醫(yī)學(xué)-crrt進(jìn)展及其臨床應(yīng)用

CRRT進(jìn)展及其臨床應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科王質(zhì)剛

一、連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的差異

在IHD的基礎(chǔ)上發(fā)展了CRRT；CRRT顯示出比IHD明顯的優(yōu)越性，CRRT被廣泛地應(yīng)用在治療ARF和MODS。1.CRRT血液

動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

IHD治療中溶質(zhì)和水分迅速變化，導(dǎo)致血漿滲透壓驟然下降，加重或誘發(fā)急性肺水腫和左心衰竭。

原有嚴(yán)重心功能不全、休克或嚴(yán)重低氧血癥患者不能耐受IHD，甚至加重病情，但可以進(jìn)行CRRT。

在CRRT治療中，由于應(yīng)用未加溫的置換液或透析液常使患者體

溫下降，有利于提高末梢血管阻力，穩(wěn)定血壓。

低體溫可減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生，減弱全身炎癥反應(yīng)，有益于防止發(fā)生MODS.

行CVVH比CAVH更有利于保護(hù)心功能。2.CRRT

溶質(zhì)清除率高

IHD治療的患者血漿尿素氮峰值波動(dòng)較大，而CRRT尿素氮平穩(wěn)，長(zhǎng)時(shí)間緩慢CRRT能更好的控制氮質(zhì)水平。

研究顯示，每周7次IHD才能達(dá)到超濾率1L/hr的CRRT相

同溶質(zhì)清除率。

若超濾率2L/hr的CRRT，則尿素清除率大約相當(dāng)于每周

每天IHD6～8小時(shí)通常達(dá)到的KT/V。

CRRT主要通過(guò)對(duì)流傳質(zhì)清除溶質(zhì)，對(duì)中分子量物質(zhì)清除高于彌散效果。

用血漿

2-MG水平評(píng)價(jià)透析充分性，使用高通量膜進(jìn)行

CRRT，

2-MG下降率可達(dá)40～60%，而低通量膜IHD

幾乎不能

清除

2-MG。3.

CRRT加快急性衰竭的恢復(fù)

IHD常導(dǎo)致低血壓，加重腎損傷，延遲腎功能恢復(fù)，而CRRT治療很少引起低血壓。

Manns等研究指出，危重ARF，IHD治療CCr下降

25％，CRRT僅下

降

7％；尿量前者下降50％,后者

10％；FNa前者下降46％，后者

12％。

腎功能下降的原因主要是IHD中MAP下降，導(dǎo)致腎臟低灌注，加

重腎臟缺血性損傷，延遲急性腎衰。

Linas指出，由于生物不相容性導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞活化并浸潤(rùn)到腎

實(shí)質(zhì)中，對(duì)缺血的腎臟有明顯的負(fù)面影響，使GFR下降。

有作者用纖維素膜對(duì)可逆性鼠急性腎衰模型進(jìn)行透析,

腎功能恢復(fù)明顯慢于PAN膜透析，使死亡率增加。4.CRRT有較好的生物相容性

CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容性不好，膜激活補(bǔ)體，產(chǎn)生C3a、C5a、膜攻擊物、

氧自由基、PAF和花生四烯酸代謝產(chǎn)物以及炎癥介

質(zhì)，不但加重缺血損傷的腎臟，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生多方面

的影響，甚至促進(jìn)全身炎癥（inflammation）反應(yīng)，

引發(fā)導(dǎo)致MODS。

通過(guò)高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、

胃抑制多肽、PAF和幾種補(bǔ)體成分，而銅仿膜刺激單核細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子和活化的補(bǔ)體對(duì)腎臟有害。

5.

