婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥

最新：婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)入21世紀(jì)，人們對手術(shù)治療的理念與認(rèn)識已經(jīng)基本達(dá)成共識,微創(chuàng)手術(shù)以其對臟器干擾小、出血少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已經(jīng)成為婦科疾病治療的首選模式。宮腔鏡與腹腔鏡手術(shù)作為現(xiàn)代婦科微創(chuàng)手術(shù)的典型代表，在實(shí)施手術(shù)中具有直視清晰的手術(shù)環(huán)境、微小創(chuàng)傷和較低的并發(fā)癥率，在婦科臨床上正得到日益普及和廣泛應(yīng)用,并且成為當(dāng)今婦科醫(yī)師必備的手術(shù)技能。作為一種新興的微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)，近年來,學(xué)者們對婦科微創(chuàng)手術(shù)及其并發(fā)癥問題做了極具創(chuàng)新意義的深入研究和探索，并取得了許多頗有價值的研究成果，但婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥仍然成為一種“客觀現(xiàn)實(shí)”存在于臨床，些許的手術(shù)并發(fā)癥也屢有報道。因此,提高對宮腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的再認(rèn)識和防范意識，最大限度減少其發(fā)生率,值得臨床醫(yī)生關(guān)注與思考。一、清醒認(rèn)識婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險與傳統(tǒng)的婦科開腹手術(shù)不同，婦科內(nèi)鏡手術(shù)是在狹小而又密閉的體腔內(nèi)實(shí)施的手術(shù)操作，需要借助特殊的設(shè)備器械包括能源、介質(zhì)、光導(dǎo)與圖像傳輸?shù)认嚓P(guān)配套系統(tǒng)才能完成的手術(shù)操作,被視為婦科手術(shù)的高級階段。但是,作為一種經(jīng)腔道和在腔隙內(nèi)實(shí)施的手術(shù)方式,婦科內(nèi)鏡手術(shù)不僅操作難度大，對施術(shù)者的技術(shù)要求高,而且與開腹手術(shù)相比，更是增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。在臨床應(yīng)用中，雖然內(nèi)鏡手術(shù)的整體并發(fā)癥率已明顯下降，但就其絕對數(shù)值而言，特別是嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率仍是有增無減。相對來講,宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥率高于腹腔鏡手術(shù);而在宮腔鏡或腹腔鏡不同術(shù)式中,并發(fā)癥發(fā)生率也不盡相同。文獻(xiàn)報道，各類腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在0.8%~6.7%之間［1,2］嚴(yán)重并發(fā)癥包括大血管損傷、臟器損傷甚至死亡;宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥率2.7%~13.6%［3,4］,嚴(yán)重并發(fā)癥包括大出血、子宮穿孔、體液超負(fù)荷與低鈉血癥及空氣栓塞等，大出血與子宮穿孔在宮腔鏡手術(shù)中屬常見的并發(fā)癥［5,6］低鈉血癥與空氣栓塞發(fā)生率雖低，但死亡率較高,尤其是空氣栓塞，國內(nèi)外均有死亡病例報告［7］。因此,切實(shí)認(rèn)清婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生現(xiàn)狀及風(fēng)險存在，對于我們糾正認(rèn)識誤區(qū)，避免掉以輕心，加強(qiáng)對婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的有效防范極為重要。二、時刻謹(jǐn)記婦科內(nèi)鏡手術(shù)的特殊環(huán)境與操作要求1.二維視覺空間與前端器械:腹腔鏡手術(shù)是在二維視覺空間內(nèi)通過“長桿器械”完成的手術(shù)操作，由于施術(shù)醫(yī)師的雙手不能接觸操作部位而缺乏觸知感覺，婦科內(nèi)鏡手術(shù)中，操作部位主要集中在盆底區(qū)域,器官分布毗鄰，血管網(wǎng)絡(luò)縱橫交錯，而且婦科疾病多伴有盆腔粘連,破壞解剖形態(tài)，更是增加了手術(shù)損傷的風(fēng)險，形成內(nèi)鏡手術(shù)中并發(fā)癥高于開腹手術(shù)的現(xiàn)實(shí)。