外科見習(xí)帶教《鼻部疾病》課件

第一節(jié)鼻前庭炎與鼻癤鼻前庭炎一、定義：鼻前庭皮膚的彌漫性炎癥。二、臨床表現(xiàn)急性期癥狀：局部疼痛及觸痛體征：鼻前庭皮膚充血、糜爛、滲出。慢性期癥狀：干、癢、結(jié)痂體征：鼻毛稀少、結(jié)痂、皸裂三、診斷根據(jù)其臨床表現(xiàn)。四、治療急性期：理療+局部抗生素軟膏慢性期：3%雙氧水清洗+抗生素軟膏

返回急性期慢性期鼻癤一、定義：鼻前庭及外鼻皮膚毛囊、皮脂腺、汗腺的局限性急性化膿性炎癥。二、病因：金葡菌感染三、臨床表現(xiàn)：癥狀：紅、腫、熱、痛體征：局部皮膚隆起、壓痛→膿腫形成→破潰。四、并發(fā)癥：局部蜂窩織炎五、治療

1、未成熟時(shí)：理療+魚石脂軟膏+抗生素。

2、成熟時(shí)：促進(jìn)破潰引流返回

臉頰蜂窩織炎第二節(jié)鼻外傷1.外鼻挫傷及挫裂創(chuàng)外鼻易遭受外力打擊（拳擊、鈍器打擊）致皮膚擦傷、皮下出血、軟組織青紫腫脹、單純的擦傷及挫傷,可自行愈合。挫裂創(chuàng)愈合后常留下明顯疤痕。2.鼻骨骨折

常見的鼻外傷類型之一，由鈍性暴力直接打擊所致。骨折多發(fā)生在下部。鼻側(cè)面遭打擊易引起鼻骨骨折。老年人發(fā)生鼻骨骨折多為粉碎性青年人的鼻骨骨折常為大塊骨片脫位診斷鼻骨骨折主要依靠側(cè)位的X線片和或CT檢查。整復(fù)時(shí)間：不宜超過2周3.鼻竇骨折鼻竇存在于額骨、上頜骨、蝶骨等骨內(nèi),且竇壁骨質(zhì)較薄，易受外力而骨折。額竇骨折和上頜竇骨折及篩竇骨折常見。篩竇骨折常合并腦脊液鼻漏。蝶竇骨折少見，與顱內(nèi)血竇、腦垂體比鄰，可產(chǎn)生致命性出血?jiǎng)?chuàng)傷性尿崩癥。

第三節(jié)

鼻出血主要內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)處理定義鼻出血又稱鼻衄，是鼻腔或其周圍解剖部位（副鼻竇或鼻咽等）出血經(jīng)鼻腔流出的現(xiàn)象，它是一癥狀，而非疾病。病因

一、局部原因外傷：鼻及鼻竇外傷或手術(shù)、顱前窩及顱中窩底骨折。鼻中隔偏曲。炎癥：干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎腫瘤早期少量出血，晚期可有大出血。鼻中隔偏曲二、全身原因血液疾病：凝血功能障礙心血管疾?。孩賱?dòng)脈壓過高②靜脈壓增高：臨床上常見的情況兒童及青年人鼻出血幾乎全部發(fā)生在鼻腔前部；中老年人的鼻出血，常與高血壓和動(dòng)脈硬化有關(guān)，常在鼻鼻咽靜脈叢找到出血部位。○鼻腔內(nèi)側(cè)壁○鼻腔外側(cè)壁臨床表現(xiàn)出血量的不同：達(dá)到500ml時(shí)有頭暈、口渴、面色蒼白、乏力等癥狀

