Takotsubo綜合征的臨床特點(diǎn)及研究進(jìn)展課件

此ppt下載后可自行編輯Takotsubo綜合征的臨床特點(diǎn)及研究進(jìn)展概述Takotsubo綜合征曾經(jīng)稱為應(yīng)激性心肌?。⊿tress-InducedCardiomyopathy）、心尖部氣球樣變綜合征（ApicalBallooningSyndrome）等名稱最初是由Sato于1990年在日本首次發(fā)現(xiàn)的表現(xiàn)一過性心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常，呈氣球樣變發(fā)病前多有精神或軀體應(yīng)激，臨床類似急性冠脈綜合征（ACS）冠脈造影未發(fā)現(xiàn)有意義的狹窄，左室造影提示左心室收縮末期的形態(tài)很像日本漁民用來捕捉章魚的魚簍，因此將之命名為Tako-Tsubo綜合征近年來，歐洲、美國(guó)等多個(gè)國(guó)家也紛紛報(bào)道了許多病例，大部分患者發(fā)病前均遭受嚴(yán)重的精神或軀體應(yīng)激，故又將該病命名為應(yīng)激性心肌病（Stress-InducedCardiomyopathy）2015年11月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心力衰竭協(xié)會(huì)發(fā)布了Takotsubo綜合征立場(chǎng)聲明推薦使用“Takotsubo綜合征”作為疾病的正式名稱，避免用心肌病流行病學(xué)特點(diǎn)女性患者占82%－100％，其中，絕經(jīng)后女性占94%－96％PilliereR回顧了1613例診斷為急性冠脈綜合征的患者造影資料后，發(fā)現(xiàn)有0.7％的患者符合Stress-InducedCardiomyopathyWedekind在215例肌鈣蛋白陽性的急性冠脈綜合征患者（平均年齡61＋12歲）中發(fā)現(xiàn)5例確診為Stress-InducedCardiomyopathy（均為女性），在所有患者中的比例為2.3％（5/215），在女性患者中比例為7.5％臨床特點(diǎn)患者發(fā)病前常有強(qiáng)烈的精神或軀體應(yīng)激（包括親人亡故、驚嚇、情緒激動(dòng)、醫(yī)療過程中的恐懼、遭遇車禍、搶劫等，或是由于其他軀體疾病發(fā)作或突然加重，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦卒中、癲癇發(fā)作、支氣管哮喘、急腹癥等而誘發(fā)）應(yīng)激距發(fā)病時(shí)間數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等出現(xiàn)類似急性冠脈綜合征的劇烈胸痛、胸骨后壓榨感、呼吸困難和暈厥，部分患者以心衰為首發(fā)癥狀觸發(fā)因素壓力觸發(fā)是典型的，但并不總是存在。觸發(fā)條件可以是心理的或生理的，包括急性內(nèi)科、外科、產(chǎn)科或精神病急癥觸發(fā)Takotsubo綜合征發(fā)作繼發(fā)性Takotsubo綜合征的觸發(fā)因素心電圖特點(diǎn)在急性期多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高、QT間期延長(zhǎng)，部分可出現(xiàn)病理性Q波，恢復(fù)期常有T波倒置心電圖的ST段抬高可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，病理性Q波可完全恢復(fù)，T波倒置常持續(xù)數(shù)月之久，數(shù)月后心電圖可以完全恢復(fù)正常心肌酶學(xué)改變心肌酶學(xué)一般為輕－中度升高Wittstein發(fā)現(xiàn)19例患者中TnI平均為0.18ng/ml，其中2例患者TnI陰性；CK平均峰值為133IU/L，CK－MB平均的峰值為10ng/ml（正常值<7）。Athanasiadis等在23例患者中均檢測(cè)到TNI升高>2.0mg/L（2.2－135.7mg/L，平均為18＋26.5mg/L），CK升高均值為282＋236IU/L冠狀動(dòng)脈造影及左室造影冠脈造影一般正常，僅有極少數(shù)患者存在冠狀動(dòng)脈明顯狹窄急性期左室造影提示嚴(yán)重的左室功能不全伴心尖部室壁運(yùn)動(dòng)明顯減低甚至消失，而基底部代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)Wittstein等的研究提示，在住院第1天，患者左室平均射血分?jǐn)?shù)為25％(15％～30％)，此后左室射血分?jǐn)?shù)逐漸恢復(fù)（住院3～7天時(shí)，射血分?jǐn)?shù)平均恢復(fù)至45％，心尖部運(yùn)動(dòng)明顯改善。