有研究對臨床I~II期的子宮內(nèi)膜癌（349例）實(shí)施腹腔鏡（188例）與開腹（161例）分期手術(shù),分析兩種手術(shù)方式發(fā)生并發(fā)癥情況及其損傷后果:腹腔鏡組總的并發(fā)癥率為9.1%,開腹手術(shù)組為21.5%（P=0.2）,腹腔鏡手術(shù)明顯低于開腹手術(shù);但分析并發(fā)癥種類與時間，手術(shù)中并發(fā)癥率3.6%,全部發(fā)生在腹腔鏡手術(shù)組，包括大血管損傷、腸管損傷、輸尿管損傷和膀胱損傷,同期開腹手術(shù)無一例上述損傷發(fā)生;而手術(shù)后出現(xiàn)的傷感染、淋巴囊腫、盆腔膿腫、腸梗阻、深靜脈血栓、肺栓塞、切疝、術(shù)后膀胱功能紊亂及膀胱陰道痿等,在開腹手術(shù)組高達(dá)21.5%,腹腔鏡手術(shù)組僅6.1%(P<0.1),術(shù)后并發(fā)癥率以開腹手術(shù)更為顯著［8］。這里不難看出，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥率低是有條件的、相對的，與腹腔鏡手術(shù)特殊的施術(shù)環(huán)境和操作要求極具關(guān)聯(lián)。壓力與介質(zhì):壓力與介質(zhì)是實(shí)施內(nèi)鏡手術(shù)不可或缺的前提條件。宮腔鏡與腹腔鏡手術(shù)中的膨?qū)m與氣腹壓力、宮腔灌流(5%葡萄糖注射液)與CO2氣體介質(zhì)，構(gòu)成了內(nèi)鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的又一不同所在。宮腔鏡手術(shù)中為了膨脹宮腔獲得清晰的手術(shù)視野，需要注入壓力并借助灌流介質(zhì)連續(xù)循環(huán),清除子宮腔內(nèi)的血塊、組織碎屑和黏液。但是,壓力和介質(zhì)在膨脹宮腔、提供清晰觀察視野的同時，可能通過子宮腔破裂開放的靜脈血竇和輸卵管與腹膜的途徑進(jìn)入人體循環(huán),特別是使用非電解質(zhì)液體作為灌流介質(zhì)時，由于缺乏電解質(zhì)成分，進(jìn)入人體循環(huán)后大分子物質(zhì)被分解代謝增加血漿容量，引起體液超負(fù)荷;同時,由于血液稀釋所致的電解質(zhì)平衡紊亂,又可引發(fā)低鈉、低鉀等臨床癥狀，嚴(yán)重時還可能引發(fā)急性左心功能衰竭、肺及腦水腫甚至死亡。導(dǎo)致和引起灌流液過量吸收的原因，與膨?qū)m壓力設(shè)置過高、手術(shù)中對子宮肌層破壞嚴(yán)重，以及深肌層血管裸露和灌流時間過長等有關(guān)［5］。此外,與壓力和介質(zhì)相關(guān)的并發(fā)癥氣體栓塞，如腹腔鏡手術(shù)時CO2氣體注入血管引起的CO2氣栓，宮腔鏡手術(shù)中由于宮腔壓力與中心靜脈之間產(chǎn)生的壓差，使空氣經(jīng)開放的靜脈血竇進(jìn)入循環(huán)所致的空氣栓塞［7］也與內(nèi)鏡手術(shù)特殊的施術(shù)環(huán)境密切相關(guān)。能源與組織效應(yīng)：能源在實(shí)施婦科內(nèi)鏡手術(shù)中也起著至關(guān)重要的作用。無論宮腔鏡或腹腔鏡手術(shù)，主要的能源形式都是醫(yī)用高頻電。高頻電能在作用于病變組織產(chǎn)生效應(yīng)的同時，可能發(fā)生電能擴(kuò)散“迷路”電源）、或電容耦合意外，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥［9］。婦科腹腔鏡手術(shù)中，由于“電熱效應(yīng)”造成組織熱損傷所致的手術(shù)并發(fā)癥時有發(fā)生，典型的例子是輸尿管損傷，由于輸尿管與子宮血管的解剖學(xué)毗鄰關(guān)系，在處理子宮血管時，高達(dá)3%的幾率損傷輸尿管［10］,而對輸尿管損傷的原因分析中發(fā)現(xiàn)，大約82.4%的輸尿管受損都是由于電熱損傷所致［11］。不僅如此，電熱效應(yīng)及其熱損傷也時常波及腸管［12］,與輸尿管不同的是，腸管損傷多數(shù)情況與意外電極絕緣失效或電容耦合效應(yīng)有關(guān)。值得注意的是，電熱效應(yīng)引起的組織損傷不易在術(shù)中發(fā)現(xiàn),通常在術(shù)后2~3天才出現(xiàn)癥狀，由于損傷部位缺血壞死、穿孔、繼發(fā)感染而致腹膜炎、中毒性休克等,診斷與處理不及時可能危及生命。三、大力提升婦科內(nèi)鏡醫(yī)師的綜合技能和基本功基于婦科內(nèi)鏡手術(shù)有別于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的特殊要求，要從根本上降低手術(shù)并發(fā)癥，對實(shí)施內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師的正規(guī)培訓(xùn)，理論與操作技能的全面提高尤其重要。