CRRT清除炎癥介質(zhì)

研究證實(shí)，CRRT能排除某些炎癥介質(zhì)，還能起到免疫調(diào)節(jié)作用。作者發(fā)現(xiàn)HF可以從SIRS患者中排除IL-1

、

IL-8、C3a碎片

和C5a碎片，但是不能排除IL-6和TNF

。

在SIRS患者超濾液中含有混合性介質(zhì)，它刺激PBMC和單個(gè)核細(xì)胞產(chǎn)生TNF

，還可促進(jìn)淋巴細(xì)胞分泌IL-2和IL-6。近來(lái)的資料表明,花生四烯酸衍生物可能出現(xiàn)在超濾液中。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，用纖維素膜透析炎癥介質(zhì)明顯活化，使敗血癥患者死亡率增加，用合成膜HF可以從患者血漿中排除各種介質(zhì)，有重要臨床意義。

近來(lái)用等容HF能改善敗血癥動(dòng)物MODS預(yù)后和提高嚴(yán)重

ARF患者存活率，從而支持上述觀點(diǎn)。

SIRS和敗血癥中，內(nèi)毒素導(dǎo)致的MODS是一個(gè)非常重要的病理生理因素，日本學(xué)者提出的在纖維素膜內(nèi)固定多粘菌素B吸附內(nèi)毒素，臨床廣泛應(yīng)用于清除患者血液中內(nèi)毒素，取得明顯效果。

內(nèi)毒素被吸附后，全身血管阻力下降，高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)改善，氧利用度（VO2）增加，血漿乳酸水平下降,

說(shuō)明組織氧代謝改善。炎癥介質(zhì)分子量(KD)清除方式篩選系數(shù)LPS10-1000吸附0TNF-17X3吸附/濾過(guò)0.01-0.09STNFRI55-60?0

STNFRII75-80?0IL-117IL-622-29吸附/濾過(guò)N.DIL-88-9IL-1018??IL-1Ra14C3a2.5吸附/濾過(guò)0.2-0.8C5a2.8吸附/濾過(guò)0.02-0.007TCC1無(wú)影響0D-因子23吸附0PAF0.55吸附0-0.3高通透性膜對(duì)炎癥介質(zhì)的清除7.CRRT提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持

IHD治療氮質(zhì)水平的控制和水貯留狀態(tài)并非滿意，故

影響蛋白質(zhì)的攝取。

ARF患者DPI至少

1.0g/d.kg，IHD是難以達(dá)到，行

CRRT時(shí)可以持續(xù)充分營(yíng)養(yǎng)供給，也不必限制液體入

量，可達(dá)氮正平衡。

據(jù)報(bào)告，盡管DPI>2g/d.kg，CRRT治療也可使血漿

氮質(zhì)水平達(dá)到可接受的水平。

研究表明，未進(jìn)行CRRT而接收TPN治療的MODS患

者，能量攝取與消耗的比例為

73.3

14.7%，而接收

CRRT治療時(shí)，其比例為111.2

16.3%(P<0.05)，證明

MODS用CRRT治療營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可以明顯改善。8.CRRT保持水電平衡

危重患者把總體水、血漿電解質(zhì)和酸鹼平衡狀態(tài)控制在正常的生理范圍是非常重要的。IHD治療時(shí)間短，除水困難，難以達(dá)到。

而每天進(jìn)行CRRT對(duì)排鈉和除水有極好的效果，并伴

有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。對(duì)ICU患者也能較好的控制電解質(zhì)水平和維持可接受的酸鹼狀態(tài)。

9.CRRT設(shè)備簡(jiǎn)單

從硬件上看，IHD通常需要設(shè)備和水處理系統(tǒng)，在床旁難以施行；

而CRRT僅需要濾過(guò)器、管路和血泵（CVVH）或

不用泵（CAVH），可以在床旁進(jìn)行，特別適于危重MODS患者。

CAVH－CVVHQb=50-200ml/minQf=8-25ml/min(K=12-36L/d)注：A：動(dòng)脈線；V：靜脈線；Qf：超濾液出口；

R：補(bǔ)液口；P：血泵

圖1.ContinuousHemofiltration所有溶質(zhì)的清除率相當(dāng)于超濾率（用高通量膜）QfPAVVR1.連續(xù)性動(dòng)-靜脈（靜脈-靜脈）血液濾過(guò)1984年Geronemus等推薦CAVHD（HD）（圖2），尿素清除率達(dá)到24～26L/hr。CAVHD-CVVHDQb=50-200ml/minQf=2-4ml/minQd=10-20ml/min僅對(duì)小分子有效（用低通量膜）圖2.ContinuousHemodialysisDiDoPAVV2.連續(xù)性動(dòng)-靜脈（靜脈-靜脈）血液透析

