開辦藥品零售企業(yè)申請表

開辦藥品零售企業(yè)申請表申請人須知1、申請前應(yīng)當(dāng)閱讀《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《藥品經(jīng)營許可證管理辦法》，并確知申請人享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)。2、申請人應(yīng)對其提出文件、證件的真實性承擔(dān)責(zé)任。3、申請人提交的文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件和復(fù)印件。4、申請人提交的文件、證件、資料應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、申請人應(yīng)當(dāng)使用鋼筆、毛筆或簽字筆工整地填寫表格或簽字。6、本表一式二份，所列各項內(nèi)容填寫不下可另附頁。7、本表可直接到金華市藥品監(jiān)督管理局領(lǐng)取。擬辦企業(yè)名稱（蓋章）申請時間：年月日金華市食品藥品監(jiān)督管理局制開辦藥品零售企業(yè)提交的材料、證件序號材料名稱一單體藥店1開辦藥品零售企業(yè)申請表。2擬辦企業(yè)法人定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)管員、處方審核員的學(xué)歷職稱或職業(yè)資格證明原件、復(fù)印件及個人簡歷；并無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形的申明。3擬辦企業(yè)名稱、注冊地址、倉庫地址、經(jīng)營藥品的范圍。4擬設(shè)經(jīng)營場所、設(shè)備、倉儲設(shè)施及周邊衛(wèi)生環(huán)境情況。5工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)名稱預(yù)核準(zhǔn)通知書。6申辦人委托代理人申請的，應(yīng)提交委托書。二通過GSP認(rèn)證的零售連鎖企業(yè)門店（含特許加盟）、批發(fā)企業(yè)下屬藥店1開辦藥品零售企業(yè)申請表。2企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)管員、處方審核員的學(xué)歷職稱或職業(yè)資格證明原件、復(fù)印件及個人簡歷；并無《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定的情形的申明3擬辦企業(yè)名稱、注冊地址、經(jīng)營藥品的范圍。4擬設(shè)經(jīng)營場所、設(shè)備、倉儲設(shè)施及周邊衛(wèi)生環(huán)境情況。5零售連鎖企業(yè)門店或批發(fā)企業(yè)下屬藥店需提交總公司的《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》復(fù)印件。質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組和領(lǐng)導(dǎo)分工文件。6工商行政管理部門出具的擬辦企業(yè)名稱預(yù)核準(zhǔn)通知書。7注冊地址、倉庫地址平面布置圖及房屋產(chǎn)權(quán)證；租賃房屋應(yīng)提供該房屋的產(chǎn)權(quán)證及租賃合同；如使用房屋無具體門牌號的，應(yīng)提供經(jīng)地名辦確認(rèn)的詳細(xì)地址（或距能確定的標(biāo)志性建筑的距離）