腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù)中脾臟、胰腺損傷及處理

2022腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù)中脾臟、胰腺損傷及處理（全文）摘要腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù)中脾臟及胰腺損傷相對少見。由于特殊的解剖部位及胚胎發(fā)育因素，在游離脾曲的過程中，牽拉過度及對解剖的認(rèn)識不足是造成脾臟或胰腺的意外損傷的主要原因，處理不當(dāng)會帶來比較嚴(yán)重的近期和遠期后果，必須引起外科醫(yī)生的高度重視。熟悉解剖、提升技術(shù)、謹(jǐn)慎操作、平面準(zhǔn)確、良好的視野可以減少脾臟及胰腺意外損傷。另外，選擇腹腔鏡手術(shù)而非開放手術(shù)可能是減少意外脾及胰腺損傷的一條重要途徑。腹腔鏡應(yīng)用于結(jié)腸癌手術(shù)的療效已被多項隨機對照臨床研究（如COST、COLOR、CLASICC和Barcelona等）結(jié)果認(rèn)可［1］，但腹腔鏡左半結(jié)腸癌手術(shù)由于難度較大且手術(shù)過程未標(biāo)準(zhǔn)化，因此一直被排除在相關(guān)的研究之外。目前腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù)已經(jīng)成為左半結(jié)腸癌手術(shù)治療的趨勢［1-3］。腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù)主要針對遠端橫結(jié)腸腫瘤、脾曲腫瘤、降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界腫瘤以及低位直腸癌手術(shù)游離脾曲以減少吻合張力等，其他涉及左半結(jié)腸的手術(shù)還包括左半結(jié)腸憩室炎手術(shù)、擴大右半結(jié)腸切除術(shù)，次全或全結(jié)腸切除術(shù)。由于解剖及胚胎發(fā)育的原因，結(jié)直腸手術(shù)在游離脾曲的過程中容易造成脾臟或胰腺的意外損傷。脾損傷發(fā)生的比例約在0.5%~8.0%［4］，但其中有20%的病人最后需行脾切除［5］，胰腺損傷比例則更低，在0.6%左右［6］。醫(yī)源性脾臟、胰腺損傷雖不常見，但一旦發(fā)生，處理有一定難度，且處理不當(dāng)，會帶來比較嚴(yán)重的近期和遠期后果，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛等法律問題，因此必須引起外科醫(yī)生高度重視。本文將從腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù)中脾臟及胰腺損傷易發(fā)的解剖及胚胎基礎(chǔ)、損傷發(fā)生的原因及預(yù)防策略、損傷發(fā)生后的處置及預(yù)后等方面進行闡述。腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù)中脾臟及胰腺損傷的解剖學(xué)及胚胎學(xué)基礎(chǔ)熟悉及掌握建立在胚胎發(fā)育基礎(chǔ)上的解剖學(xué)知識是完成高質(zhì)量腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù)所必須的。結(jié)腸脾曲位于中腸的末端、后腸的開始端，連接橫結(jié)腸和降結(jié)腸，因此結(jié)腸脾曲的解剖范圍包括橫結(jié)腸遠端1/3和降結(jié)腸的起始部分［7］。