Ronco等（1986年）使用高滲透性濾器作

HDF，故也稱CAVHDF（圖3），使彌散和對(duì)流結(jié)合，因此不僅使小分子物質(zhì)清除率增加，也能改善大分子物質(zhì)的清除。CAVHDF-CVVHDFQb=50-200ml/minQf=8-12ml/minQd=10-20ml/min

有效的排除小和中分子物質(zhì)（用高通量膜)圖3.ContinuousHemodiafiltrationDiDo+UfPAVVR3.連續(xù)性動(dòng)-靜脈（靜脈-靜脈）血液透析濾過(guò)

從A-V到用泵循環(huán)

用A-V途徑不能應(yīng)用于低血壓、循環(huán)功能不良或?yàn)V器

凝血導(dǎo)致循環(huán)血流量較少的嚴(yán)重患者，常被迫治療終

止，或超濾率減少使治療失敗。

CRRT時(shí)間拉長(zhǎng)，更易被ICU患者所接受，成為一種標(biāo)

準(zhǔn)的治療方式。

近來(lái)雙腔靜脈導(dǎo)管和新一代為持續(xù)治療血泵的出現(xiàn)，

使CAVH應(yīng)用減少，更喜歡應(yīng)用CVVH或

CVVHDF

（圖1、3）。

用后稀釋法行CVVH，尿素清除率可達(dá)36L/d，用前

稀釋法時(shí)，置換量可增加到48～56L/d，肝素應(yīng)用量

明顯減少。

4.連續(xù)高流量透析

控制ARF的分解代謝通常需要尿素清除率20～30L/d，在彌散的基礎(chǔ)上加上對(duì)流傳質(zhì)作用，能達(dá)

到滿意的SMW清除率，也提高M(jìn)MW的清除。

因?yàn)镮CU患者、敗血癥、MODS和高分解代謝時(shí)血

漿中分子物質(zhì)（包括化學(xué)介質(zhì)、血管活性物質(zhì)、細(xì)

胞因子、TNF、PAF等）水平增高，發(fā)展了高流量

透析。

用高分子合成膜（由于高篩選系數(shù)）來(lái)增加對(duì)流傳質(zhì)

成分，所謂連續(xù)高流量透析（CAVHFD）（圖4）。

CAVHFD-CVVHFDQb=50-200ml/minQf=2-8ml/minQd=50-200ml/min使彌散和對(duì)流結(jié)合，達(dá)到高效（用高通量膜）圖4.ContinuousHighFluxDialysisDoPAVVDi連續(xù)高流量透析

CAVHFD＝連續(xù)血液透析循環(huán)＋透析液容量控制系

統(tǒng)(用高流量透析器,以預(yù)定的流速傳送溫透析液)，治

療120～240min，透析液達(dá)到10L時(shí)，即達(dá)到透析液和血漿尿素和肌酐平衡。

菊粉的篩選系數(shù)是0.6，持續(xù)治療，每4小時(shí)換一次透

析液袋，期望尿素清除率60L/d,菊粉清除率36L/d，

總體水清除KT（24hr）/V=1。

如果連續(xù)進(jìn)行CAVHFD，每周KT/V指數(shù)為7～10，一次治療比其它方式能達(dá)到較高的效率，對(duì)菊粉篩選系數(shù)

也很容易達(dá)到1.0。連續(xù)高流量透析

5.

