中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范

2022中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack,TIA)是腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未發(fā)生急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。TIA與缺血性腦卒中有著密不可分的聯(lián)系，大量研究顯示，TIA患者在近期有很高的腦卒中發(fā)生風(fēng)險。相關(guān)薈萃分析指出，TIA患者發(fā)病后第2天、第7天、第30天和第90天內(nèi)的腦卒中發(fā)生風(fēng)險分別為3.5%、5.2%、8.0%和9.2%，上述數(shù)據(jù)證實TIA是急性缺血性腦血管病之一，是缺血性腦卒中的高危信號。2010年我國TIA流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人標(biāo)化的TIA患病率為2.27%，知曉率僅為3.08%，在整體TIA人群中，有5.02%的人接受了治療，僅4.07%接受了指南推薦的規(guī)范化治療。研究估算，全國有2390萬TIA患者，意味著TIA已成為中國腦卒中沉重負(fù)擔(dān)的重要推手。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，對TIA患者進(jìn)行早期干預(yù)和治療，能夠顯著降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，也是減輕腦卒中疾病負(fù)擔(dān)的最佳方法。為進(jìn)一步推動國家衛(wèi)生健康委腦卒中防治工程的順利進(jìn)行，規(guī)范管理腦卒中高危人群，特編寫《中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范》。一、短暫性腦缺血發(fā)作的定義及應(yīng)用【指導(dǎo)規(guī)范】從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動態(tài)過程的不同階段。建議在急診時，對癥狀持續(xù)＞30分鐘者，按照急性缺血性腦卒中流程開始綠色通道評估。在有條件的醫(yī)院，盡可能采用彌散加權(quán)磁共振(diffusionweightedimaging，DWI)作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)急性腦梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)確診TIA。如有明確的急性腦梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時間長短均不再診斷為TIA。對無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快盡可能完善其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對于24小時內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診TIA。對于以社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有可操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24小時的定義，診斷為臨床確診TIA。【證據(jù)】經(jīng)典的“時間-癥狀”TIA的概念源于20世紀(jì)50—60年代。1958年，著名神經(jīng)病學(xué)教授MillerFisher提出了TIA概念的雛形，首次提出了TIA的臨床特征：癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時，但大多數(shù)發(fā)作5?10分鐘。2.1965年第四屆普林斯頓會議以及1975年美國國立衛(wèi)生院發(fā)布的《腦血管病分類大綱》確定了傳統(tǒng)的基于“時間-癥狀”的TIA定義：“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦的神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間不超過24小時，且除外非血管源性原因”。3.22年，美國TIA工作小組提出了新的定義：“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1小時，且在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)”。4.29年，美國卒中協(xié)會(AmericanStrokeAssociation,ASA)再次更新了TIA的定義：“腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。TIA定義的演變過程，體現(xiàn)出人們對TIA這一疾病認(rèn)識的逐步深入。在影像學(xué)檢查尚不發(fā)達(dá)的20世紀(jì)70年代以前，人們更多的是依靠癥狀以及癥狀持續(xù)時間來定義TIA，但隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，DWI等磁共振檢查技術(shù)的逐漸普及，對傳統(tǒng)“時間-癥狀”TIA的定義提出了挑戰(zhàn)。研究顯示，在由傳統(tǒng)“時間-癥狀”定義診斷下的TIA患者中，30%?50%在DWI出現(xiàn)了新發(fā)腦梗死，鑒于此，29年AHA對TIA定義進(jìn)行了更新，新TIA定義認(rèn)為有無梗死病灶是鑒別診斷TIA和腦梗死的唯一依據(jù)，而不考慮癥狀持續(xù)時間，新的定義淡化了“時間-癥狀”的概念，強(qiáng)調(diào)了“組織學(xué)損害”。此外，新定義還將脊髓缺血導(dǎo)致的急性短暫性神經(jīng)功能缺損也歸入TIA的范疇。傳統(tǒng)定義與新定義的比較見表9-1。表9-1TIA傳統(tǒng)定義與新定義比較定義棱心內(nèi)容時間限定組貌學(xué)界定途斷臨床干預(yù)預(yù)后T1A與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時間M小時內(nèi)未座側(cè)重癥狀擇維時間等椅癥狀自行煜髀，干預(yù)不夠枳概臣性過程與心紋痛和心粳的美系不稅?新定義是否有組織學(xué)損傷無時間限定腦、育臨現(xiàn)視網(wǎng)膜未授生梗死神經(jīng)影像學(xué)織學(xué)損傷時◎性缺血進(jìn)行早期枳攪干西，如溶栓可引起產(chǎn)虞的神經(jīng)功盹鼬損類似心藐糊與心庾的美系二、短暫性腦缺血發(fā)作早期診斷與評價【指導(dǎo)規(guī)范】TIA發(fā)病后2?7天內(nèi)為腦卒中的高風(fēng)險期，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建立以ABCD2評分（表9-2）分層以及影像學(xué)為基礎(chǔ)的急診醫(yī)療模式，盡早啟動TIA的評估與二級預(yù)防。表9-2ABCD2評分量表ABCD 新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72 新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作72小時內(nèi)，并