在腸管發(fā)育的逆時針旋轉(zhuǎn)過程中，橫結(jié)腸系膜左側(cè)和降結(jié)腸系膜會發(fā)生融合或粘連，同時橫結(jié)腸系膜前葉與大網(wǎng)膜后葉也會發(fā)生融合并保持一定的活動度，大網(wǎng)膜左側(cè)邊界與脾臟下緣會發(fā)生粘連，此時大網(wǎng)膜也會與脾臟發(fā)生不同程度的隨機粘連，與此同時降結(jié)腸系膜后葉與腹后壁發(fā)生融合而固定于后腹壁。因此，發(fā)育完成后，橫結(jié)腸部分稍有活動度，而降結(jié)腸部分則固定在后腹膜。由于在胚胎發(fā)育過程中的這種相互融合及粘連，因此這一部位的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜［8］。對胃和橫結(jié)腸以及脾臟周圍筋膜組成的深入理解，是對結(jié)腸脾曲解剖所必須的［9］，特別是結(jié)腸癌的手術(shù)中，沿胚胎發(fā)育平面進行解剖分離，對于淋巴結(jié)清掃及避免出血及周圍副損傷均十分重要［10］。結(jié)腸脾曲主要由多個韌帶固定。其中，左側(cè)隔結(jié)腸韌帶是網(wǎng)膜囊向左側(cè)延伸融合而形成，在結(jié)構(gòu)和功能上起到連接結(jié)腸脾曲和橫膈的類似韌帶的作用。脾結(jié)腸韌帶源于壁層腹膜縱行韌帶，連接于結(jié)腸脾曲或橫結(jié)腸遠端與脾臟［9］。此外，還有位于胰腺尾部的胰結(jié)腸韌帶。Lord和Gourevtich在尸檢時發(fā)現(xiàn)，脾下極與胃之間的大網(wǎng)膜上有條索狀增厚部分形成的脾網(wǎng)膜束帶，一般并不十分明顯，但在游離脾曲時如將胃大彎上部大網(wǎng)膜向右牽拉，此束帶明顯可見?！禨kangdalakis外科解剖學(xué)》一書中描述了這部分束帶，并將其定義為“脾網(wǎng)膜皺襞(splenomentalfold)”。胃腸道手術(shù)中對此纖維束帶向右向下或向前進行牽拉時，張力會集中于該束帶，即使?fàn)坷饬Σ淮笸矔斐善⑴K包膜撕裂。胰腺位于腹膜后，但與橫結(jié)腸及降結(jié)腸系膜融合結(jié)構(gòu)復(fù)雜?，F(xiàn)代膜解剖認(rèn)為胰腺包膜與橫結(jié)腸背側(cè)系膜，降結(jié)腸背側(cè)系膜以及大網(wǎng)膜在胰腺下緣及胰尾相融合，而降結(jié)腸系膜左側(cè)表面與腎前筋膜融合［11］，形成Toldt間隙，當(dāng)從后方分離左結(jié)腸系膜至胰腺下緣時，要注意辨認(rèn)，避免進入胰腺后方造成損傷出血。腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù)中脾臟及胰腺損傷發(fā)生的原因及預(yù)防策略特殊的解剖部位及胚胎發(fā)育特點是腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù)難度較大及容易發(fā)生意外損傷的最主要原因。損傷發(fā)生的危險因素還包括開放手術(shù)、男性、周圍血管病、惡性腫瘤、憩室炎、教學(xué)醫(yī)院。不同的手術(shù)過程危險度也不盡相同，橫結(jié)腸切除術(shù)危險度最高，其次是左結(jié)腸切除術(shù)以及全結(jié)腸切除術(shù)［5,12］。在多因素分析中，高齡、慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人、急診手術(shù)、開放手術(shù)、脾曲游離以及全結(jié)腸切除術(shù)是導(dǎo)致脾臟意外損傷后需要切除的危險因素［4］。28年Jamali等［13］通過郵件對35位有經(jīng)驗的腹腔鏡結(jié)直腸外科醫(yī)生進行問卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，難度得分最高的是結(jié)腸脾曲或橫結(jié)腸手術(shù)，這也解釋了橫結(jié)腸及脾曲手術(shù)被許多腹腔鏡和開放手術(shù)的隨機對照研究所排除的原因。