高容量血液濾過(guò)

近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)HF時(shí)增加容量超濾是有益的，

動(dòng)物試驗(yàn)盡管注入內(nèi)毒素，血流動(dòng)力學(xué)也有改善。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，敗血癥休克患者HF中6L/hr比

2L/hr需要正腎上腺素劑量減少。

根據(jù)目前臨床施行的HF，通常平均超濾率1-2L/hr，

如果持續(xù)進(jìn)行V-V血液濾過(guò)，每天

>50L，則稱為

高容量血液濾過(guò)（HVHF）。從血漿中排除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子圖5.ContinuousPlasmafiltration-Adsorption(CPFA)PVVPfHF、HD

8.CVVH和CVVHDF新設(shè)備問世

近來(lái)為CRRT設(shè)計(jì)出一代新機(jī)器，如Prisma(Hospal)、

Diapact(B.Braun)、Acu-men(Fresenius)、MultimatB-ICU（Bellco）、Baxter床旁機(jī)來(lái)治療ARF。

床旁機(jī)器裝備有完整的安全報(bào)警系統(tǒng)，液體平衡控制

系統(tǒng)，與血線相連，可以作CVVH、CVVHD、

CVVHDF。這些機(jī)器使ICU患者平穩(wěn)的進(jìn)行腎臟替代治療，血流量達(dá)200ml/min，透析液或置換液可達(dá)同樣速度，

尿素清除率達(dá)100ml/min。三

連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用1.急性腎功能衰竭(1)急性腎衰合伴多器官功能衰竭

ARF伴臟器功能衰竭數(shù)與死亡率關(guān)系

臟器衰竭數(shù)例數(shù)死亡例數(shù)病死率(%)13712.72241356.53251560.0410880.05441006100[中華內(nèi)科雜志，1999，12：804](1)急性腎衰合伴多器官功能衰竭

本組總死亡率59.4%，主要是CRRT發(fā)揮了作用：溶質(zhì)緩慢清除，滲透壓變化小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；溶質(zhì)清除率高(CVVH)，濾過(guò)和吸附細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)；不限制液體入量，保證治療的需要；充分的供給營(yíng)養(yǎng)；(1)

急性腎衰合伴多器官功能衰竭

不同凈化方法對(duì)ARF合并多臟衰的質(zhì)量效果例數(shù)凈化方法治療時(shí)間超濾量(L/d)

低血壓死亡率11CAVH24h6-12.2072.7%7CVVH24h12-17057.1%5日間HDF8-12h6-8240.0%

三種方法死亡率無(wú)差異（病例數(shù)少？）；2、3、4個(gè)臟器衰竭者，死亡率分別為25%、50%、100%。累計(jì)中樞、肺、胃腸、心血管、肝臟的死亡率分別為

100％、80％、66.6％、60％和45.5％。

[中華腎臟病雜志，1998，5：307]

在重癥ARF的器官衰竭中最多見的是心血管系統(tǒng)，或

源于原來(lái)具有或繼發(fā)于敗血癥或SIRS。

在腎臟替代治療中，超濾使循環(huán)血容量減少，然后由

間質(zhì)水分再充盈，當(dāng)再充盈不能與超濾保持一致時(shí)，

將使組織和細(xì)胞內(nèi)水分不能進(jìn)入血循環(huán)，不能緩解肺

水腫。

IHD時(shí)小分子物質(zhì)快速清除將減少血漿滲透壓，則使

水分由循環(huán)內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和組織間，而減少血管再充盈，加重肺水腫。(2)急性腎衰伴心血管功能衰竭

對(duì)血管內(nèi)容量減少生理性代償機(jī)制是增加心輸出量，靜脈和動(dòng)