發(fā)病21天后，左室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)至60％，室壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)至正常）Sharkey也發(fā)現(xiàn)，在7－30天內(nèi)患者心功能迅速恢復(fù)，射血分?jǐn)?shù)從29±9%恢復(fù)到63±6%有報(bào)道左室內(nèi)血栓形成，可能是左室運(yùn)動(dòng)功能減低時(shí)局部血流緩慢所致冠狀動(dòng)脈造影及左室造影血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)發(fā)病初期病情急驟，常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓、心源性休克等Sharkey等報(bào)道，有超過1/3的患者需要正性肌力藥物或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏來維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定在部分患者中，由于室間隔局限性增厚所導(dǎo)致一過性左室流出道梗阻也是造成患者急性期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重要因素之一，給予硝酸甘油后左室流出道壓力梯度增加這些改變將隨著左室功能的恢復(fù)逐漸消失心內(nèi)膜活檢Wittstein等對(duì)5例確診為Stress-InducedCardiomyopathy的患者進(jìn)行了心內(nèi)膜活檢，其中4例發(fā)現(xiàn)了單核和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，另外1例患者除廣泛的炎癥性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)外，還發(fā)現(xiàn)了多個(gè)局灶性、收縮帶性心肌細(xì)胞壞死發(fā)病機(jī)制的探討（1）-兒茶酚胺交感神經(jīng)系統(tǒng)和兒茶酚胺介導(dǎo)的心肌頓抑Wittstein在13例患者中進(jìn)行了神經(jīng)體液因子的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)在住院的第1－2天內(nèi)，其血漿兒茶酚胺水平是AMI患者的2-3倍，是正常人的7-34倍在住院第7-9天，血漿多數(shù)兒茶酚胺、神經(jīng)代謝產(chǎn)物、和神經(jīng)肽恢復(fù)至峰值的1/3～1/2左右，但仍高于AMI相應(yīng)的血漿濃度發(fā)病機(jī)制的探討（1）-兒茶酚胺高濃度的兒茶酚胺通過鈣超載、氧自由基釋放等機(jī)制使心肌細(xì)胞受損，導(dǎo)致心臟收縮功能降低，表現(xiàn)為室壁運(yùn)動(dòng)異常和心功能不全心尖部心肌對(duì)交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)性強(qiáng)，可能使得心尖部更容易受到血兒茶酚胺水平升高的影響。這一現(xiàn)象似乎可以解釋患者的心尖部室壁運(yùn)動(dòng)減低甚至消失的現(xiàn)象心內(nèi)膜活檢也發(fā)現(xiàn)了局灶性收縮帶性心肌細(xì)胞壞死。而心肌收縮帶壞死往往與兒茶酚胺介導(dǎo)心肌細(xì)胞毒性密切相關(guān)Spes等報(bào)道一例反復(fù)發(fā)生Stress-InducedCardiomyopathy的患者，檢查發(fā)現(xiàn)該患者患有嗜鉻細(xì)胞瘤，該現(xiàn)象支持兒茶酚胺在Stress-InducedCardiomyopathy發(fā)病中起主要作用發(fā)病機(jī)制的探討（1）-兒茶酚胺這一假說在動(dòng)物模型中也得到了支持給予大鼠制動(dòng)應(yīng)激（IMO）可復(fù)制具有Stress-InducedCardiomyopathy特征性左室造影和心電圖改變的動(dòng)物模型在聯(lián)合應(yīng)用α和β受體阻斷劑后可恢復(fù)正常血清雌激素水平增加可部分減輕這種心臟變化其具體機(jī)制可能是IMO誘導(dǎo)p44/p42MAPK的激活，隨后伴有即刻早期基因（IEG）、HSP70（熱休克蛋白）、利鈉肽（ANP和BNP）的一過性上調(diào)，阻斷α和β受體可以抑制應(yīng)激誘導(dǎo)的IEG上調(diào)激活α和β受體是應(yīng)激誘導(dǎo)的心臟改變的觸發(fā)因素。發(fā)病機(jī)制的探討（2）-痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣

冠脈痙攣和交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血管收縮在Stress-InducedCardiomyopathy的發(fā)病中起到一定作用在血管造影中，70％的患者可誘發(fā)出單支或多支血管痙攣痙攣發(fā)病機(jī)制的探討（2）-痙攣微血管痙攣無明顯狹窄的冠狀動(dòng)脈也存在灌注減低，考慮為微血管痙攣所致另外一些研究也支持冠脈血流儲(chǔ)備下降和局部灌注缺損提示交感神經(jīng)介導(dǎo)的微循環(huán)功能障礙在Stress-InducedCardiomyopathy發(fā)病中起到主要作用發(fā)病機(jī)制的探討（3）-雌激素水平雌激素水平減低雌激素水平減低可能是Stress-InducedCardiomyopathy在絕經(jīng)后女性中發(fā)病率增高的基礎(chǔ)Ueyama等對(duì)卵巢切除和卵巢切除＋雌激素替代治療的大鼠，同時(shí)給予一定的應(yīng)激，可復(fù)制Stress-InducedCardiomyopathy的動(dòng)物模型。應(yīng)激前后分別給予行左室造影和心電圖作為對(duì)照。結(jié)果表明，卵巢切除的大鼠，應(yīng)激后左室射血分?jǐn)?shù)顯著降低，在卵巢切除＋雌激素替代治療的大鼠中射血分?jǐn)?shù)降低不明顯血清中雌二醇水平增加能夠減少精神應(yīng)激誘導(dǎo)的心臟病理改變發(fā)病機(jī)制的探討（4）-脂肪酸代謝脂肪酸代謝障礙

Kurisu等對(duì)14例Stress-InducedCardiomyopathy的患者進(jìn)行了靜息201Tl和123I-BMIPP兩種同位素的SPECT顯像。結(jié)果顯示，早期的SPECT顯像（5＋3天）顯示BMIPP總的灌注缺損評(píng)分顯著高于201Tl的攝取減少(p<0.01)。BMIPP攝取減少與心尖部運(yùn)動(dòng)消失區(qū)域一致，而該區(qū)域通常有201Tl

的攝取。心肌的脂肪酸代謝障礙比心肌灌注缺損更為嚴(yán)重。發(fā)病機(jī)制的探討（5）-病毒感染病毒感染目前有少數(shù)個(gè)案報(bào)道，支持Stress-InducedCardiomyopathy可能與病毒感染相關(guān)。包括微小病毒B19和巨細(xì)胞病毒解剖變異目前公認(rèn)的是三種常見的和幾種罕見的解剖變異MLV變異：心室中部運(yùn)動(dòng)減弱伴心室底部運(yùn)動(dòng)正?；虼鷥斣鰪?qiáng)病理生理學(xué)假說2015年11月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心力衰竭協(xié)會(huì)發(fā)布了Takotsubo綜合征立場(chǎng)聲明心力衰竭協(xié)會(huì)Takotsubo綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷LVOTO，左室流出道梗阻；VF，室顫；VSD，室間隔缺損；VT，室性心動(dòng)過速。a：缺乏主要標(biāo)準(zhǔn)，見關(guān)于LVEF的次要標(biāo)準(zhǔn).b：臨床查體發(fā)現(xiàn)下肺（肺底）啰音或有胸部X線改變c：中度或重度二尖瓣關(guān)閉不全d：≥3天治療