結(jié)腸脾曲的充分游離需要分離胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶、膈結(jié)腸韌帶以及位于胰尾下方的胰結(jié)腸韌帶［14］。脾臟損傷最主要的原因是在游離過程中脾臟周圍韌帶的過度牽拉（主要是脾結(jié)腸韌帶）。在游離脾曲切斷脾結(jié)腸韌帶時，是最容易導(dǎo)致脾臟損傷的時刻，尤其在手術(shù)困難或不經(jīng)意間牽拉過度時［4］。脾下極是意外損傷最常見的部位，脾結(jié)腸韌帶近端通常包含脾下極動脈，其在游離脾曲時也經(jīng)常會造成損傷［15］。由于大網(wǎng)膜與脾臟包膜常會發(fā)生粘連，因此即使未行脾曲游離，也可能因為牽拉大網(wǎng)膜造成脾臟包膜的撕裂損傷［15］，故必要時先游離大網(wǎng)膜與脾臟的粘連處也可以有效避免脾臟包膜意外撕裂的發(fā)生。腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù)中最常見的應(yīng)是惡性腫瘤根治手術(shù)。目前對于左半結(jié)腸癌的腹腔鏡手術(shù)，多采取從中間向頭及側(cè)方拓展的路徑，手術(shù)開始，可以Treitz韌帶作為解剖標(biāo)識，找到腸系膜下靜脈（圖2），分離、離斷后進入左結(jié)腸系膜后Toldt間隙，如在正確的平面中分離，通常可以見到Toldt線（圖3），并遵循完整結(jié)腸系膜切除（CME）和中央血管結(jié)扎（CVL）的原則進行［9,14］。當(dāng)分離靠近胰腺下緣時需及時停止并轉(zhuǎn)向左側(cè)拓展，直至將胰尾與結(jié)腸脾曲的系膜分離。在離斷橫結(jié)腸系膜進入網(wǎng)膜囊時，共需切開4層筋膜，包括降結(jié)腸系膜背側(cè)葉，橫結(jié)腸系膜背側(cè)葉，大網(wǎng)膜第4層，最后切開大網(wǎng)膜第3層（即網(wǎng)膜囊）［16］。在此過程中，會遇到腸系膜下靜脈出胰腺下緣段，結(jié)腸中動脈右支以及副結(jié)腸中動脈（部分病人存在），因此需仔細(xì)分離并離斷，避免出血［8］。脾曲腫瘤約占整體結(jié)腸癌的8%，由于解剖位置的關(guān)系，往往在此存在銳角，發(fā)生腫瘤時更容易導(dǎo)致梗阻發(fā)生，而且這一部位腫瘤黏液腺癌比例高，腫瘤體積往往較大，這些因素均可增加脾曲腫瘤手術(shù)難度［14,17］。此外，還有部分病人被稱為“困難脾曲”，即高身高、肥胖、大網(wǎng)膜及系膜肥厚、大網(wǎng)膜與周圍組織及脾臟粘連明顯、結(jié)腸脾曲位于脾門上方者，此時游離脾曲更容易損傷脾臟和胰腺，因此需要特別注意在正確的解剖層面中分離［14］。在對1990—2016年文獻進行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，雖然對于左半結(jié)腸腫瘤標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式仍然存在爭議，但是腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)比開放手術(shù)短期及長期預(yù)后更佳，并發(fā)癥發(fā)生率更低［1-3］。開放手術(shù)與脾臟損傷增加有關(guān)。研究表明，腹腔鏡手術(shù)可以減少脾臟損傷達3.5倍［5］。機器人手術(shù)可以進一步減少損傷，但尚需更多的數(shù)據(jù)支持［5,12］。胰腺損傷發(fā)生的主要原因包括：術(shù)中解剖部位觀察不清晰，胰周后腹膜出血而盲目止血，脾曲腫瘤巨大，脾曲部位高游離困難等［6］。胰腺損傷可能更多是由于存在客觀因素。如解剖關(guān)系異常和解剖結(jié)構(gòu)改變，以脾臟增大和脾功能亢進多見，脾臟增大后改變了與胰腺的正常解剖關(guān)系，導(dǎo)致胰腺損傷。腫瘤巨大與周圍組織及胰腺發(fā)生侵犯粘連，在切除過程中易造成胰腺損傷。