脈血管收縮，血管床減少，使前負(fù)荷和血壓增加。

而IHD本身可以導(dǎo)致這些代償機(jī)制失敗，其原因可能由于醋酸

鹽使血管擴(kuò)張，或因使用生物不相容性膜產(chǎn)生血管舒張介質(zhì)，

或有還不能完全闡明的與彌散相關(guān)的因素。

在微循環(huán)內(nèi)，由于毛細(xì)血管前收縮不完全，使靜水壓增高，也

影響再充盈。體內(nèi)產(chǎn)生的異常病理生理介質(zhì)，進(jìn)一步損傷這種

代償機(jī)制。

危重患者常伴有全身炎癥(inflammation)反應(yīng)，導(dǎo)致血管滲透

性增加和血管擴(kuò)張，損傷血管收縮和再充盈功能，

CRRT可使末梢血管阻力和CO增加，清除炎癥介質(zhì)，

改善心功能。

總之，多數(shù)危重患者心血管系統(tǒng)不能承受IHD造成的

負(fù)擔(dān)，而CRRT允許緩慢和等張排除液體，甚至在休

克和嚴(yán)重水超負(fù)荷狀態(tài)下，也有較好的血流動(dòng)力學(xué)耐

受性。

此外，CRRT可以在任何時(shí)間內(nèi)改變水和溶質(zhì)的清除

參數(shù)，很快改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

(4)急性腎衰伴高分解代謝

ARF時(shí)高分解代謝需要補(bǔ)充足夠的熱量和蛋白質(zhì)，因此

要輸入大量液體。

在IHD時(shí)，由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，難以達(dá)到液體平衡，需要限制液體，否則發(fā)生水腫。

CRRT可以安全和充分的控制液體，能接受全部TPN營(yíng)養(yǎng)

所需劑量。

ARF患者高分解代謝狀態(tài)，需要足夠的排除氮質(zhì)代謝產(chǎn)

物，CAVH不能充分的控制氮質(zhì)血癥，而濾過(guò)與透析相

結(jié)合，附加泵（CVVHDF），可以使尿素清除率增加

20~50ml/min。

近來(lái)有證據(jù)表明，充分控制氮質(zhì)血癥，可以影響ARF的

預(yù)后。用KT/V表示透析充分性，對(duì)同樣的KT/V值，

CRRT比IHD有較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

有效的排除溶質(zhì)，有待于體內(nèi)不同間隙的溶質(zhì)保持平

衡，當(dāng)體內(nèi)溶質(zhì)接近于總體分布容積時(shí)，能增加溶質(zhì)

排除量。

在IHD中，血溶質(zhì)濃度下降，體內(nèi)腔隙溶質(zhì)濃度梯度加

大，使溶質(zhì)量排除量減少，而IHD治療后血漿溶質(zhì)濃

度反跳，這是由于溶質(zhì)從周圍間隙到中心間隙重新分

布的結(jié)果。

在危重患者，由于局部循環(huán)分布異常，而加重了治療

后的溶質(zhì)濃度反跳。幾個(gè)臨床研究證明，用CRRT可

以達(dá)到極好的控制代謝異常狀態(tài)。

腎臟替代療法非腎病指征1.全身反應(yīng)綜合征和敗血癥和SIRS中炎癥介質(zhì)