內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥隨著手術(shù)難度增加而上升，診斷性操作并發(fā)癥低于手術(shù)操作，簡單手術(shù)低于復(fù)雜手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥在盆腔粘連分離、盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶減滅、卵巢活檢或輸卵管結(jié)扎等操作時僅0.5%。；在嚴(yán)重盆腔粘連分離、輸卵管整形、子宮懸吊、異位妊娠、卵巢囊腫剔除或中度以上子宮內(nèi)膜異位病灶處理時并發(fā)癥發(fā)生率升至4.8%。，對于更為復(fù)雜的手術(shù)如全子宮切除、子宮肌瘤剔除、尿失禁矯治手術(shù)、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除手術(shù)等,并發(fā)癥率可達(dá)8.9%。［13］。另外，施術(shù)醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)也是影響手術(shù)并發(fā)癥的重要因素。上海市對開展內(nèi)鏡手術(shù)10年的并發(fā)癥情況的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥率由7.25%下降至0.90%,而多數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥均發(fā)生在臨床醫(yī)師實(shí)施內(nèi)鏡手術(shù)的初學(xué)初用階段，其發(fā)生率是技能成熟和有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的6倍之多［14］經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練并具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師，實(shí)施腹腔鏡根治性子宮切除與盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)，術(shù)中對輸尿管損傷及與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥的幾率均顯著降低。宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥率，在開展宮腔鏡診治不足10例的醫(yī)院中顯著增高，與診治例數(shù)超過10例的醫(yī)院相比增加了16倍［14］由此可見，內(nèi)鏡手術(shù)的安全性高度依賴手術(shù)醫(yī)師的知識素質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)積累和對手術(shù)并發(fā)癥的防范意識及應(yīng)對能力，基本功訓(xùn)練是提高內(nèi)鏡醫(yī)師技能水平和防范并發(fā)癥發(fā)生的重要任務(wù)。四、正確選擇婦科內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證正確選擇和把握手術(shù)適應(yīng)證作為手術(shù)治療必須堅持的基本原則，是減少和降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)。隨著微創(chuàng)理念和微創(chuàng)手術(shù)在治療婦科疾病中的普及，內(nèi)鏡手術(shù)以其入路合理和微小創(chuàng)傷，極大提高了治療效果。但是，內(nèi)鏡手術(shù)對組織和臟器的破壞，將微創(chuàng)手術(shù)造成“巨創(chuàng)”的后果，也給患者造成身心傷害甚至付出生命的代價。正確選擇內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證降低其并發(fā)癥，除了對內(nèi)鏡技術(shù)本身和技能培訓(xùn)方面的認(rèn)識與提高,還需要把握以下方面:首先，對患者及其疾病做出全面準(zhǔn)確的分析評估。治療方式選擇應(yīng)以最小創(chuàng)傷、最低花費(fèi)和最佳療效為基本原則，比如，宮腔鏡是子宮黏膜下肌瘤保留子宮患者的首選治療方式，經(jīng)陰道和腹腔鏡手術(shù)雖然微創(chuàng),但不能代替宮腔鏡手術(shù)。其次，手術(shù)醫(yī)師對選擇的治療方式能否勝任，也直接影響手術(shù)療效。不能想象一名未做過腹腔鏡手術(shù)或者剛剛開始腹腔鏡操作的施術(shù)醫(yī)師,對患者進(jìn)行諸如腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)和盆腹腔淋巴結(jié)清掃等復(fù)雜內(nèi)鏡手術(shù)。近年來，一些宮腔鏡施術(shù)者因?qū)諝馑ㄈ?、體液超負(fù)荷和低鈉血癥等缺乏診斷與救治經(jīng)驗(yàn)而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的教訓(xùn)，已是“觸目驚心”，但至今還是屢有發(fā)生。