由于胰腺色澤在腹腔鏡下有時與系膜脂肪非常接近，術(shù)中如果觀察不細(xì)致或視野不清晰，則容易造成誤傷；如果術(shù)中出血導(dǎo)致視野不清，手術(shù)醫(yī)生因缺乏經(jīng)驗而進行盲目止血或大塊鉗夾，也易造成胰腺損傷。腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù)中脾臟及胰腺損傷發(fā)生后的處置及預(yù)后脾臟及胰腺損傷后處理一直是臨床外科具有挑戰(zhàn)性的問題。由于脾臟組織血液循環(huán)豐富，質(zhì)地脆軟，含纖維組織少，脾損傷面的止血一直是個難題［8L研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中一旦發(fā)生脾損傷，會增加手術(shù)時間(P<0.05)，主要與術(shù)中脾損傷后止血過程耗費手術(shù)時間有關(guān)。若無有效方法進行徹底止血，只能切除脾臟，增加醫(yī)患糾紛發(fā)生率，后果則嚴(yán)重。雖然脾損傷的發(fā)生率在結(jié)直腸手術(shù)中仍然較低，但既往研究中脾損傷后大部分病人(>70%)需要切除脾臟［4］，僅25%的病人可以保留脾臟［15］。但隨著腹腔鏡的廣泛應(yīng)用以及技術(shù)、材料及理念的進步，脾損傷后脾臟保留的比例越來越高。2018年Mangano等［5］對微創(chuàng)手術(shù)脾曲游離過程中脾損傷現(xiàn)狀進行綜述，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸手術(shù)中意外脾損傷發(fā)生率為0.9%，損傷發(fā)生的主要原因仍然是韌帶的過度牽拉，但僅大約20%的病人因此而需要切除脾臟，微創(chuàng)手術(shù)可以減少脾損傷的發(fā)生，而且大部分脾損傷后可以采取保脾治療措施［18］。2015年Isik等［4］在分析美國外科學(xué)院質(zhì)量改進項目數(shù)據(jù)庫(ACS-NSQIPdatabase)時發(fā)現(xiàn)，在93633例病人中有215例發(fā)生了意外脾損傷，其中開放手術(shù)意外脾損傷的發(fā)生率明顯高于腹腔鏡手術(shù)(OR6.58，P<0.1)，有30%?60%的意外脾切除是由于左半結(jié)腸癌手術(shù)的醫(yī)源性脾損傷所導(dǎo)致。醫(yī)源性脾損傷會提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率，術(shù)中脾損傷后20%左右的病人最后需要切除脾臟。脾切除后短期將會明顯增加住院時間（OR1.25，P<0.1），提更呼吸機輔助通氣比例（OR1.62,P<0.02），輸血更多（OR3.84，P<0.1），提高二次手術(shù)率（OR1.7,P<0.5）以及增加膿毒血癥的發(fā)生（OR2.03,P<0.1）。脾損傷后如能行脾修補或部分脾切除則會帶來明顯的益處，如住院時間明顯縮短（P=0.1），二次手術(shù)病人明顯減少（P<0.1）等［4］，對于結(jié)腸或直腸腫瘤病人，脾切除更可能影響病人的長期生存［19］。大部分脾損傷在術(shù)中可以被發(fā)現(xiàn)［17］;Merchea等［15］報道，由于術(shù)中沒有及時發(fā)現(xiàn)脾臟損傷，有7%的脾損傷病人需要行二次手術(shù)。脾損傷后，損傷程度按病理解剖可分為［20］中央型破裂（損傷脾實質(zhì)深部）、被膜下破裂（損傷脾實質(zhì)周邊部）和真性破裂（損傷累及實質(zhì)及被膜）。Shackford等［21］將脾破裂分為5級，F(xiàn)elician。等［22］加以改良，并提出各種分級手術(shù)適應(yīng)證。