TNF、細(xì)胞因子

心肌抑制因子

花生四烯酸代謝產(chǎn)物白三烯、PGE2、TXA2

血小板活化因子（PAF）

一氧化氮

白細(xì)胞－內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附因子

內(nèi)啡肽

激活的血漿因子：補(bǔ)體C3、凝血因子、激肽

內(nèi)皮素-12

通過(guò)CRRT可以從體外循環(huán)排除炎癥介質(zhì),改善敗血癥和

SIRS預(yù)后。

文獻(xiàn)顯示，通過(guò)從體內(nèi)排除炎癥介質(zhì)確實(shí)能改善敗血癥

和炎癥反應(yīng)過(guò)程，這是一個(gè)吸引人的理論。

然而血液濾過(guò)不能影響炎癥介質(zhì)自分泌和旁分泌的功能，

也不能活化細(xì)胞或與細(xì)胞結(jié)合的介質(zhì)，如粘附分子。

很多炎癥介質(zhì)的分子量與高通量膜對(duì)流方式排除溶質(zhì)的

分子量一致，體外循環(huán)可排除某些炎癥介質(zhì)和有限的

TNF。

TNF是一種生理活性物質(zhì)，一種重要的促炎癥細(xì)胞因子

之一,它是一種分子量54000的三聚體,大于膜的截留量。

盡管濾過(guò)膜吸附也可以排除介質(zhì)，但是膜很快就達(dá)到飽和。大多

數(shù)炎癥介質(zhì)半衰期很短和可以內(nèi)源性清除,所以體外排除是有限

的。

一些促/抗炎癥介質(zhì)很重要，它們的雙向作用取決血濃度和疾病的時(shí)相。

理論上，血液濾過(guò)可以使兩者達(dá)到平衡。血液濾過(guò)作為一種侵入

性治療，本身有內(nèi)在的死亡率，只有在充分的試驗(yàn)和臨床研究證明它的益處后，血液濾過(guò)才能廣泛應(yīng)用于敗血癥和其它炎癥綜合征而不伴有腎衰者。

在很多非對(duì)照臨床試驗(yàn)中已證實(shí)，體外循環(huán)能排除幾種炎癥介質(zhì)，包括促炎癥因子、補(bǔ)體系統(tǒng)活化產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等。然而在CRRT中，這些介質(zhì)血漿水平下降明顯，可能是由于炎癥介質(zhì)持續(xù)產(chǎn)生和快速內(nèi)原性清除的平衡，減少了體外循環(huán)的排除。

近來(lái)兩個(gè)對(duì)照臨床研究，沒有證明HF對(duì)TNF和IL-6

血漿水平的影響。用高容量HF可以增加清除率，經(jīng)

常更換濾器，可以增加膜對(duì)介質(zhì)的吸附。

血液濾過(guò)對(duì)低動(dòng)力型動(dòng)物試驗(yàn)表明，50％改善存活

率，心肌功能改善歸因于排除了心肌抑制物質(zhì)。

當(dāng)用高濾過(guò)率時(shí)，益處更明顯，提示依靠對(duì)流排除

溶質(zhì)。

非對(duì)照的臨床試驗(yàn)報(bào)道，HF有顯著的血流動(dòng)力學(xué)和

呼吸穩(wěn)定性，有時(shí)可以改善病情。2.成人呼吸困難綜合征

已經(jīng)闡明排除炎癥介質(zhì)可以改善ARDS預(yù)后。

對(duì)ARDS用HD和CRRT隨機(jī)治療，提示HF可以改善

存活率，而血?dú)鈪?shù)變化比對(duì)照組更好。

排除大量血管外肺水（EVLW）是HF有益于ARDS的

另一個(gè)機(jī)制。

用油誘導(dǎo)的狗肺水腫模型，對(duì)比速尿和HF，發(fā)現(xiàn)用

HF的動(dòng)物肺水大量減少。然而兩種治療引起PaO2增

加相同，心輸出量（CO）下降也相似。

Laggber等對(duì)比觀察心源性肺水腫和ARDS用UF和HF

作用，表明兩組患者肺內(nèi)分流下降。

然而有報(bào)告，CRRT對(duì)ARDS患者肺水下降不明顯，

HF使其CO和O2傳輸下降，因此提示，對(duì)ARDS患者

HF時(shí)應(yīng)密切監(jiān)視血流動(dòng)力學(xué)變化。

CRRT治療引起的低體溫可以應(yīng)用于ARDS患者，

可減少

CO2的產(chǎn)生，減少輔助換氣，以避免由換氣

裝置導(dǎo)致的肺損傷。

減少

CO2產(chǎn)生，結(jié)合置換液中碳酸氫鹽的堿化作

用，可耐受高碳酸血癥。4.擠壓綜合征

擠壓綜合征有外傷或自體擠壓史，臨床有脫水狀態(tài)、

血壓降低、醬油色尿。

化驗(yàn)室檢查，有肌紅蛋白血