Hp感染診治規(guī)范

Hp感染診治規(guī)范Hp感染的診斷

Hp感染的診斷方法

侵入性檢查基于胃鏡活檢,包括快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色鏡檢(如WS銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍(lán)染色、免疫組化染色)、細(xì)菌培養(yǎng)、基因檢測(cè)方法(如PCR、寡核苷酸探針雜交等)、免疫檢測(cè)尿素酶(IRUT)。

非侵入性檢查13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)、糞便Hp抗原檢測(cè)(HpSA,依檢測(cè)抗體可分為單抗和多抗兩類)、血清及分泌物(唾液、尿液等)抗體檢測(cè)以及基因芯片和蛋白芯片檢測(cè)等,患者對(duì)此類檢查依從性較好。

臨床常用的Hp診斷技術(shù)敏感性與特異性見表3。

Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)中,不再推出2003年桐城共識(shí)中提到的臨床標(biāo)準(zhǔn)和科研標(biāo)準(zhǔn),以下方法診斷陽(yáng)性者,可診斷為Hp現(xiàn)癥感染:

√胃黏膜組織快速尿素酶試驗(yàn)、組織切片染色、Hp培養(yǎng),這3項(xiàng)中任一項(xiàng)為陽(yáng)性;

√13C或14CUBT陽(yáng)性;

√HpSA檢測(cè)(單克隆法)陽(yáng)性;

√血清Hp抗體陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染(Hp根除后,抗體滴度在5~6個(gè)月后降至正常),從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。

Hp感染的根除標(biāo)準(zhǔn)

首選推薦非侵入性診斷技術(shù),在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行,符合下述3項(xiàng)之一者可判斷為Hp根除:

√13C或14CUBT陰性(證據(jù)等級(jí)1b);

√HpSA檢測(cè)(單克隆法)陰性(證據(jù)等級(jí)1b);

√基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的RUT均陰性(證據(jù)等級(jí)2b)。

Hp診斷技術(shù)的使用說(shuō)明

Hp感染的診斷方法眾多,各有優(yōu)缺點(diǎn),除上述推薦的診斷及根除標(biāo)準(zhǔn)外,在使用過(guò)程中有著不同的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)。參照歐洲MaastrichtⅢ共識(shí)報(bào)告及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告,我們推薦在Hp診斷過(guò)程中遵循下列使用說(shuō)明(見表4):

修改說(shuō)明:

1.將桐城共識(shí)中Hp感染診斷的“臨床標(biāo)準(zhǔn)”和“科研標(biāo)準(zhǔn)”合二為一。臨床研究源自臨床治療,因此兩者診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)統(tǒng)一,并便于操作。

2.RUT準(zhǔn)確性>90%,且在1小時(shí)之內(nèi)得出結(jié)果,RUT陽(yáng)性患者即可接受治療,但應(yīng)注意RUT有假陰性的可能。

3.當(dāng)患者合并消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤、萎縮性胃炎、近期或正在應(yīng)用PPI或抗生素時(shí),許多檢測(cè)方法(血清學(xué)檢測(cè)除外)包括RUT、培養(yǎng)、組織學(xué)以及UBT均可能呈假陰性,此時(shí)推薦血清學(xué)試驗(yàn)或多種方法檢查確認(rèn)。第三部分Hp根除治療方案

一線治療方案表補(bǔ)救治療方案初次治療方案、復(fù)治方案中的代號(hào)、劑量和服藥方法說(shuō)明:

PPI:目前有埃索美拉唑(E)20mg、雷貝拉唑(R)10mg、蘭索拉唑(L)30mg、奧美拉唑(O)20mg、泮托拉唑(P)40mg。

RBC:枸椽酸鉍雷尼替丁(350mg)。

A:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;T:四環(huán)素;F:呋喃唑酮;L:左氧氟沙星;B:鉍劑(枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等)。

修改說(shuō)明:

1.PPI三聯(lián)療法(PPI+兩種抗生素)7天,仍為首選;

2.當(dāng)甲硝唑耐藥率≤40%時(shí),首先考慮PPI+M+C/A;

3.當(dāng)克拉霉素耐藥率≤15%~20%時(shí),首先考慮PPI+C+A/M;

4.RBC三聯(lián)療法(RBC+兩種抗生素),仍可作為一線治療方案;

5.為提高Hp根除率,避免繼發(fā)耐藥,可將四聯(lián)療法作為一線治療方案;

6.由于Hp對(duì)甲硝唑和克拉霉素耐藥,而呋喃唑酮、四環(huán)素及喹諾酮類藥物(如左氧氟沙星和莫西沙星)藥物因耐藥率低、療效相對(duì)較好,可作為初次治療方案的選擇;

7.在Hp根除治療前至少2周,不得應(yīng)用對(duì)Hp有抑制作用的藥物,如PPI、H2受體阻斷劑、鉍劑及抗生素,以免影響療效;

8.服藥方法:PPI早晚飯前服用,抗生素飯后服用。

修改說(shuō)明:

1.治療原則:四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+兩種抗生素)仍為首選,再次治療應(yīng)視初次治療的情況而定,盡量避免重復(fù)初次治療的抗生素。

2.較大劑量甲硝唑(0.4tid)可克服其耐藥,四環(huán)素耐藥率低,兩者價(jià)格均較便宜,與鉍劑及PPI組成的四聯(lián)療法可用于補(bǔ)救治療或再次治療。

3.呋喃唑酮耐藥率低,療效較好,但應(yīng)注意藥物引起的不良反應(yīng)。

4.對(duì)于甲硝唑和克拉霉素耐藥者,應(yīng)用喹諾酮類藥如左氧氟沙星或莫西沙星作為補(bǔ)救治療或再次治療,可取得較好療效。國(guó)內(nèi)對(duì)喹諾酮類藥物應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)甚少,選用時(shí)須注意觀察藥物不良反應(yīng)。

個(gè)體化治療

實(shí)際上對(duì)任何患者的治療,包括一線治療、補(bǔ)救治療或再次治療都應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行,這有“個(gè)體化”的含義,但此處“個(gè)體化治療”,是針對(duì)Hp根除治療多次失敗的患者,分析其失敗原因并提出處理方法。對(duì)根除治療多次失敗者,建議按以下方案進(jìn)行:

1.了解患者既往治療時(shí)用藥的依從性,判斷治療失敗原因;

2.根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素;

3.近年文獻(xiàn)報(bào)告序貫治療對(duì)初治有較高療效(90%以上),但我國(guó)的資料尚少,有