1級：包膜撕裂或輕度的脾實質(zhì)裂傷，通常采用干紗布壓迫，待出血減少后敷以止血紗等局部止血材料；2級：包膜撕脫，可以先以高頻電刀，強度60噴淋（Spray）模式止血后局部應(yīng)用止血材料（圖4）;3級：嚴(yán)重脾實質(zhì)破裂或穿透性彈傷或刺傷，可以在破裂處填入止血紗后以4-0或5-0Prolene線仔細(xì)縫合修補或脾切除，需要強調(diào)的是，縫合需請有經(jīng)驗的醫(yī)生完成；4級：嚴(yán)重的實質(zhì)星狀破裂或脾門損傷，行部分脾切除或全脾切除；5級：脾粉碎性或多發(fā)性損傷，行脾切除。根據(jù)筆者經(jīng)驗，腹腔鏡手術(shù)中的脾損傷通常為1級或2級，因此大部分病人通過局部處理可以達到止血保脾的目的。對脾損傷病人行脾保留手術(shù)應(yīng)遵循的原則為：（1）先保命后保脾是基本原則；（2）年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留手術(shù)；（3）根據(jù)脾臟損傷程度、類型選擇最佳術(shù)式;（4）聯(lián)合應(yīng)用幾種術(shù)式更為安全實際；（5）脾保留手術(shù)后要注意嚴(yán)密觀察和隨訪病人；（6）對老齡、主要器官功能衰竭、嚴(yán)重感染、腹部復(fù)雜多發(fā)傷、凝血酶原時間顯著延長者，為避免造成意外，可以考慮行脾切除［20］。同樣術(shù)中胰腺損傷如果沒有及時發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，也會造成比較嚴(yán)重的后果。Freund等［6］在2022年報道總結(jié)結(jié)腸脾曲游離時胰腺損傷的情況，在1022例腹腔鏡脾曲游離的病人中發(fā)生臨床明顯胰腺損傷的病人為6例（0.6%），其中2例發(fā)生胰尾損傷而行腹腔鏡下胰尾切除術(shù)，3例由于術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胰腺損傷而形成術(shù)后胰漏，故行經(jīng)皮穿刺引流治療，還有1例形成胰周囊腫行保守治療后治愈。胰腺損傷的診斷主要有以下途徑：（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺損傷；（2）術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)胰周積液；（3）術(shù)后胰周竇道形成，且引流液淀粉酶高于正常3倍并結(jié)合相關(guān)臨床癥狀［23］。近期一項對577例脾曲結(jié)腸手術(shù)的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，胰腺損傷發(fā)生率為0.7%，且均發(fā)生與胰尾［24］。胰腺及胰尾周圍存在較多靜脈血管，術(shù)中如果操作層面錯誤，往往會導(dǎo)致彌漫出血，此時應(yīng)避免在未看清出血部位的情況下盲目用電凝設(shè)備止血或盲目鉗夾止血。此時可以先用干紗布壓迫，應(yīng)用止血紗布填塞，多數(shù)靜脈出血往往會停止。或者經(jīng)過壓迫輔助減少創(chuàng)面的出血量，小心移開紗布并在看清出血點或創(chuàng)面后再進行縫合修補或結(jié)扎止血。但對于視野不清，出血較多的病例不可猶豫，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或請有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師共同處理。腹腔鏡中胰腺損傷的處理需根據(jù)損傷部位、程度及有無胰管損傷而采取不同的處理方法。除用無損傷線仔細(xì)縫合修補損傷部位，不遺留損傷胰管外，由于胰腺損傷后可能有胰液外漏，所以術(shù)中妥善放置腹腔引流管，對于術(shù)后的有效處理十分重要。對于較大且明顯的胰腺損傷，筆者通常會在創(chuàng)周圍放置雙套管，充分引流，必要時可利用雙套管進行沖洗引流。術(shù)后常規(guī)處