由于Stress-InducedCardiomyopathy起病急驟，左室心尖部呈室壁瘤樣擴(kuò)大，收縮功能受損嚴(yán)重，可出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、急性肺水腫、心源性休克、器官衰竭、室顫、心室破裂等。大部分患者有嚴(yán)重心功能不全，部分患者甚至以心衰為首發(fā)癥狀同急性心肌梗死一樣需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。藥物治療方面，急性期和慢性期均建議使用β受體阻斷劑，可能同時(shí)有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用該心肌病發(fā)病過程中有大量?jī)翰璺影丰尫?，因此?yīng)避免使用兒茶酚胺類藥物和β受體激動(dòng)劑此外硝酸酯類藥物亦應(yīng)避免使用可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用利尿劑嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者可使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置。據(jù)報(bào)道，有1/5－1/3的患者需要升壓藥物或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏來維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，少數(shù)病例出現(xiàn)III度房室阻滯需要植入起搏器風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療確診或疑似診斷Takotsubo綜合征后，推薦進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療并發(fā)癥急性發(fā)作期間，心臟和非心臟并發(fā)癥是常見的復(fù)發(fā)討論管理復(fù)發(fā)性Takotsubo綜合征和預(yù)防性治療的作用。近期沒有證據(jù)支持首次出現(xiàn)癥狀后給予預(yù)防性治療。預(yù)后Stress-InducedCardiomyopathy患者一般預(yù)后良好急性期可由于多器官功能衰竭、心源性休克、室顫、心室破裂而死亡急性期存活者心功能及左室運(yùn)動(dòng)異常一般在數(shù)周內(nèi)迅速而完全的恢復(fù)部分患者可能有再次發(fā)作，避免應(yīng)激是主要的預(yù)防措施Desmet等發(fā)現(xiàn)，在20例患者中，有2例分別于初次發(fā)作后3個(gè)月、10個(gè)月因情緒激動(dòng)出現(xiàn)第二次類似發(fā)作人群中的長(zhǎng)期預(yù)后研究尚需要更多的數(shù)據(jù)支持Takotsubo綜合征的住院和長(zhǎng)期預(yù)后附：病例患者張××，女性，71歲，主因生氣后胸骨后燒灼樣疼痛，伴胸悶，氣短3天，于2006年12月13日入院?；颊呷朐呵?天，因與小兒子生氣，出現(xiàn)胸骨后燒灼樣疼痛，伴胸悶，氣短，但無出汗，惡心，頭暈等癥狀，自行服用丹參滴丸無效，就診社區(qū)醫(yī)院，做ECG：V2-V5ST段抬高，查心肌酶正常，以急性前壁心肌梗塞轉(zhuǎn)入我院急診室。急診做ECG：竇性心動(dòng)過速，頻發(fā)室性早搏，V2-V5ST段抬高0.1-0.2mV；查CK-MB10.0ng/ml，TNI2.39ng/ml，MYO96.9ng/ml，TNT（-），心肌酶正常；急診冠狀動(dòng)脈造影示：左主干及前降支彌漫性斑塊，三支血管未見明顯狹窄及阻塞病變，左室前壁近心尖部及部分下壁運(yùn)動(dòng)減低膨出，似“口袋”樣改變，LVEF36.2%。以“急性前壁心肌梗塞，室壁瘤形成”收住院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，2型糖尿病史10年。入院查體：Bp90/60mmHg,呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及羅音。心界向左下擴(kuò)大，HR102次/分，律不齊，可聞及早搏呈二、三聯(lián)律，未聞及雜音。肝脾不大，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：反復(fù)多次查TNI1.18ng/ml-0.09ng/ml；心肌酶均正常；TNT(-)。心電圖患者入院時(shí)心電圖提示：竇性心動(dòng)過速，頻發(fā)室性早搏，V2-V5ST段抬高0.1-0.3mV。

患者入院10天時(shí)復(fù)查心電圖：V2-V6T波雙向、倒置冠造及左室造影急診冠狀動(dòng)脈造影提示：左主干及前降支彌漫性斑塊，三支血管均未見明顯狹窄及阻塞病變

急診左室造影：左室心尖部呈“氣球”樣改變，心功能減低（LVEF36.2%）入院1月后左室造影：左室前壁近心尖部及部分下壁運(yùn)動(dòng)明顯改善9個(gè)后左室造影基本正常SPECT顯像同位素心肌灌注及心肌代謝顯像提示左室前壁近心尖、心尖、側(cè)壁近心尖、左室下壁血流灌注