死者李某某，男，52歲，安徽廬江人，嘉瑞德公司施工員。死者劉某，男，62歲，江蘇阜寧人，嘉瑞德公司施工員。傷者何某某（5月25日19時左右救治無效死亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的規(guī)定，不納入此次事故死亡人員統(tǒng)計），男，64歲，江蘇灌云人，嘉瑞德公司施工員。四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)4月22日13時，事故調(diào)查組檢測事發(fā)檢查井內(nèi)硫化氫氣體濃度為3ppm。為還原事發(fā)當日檢查井內(nèi)硫化氫氣體濃度值，5月17日至6月7日，事故調(diào)查組對事發(fā)檢查井內(nèi)的管道進行了封堵實驗。6月7日拆除封堵，檢測事發(fā)檢查井口硫化氫氣體濃度為檢測儀器數(shù)值上限100ppm。經(jīng)實驗檢測，結(jié)合專家組分析論證、現(xiàn)場勘驗、查閱相關(guān)資料和對相關(guān)人員詢問，事故調(diào)查組認定事故原因和性質(zhì)如下：（一）直接原因李某某、劉某、何某某3人在檢查井內(nèi)解除封堵氣囊時，未佩戴隔離式防毒面具，吸入硫化氫中毒，是導致事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1、蔡某，嘉瑞德公司項目經(jīng)理，安排未經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓和考核，不具備下井作業(yè)資格，不掌握人工急救技能的李某某、劉某、何某某3人下井作業(yè)，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。2、李某，嘉瑞德公司實際負責人，未組織制定本單位的井下作業(yè)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定中毒事故應急救援預案，也是導致事故發(fā)生的間接原因之一。3、江蘇嘉瑞德建設(shè)有限公司，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，不能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施；未采取技術(shù)或管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未為李某某、劉某、何某某3人提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，也是導致事故發(fā)生的間接原因之一。（三）事故性質(zhì)事故調(diào)查組認定：本起事故為生產(chǎn)安全責任事故，事故等級為一般事故。五、事故責任認定和處理建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，事故調(diào)查組對本起事故責任認定和對事故責任者的處理建議如下：（一）責任人員處理建議1、李某某、劉某、何某某，嘉瑞德公司施工員，在檢查井內(nèi)解除封堵氣囊時，未佩戴隔離式防毒面具，吸入硫化氫中毒。鑒于李某某、劉某在事故中死亡，何某某在事故調(diào)查期間死亡，建議免予追責。2、蔡某，嘉瑞德公司項目經(jīng)理，安排未經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓和考核，不具備下井作業(yè)資格，不掌握人工急救技能的李某某、劉某、何某某3人下井作業(yè)，違反了《城鎮(zhèn)排水管道維護安全技術(shù)規(guī)程》（CJJ6－2009）的強制性規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任。涉嫌犯罪，建議由公安部門進一步調(diào)查處理。3、李某，嘉瑞德公司實際負責人，未組織制定本單位的井下作業(yè)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定中毒事故應急救援預案，對事故發(fā)生負有責任。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》給予行政處罰。（二）責任單位處理建議嘉瑞德公司，未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，不能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施；未采取技術(shù)或管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動防護用品，對事故發(fā)生負有責任。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》給予行政處罰；同時建議由區(qū)住建局依據(jù)《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定》進行處理。六、事故防范和整改措施（一）要嚴格落實企業(yè)主體責任。嘉瑞德公司應完善安全生產(chǎn)各項管理制度，受限空間作業(yè)要嚴格執(zhí)行《城鎮(zhèn)排水管道維護安全技術(shù)規(guī)程》《建筑安裝工人安全