慢性疲勞綜合征的診斷和治療

慢性疲勞綜合征的診斷和治療協(xié)議書協(xié)議日期：[日期]甲方：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系人：[聯(lián)系人姓名]聯(lián)系電話：[聯(lián)系人電話]乙方：[患者姓名]地址：[患者地址]聯(lián)系電話：[患者電話]鑒于：甲方是一家合法注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在慢性疲勞綜合征的診斷和治療方面具備專業(yè)知識(shí)和技術(shù)能力；乙方希望通過甲方進(jìn)行慢性疲勞綜合征的診斷和治療，并愿意按照甲方的建議和指導(dǎo)進(jìn)行相應(yīng)治療；甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條：診斷服務(wù)1.1甲方將根據(jù)乙方的癥狀、體征和相關(guān)檢查結(jié)果，進(jìn)行慢性疲勞綜合征的診斷，并出具相應(yīng)的診斷報(bào)告。1.2甲方將根據(jù)慢性疲勞綜合征的診斷結(jié)果，提供乙方所需的相關(guān)治療建議和方案，并進(jìn)行必要的解釋和指導(dǎo)。1.3乙方應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人病史、就醫(yī)記錄、用藥情況及其他相關(guān)信息，以便甲方準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。1.4甲方將確保診斷過程的機(jī)密性，不得泄露乙方的個(gè)人隱私信息。第二條：治療服務(wù)2.1甲方將根據(jù)慢性疲勞綜合征的診斷結(jié)果，為乙方提供相應(yīng)的治療服務(wù)，包括但不限于藥物治療、物理療法、心理咨詢等。2.2乙方在接受治療期間應(yīng)按照甲方的建議和要求，嚴(yán)格遵守治療方案和用藥要求，積極配合治療，并及時(shí)向甲方匯報(bào)治療效果和不良反應(yīng)。2.3乙方應(yīng)定期復(fù)診，接受甲方的隨訪和評(píng)估。第三條：費(fèi)用和支付方式3.1診斷服務(wù)的費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)，具體金額詳見附表1《費(fèi)用清單》。3.2治療服務(wù)的費(fèi)用將根據(jù)實(shí)際治療的項(xiàng)目和所需藥物而定，具體金額詳見附表2《費(fèi)用清單》。3.3乙方應(yīng)在治療開始前支付相關(guān)費(fèi)用的50%作為預(yù)付款，治療結(jié)束后支付剩余費(fèi)用。第四條：責(zé)任和糾紛處理4.1甲方應(yīng)盡最大的努力提供診斷和治療服務(wù)，但無法對(duì)治療效果作出100%的保證。4.2若乙方在治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他意外情況，乙方應(yīng)及時(shí)向甲方報(bào)告并尋求醫(yī)療援助。4.3如因甲方的重大過失或故意行為造成乙方損失，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任并進(jìn)行賠償。4.4甲、乙雙方如發(fā)生糾紛，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第五條：協(xié)議的生效和終止5.1本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為[有效期]。5.2如協(xié)議有效期屆滿，雙方無異議的，可進(jìn)行續(xù)簽或重新協(xié)商。5.3如乙方未按約定支付費(fèi)用，甲方有權(quán)暫?；蚪K止繼續(xù)提供診斷和治療服務(wù)，并保留追究違約責(zé)任的權(quán)利。第六條：其它事項(xiàng)6.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行友好協(xié)商。6.2本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：