存在以下情況之一者，建議入院治療：①ABCD2評分》3分；②ABCD2

評分0?2分，但不能保證2天之內(nèi)能在門診完成系統(tǒng)檢查的患者;③ABCD2評分0?2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。 對新發(fā)TIA患者進(jìn)行全面的檢查及評估（圖8-1）。（1）一般檢查：評估包括心電圖、全血細(xì)胞計數(shù)、凝血功能、血

電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測定。得分/分A：年齡#60歲1B：HlLK>l40/90mmHg1C；臨床表現(xiàn)單側(cè)肢體無力2有言語障礙而無肢體無力1D：癥狀持續(xù)時間>60分鐘21459分鐘1D：糖尿?。ㄐ璺笛撬幬锘驊?yīng)用胰島素治療）1合計7注：A0CD2評分0?3分判定為愜危人群；4-5分為中危人群；6-7分為高-危人群。（2）血管檢查：CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超聲、全腦血管造影（DSA）可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變。其中DSA是頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）術(shù)前評估的金標(biāo)準(zhǔn)。（3）側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和/或經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCD）檢查等評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力學(xué)型TIA及指導(dǎo)治療非常必要。（4）易損斑塊的檢查：易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測有助于對動脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評價。（5）心臟評估：疑為心源性栓塞，或45歲以下頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，推薦進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracicechocardiography，TTE）和/或經(jīng)食管超聲心動圖（transesophagealechocardiography，TEE）檢查，可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多栓子來源。（6）根據(jù)病史做其他相關(guān)檢查I疑做卒中做希w就成忸購―|放株沖峭n管由+41燈詁.MK+41燈詁.MK

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mmHg的患者，其降壓獲益并不明確。（2）既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動降壓治療。（3）由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率為70%?99%）導(dǎo)致的TIA患者，推薦將收縮壓降至140mmHg以下、舒張壓降至90mmHg以下。由于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌腡IA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流動力學(xué)的影響。（4）抗高血壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者三方面因素。2.脂代謝異常（1）對于非心源性TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦給予強(qiáng)化他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險。有證據(jù)表明，當(dāng)LDL-C下降>50%或LDL<70mg/dl（1.8mmol/L）時，二級預(yù)防更為有效。（2）對于LDL-C>1mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性TIA患者，推薦應(yīng)用強(qiáng)化他汀類藥物治療，以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險；對于LDL-C<1mg/dl（2.6mmol/L）的TIA患者，目前雖缺乏證據(jù)，但仍推薦應(yīng)用強(qiáng)化他汀類藥物治療。（3）由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率為70%?99%）導(dǎo)致的TIA患者，推薦應(yīng)用高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險，推薦目標(biāo)值為LDL-C<70mg/dl（1.8mmol/L）。顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件。（4）長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性TIA患者應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益合理使用。（5）他汀類藥物治療期間，如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)與指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常值上限，應(yīng)減藥觀察；肌酶超過5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察）；老年人或合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者，初始劑量不宜過大。3.糖代謝異常和糖尿病（1）TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性腦卒中患者腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨立危險因素，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對TIA患者血糖管理的重視。（2）TIA患者發(fā)病后均應(yīng)接受空腹血糖、糖化血紅蛋白監(jiān)測，無明確糖尿病病史的患者在急性期后應(yīng)常規(guī)接受服葡萄糖耐量試驗來篩查糖代謝異常和糖尿病。（3）對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和/或藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中和TIA事件的發(fā)生率