500ml～1000ml有出汗、血壓下降、脈速無力等癥狀一次大出血可致休克嚴(yán)重鼻出血：成人＞４００ｍＬ．小兒＞１００ｍｌ．次數(shù)不同：反復(fù)多次可致貧血側(cè)別：主要為單側(cè)出血，雙側(cè)同時(shí)出血不多血流出的途徑：前鼻孔或經(jīng)后鼻孔從口流出出血部位不同：鼻腔前部立特氏區(qū)（little區(qū)）為多，鼻腔后部次之診斷判斷出血部位出血可發(fā)生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下區(qū)最為多見，有時(shí)可見搏動(dòng)性小動(dòng)脈出血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部，從口吐出。局部疾患引起的鼻出血，多限于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側(cè)鼻腔內(nèi)交替或同時(shí)出血。估計(jì)出血量要重視病人所訴出血量，不能片面依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。因在急性大出血后，其血紅蛋白測(cè)定在短時(shí)間內(nèi)仍可保持正常。有時(shí)大量血液被咽下，不可誤認(rèn)為出血量不多，以后可嘔出多量咖啡色胃內(nèi)容物。盡量推測(cè)出血原因

除了尋找出血點(diǎn)外，并作必要的全身檢查（測(cè)量血壓、血常規(guī)檢查、出血時(shí)間及凝血時(shí)間測(cè)定）。治療一般原則控制出血，搶救休克明確出血部位找出病因局部止血方法指壓法：臨時(shí)急救措施，用手指壓緊出血側(cè)和鼻翼10分鐘，再進(jìn)一步處理。收斂法：用浸以1～2%麻黃素液或0.1%腎上腺素液的棉片填入鼻腔內(nèi)止血，然后尋找出血點(diǎn)。燒灼法：適用于反復(fù)少量出血并有明確出血點(diǎn)者。填塞法：此法是利用填塞物填塞鼻腔，壓迫出血部位，使破裂的血管形成血栓而達(dá)到止血目的。（1）鼻腔填塞法：常用凡士林紗條經(jīng)前鼻孔填塞鼻腔。此法對(duì)鼻腔前部出血效果較好。（2）后鼻孔填塞法前鼻孔填塞后鼻孔填塞①③②④

⑤手術(shù)療法手術(shù)治療可酌情采用。如對(duì)鼻中隔前下方反復(fù)出血，可考慮鼻中隔粘膜下剝離術(shù)或劃痕術(shù)，使該處形成疤痕組織，閉塞血管而止血。若為鼻部外傷或手術(shù)等原因，致大血管破裂，出血猛烈，填塞無效，根據(jù)出血部位不同，或施行頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、篩前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、篩后動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或超選擇性動(dòng)脈栓塞等。內(nèi)鏡下鼻腔出血的處理。全身治療半坐位休息，并及時(shí)處理。失血嚴(yán)重者，須予輸血、輸液。尋找出血病因，進(jìn)行病因治療。給予足夠的維生素，并給予適量的鎮(zhèn)靜劑。止血藥。反復(fù)鼻腔填塞時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)加用抗生素預(yù)防感染。

鼻部炎性疾病[目的與要求]一、掌握本類病的概念、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則。二、熟悉本病的病因、病理、發(fā)病機(jī)理及并發(fā)癥。第四節(jié)

鼻炎一急性鼻炎(acuterhinitis)概念病因病理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥診斷及鑒別診斷治療概念急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎癥性疾病。俗稱“傷風(fēng)”、“感冒”。四季均可發(fā)病，冬季更多見。病因主要是病毒感染，繼之合并細(xì)菌感染。最常見的是鼻病毒。其次是流感和副流感病毒、腺病毒、冠狀病毒、柯薩奇病毒。病毒經(jīng)飛沫傳播，或通過被污染的物體或食物進(jìn)入鼻腔或咽部而感染。病理早期血管痙攣、粘膜缺血、腺體分泌減少，繼之血管擴(kuò)張；粘膜充血、水腫、腺體及杯狀細(xì)胞分泌增加、單核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)、纖毛及上皮細(xì)胞壞死脫落。繼發(fā)細(xì)菌感染者中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)潛伏期1—3天，全病程約7—10天。(一)鼻癢，打噴嚏，鼻塞，流鼻涕，全身不適或有低熱。(二)鼻粘膜充血、腫脹，鼻道有分泌物。(三)小兒癥狀重，多有發(fā)熱并可伴消化道癥狀。并發(fā)癥經(jīng)鼻竇開口引起急性化膿性鼻竇炎經(jīng)咽鼓管并發(fā)中耳炎感染向下擴(kuò)散并發(fā)急性咽炎、喉炎；氣管炎、支氣管炎及肺炎診斷病史并結(jié)合臨床表現(xiàn)一般能夠診斷.同時(shí)要進(jìn)行鑒別診斷以免延誤病情.鑒別診斷應(yīng)該與以下疾病鑒別:

流感:全身癥狀重，上呼吸道癥狀反而不明顯。變應(yīng)性鼻炎:突發(fā)性噴嚏和清水涕并迅速消失。實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎：與變應(yīng)性鼻炎相似，有明顯的誘因（溫度冷熱變化、化學(xué)物質(zhì)的特殊氣味、內(nèi)分泌失調(diào)、情緒激動(dòng)）急性傳染?。哼@類疾病除有急性鼻炎表現(xiàn)外，尚有其本身疾病的表現(xiàn)，且全身癥狀重。治療原則以支持和對(duì)癥治療為主；同時(shí)注意預(yù)防并發(fā)病。(一)發(fā)汗療法，中成藥，疑有并發(fā)癥時(shí)全身用抗菌素。(二)血管收縮劑滴鼻。(三)針刺療法。二慢性鼻炎(chronicrhinitis)概念病因病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療概念慢性鼻炎是鼻腔粘膜和粘膜下層的慢性炎癥。臨床表現(xiàn)以粘膜腫脹、分泌物增多、無明確致病微生物感染、病程持續(xù)數(shù)月以上或反復(fù)發(fā)作為特征。病因不明。不是感染性疾病。即使發(fā)生感染，也是繼發(fā)性的。本病與下列因素有關(guān)：急性鼻炎反復(fù)發(fā)作或未獲徹底治療鼻腔及鼻竇慢性疾病鄰近感染性病灶鼻腔用藥不當(dāng)或過久職業(yè)及環(huán)境因素病因全身性慢性疾病營(yíng)養(yǎng)不良內(nèi)分泌疾病或失調(diào)其他因素病理慢性單純性鼻炎：鼻粘膜深層動(dòng)脈和靜脈、特別是下鼻甲的海綿狀血竇呈慢性擴(kuò)張，通透性增加，血管和腺體周圍有以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，粘液腺功能活躍，分泌增加。慢性肥厚性鼻炎：粘膜固有層靜脈和淋巴管回流障礙，靜脈通透性增加，粘膜固有層水腫。晚期發(fā)展為粘膜、粘膜下層、甚至骨膜和骨的局限性或彌漫性纖維組織增生、肥厚。下鼻甲最明顯，其前、后端和下緣可呈結(jié)節(jié)狀、桑椹狀或分葉狀肥厚，或發(fā)生息肉樣變。慢性鼻炎單純性肥厚性

臨床表現(xiàn)與區(qū)別慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞

間歇性交替性鼻涕

略多粘液性嗅覺

無明顯減退鼻音

無頭痛

可有咽干

可有耳鳴

無持續(xù)性多，粘液膿性，不易擤可有有常有常有可有慢性單純性鼻炎慢性肥厚性鼻炎

前鼻鏡檢查

腫脹，光滑，暗紅色肥厚，暗紅，不平

下鼻甲觸診

柔軟，有彈性硬實(shí)感，彈性差

對(duì)麻黃素的反應(yīng)

收縮明顯不易收縮

治療非手術(shù)宜手術(shù)治療

。治療原則根除病因，恢復(fù)鼻腔通氣功能。(1)慢性單純性鼻炎：血管收縮劑滴鼻，封閉療法。(2)慢性肥厚性鼻炎：1)下甲硬化劑注射2)激光治療3)電凝固術(shù)4)微波治療5)射頻治療6)手術(shù)治療

三萎縮性鼻炎特征：粘膜、骨膜、甚至骨發(fā)生萎縮及鼻內(nèi)膿痂形成。病因原發(fā)性：植物神經(jīng)功能失調(diào)，內(nèi)分泌紊亂，微量元素缺乏。繼發(fā)性：慢性鼻炎、鼻竇炎高濃度工業(yè)粉塵鼻手術(shù)不當(dāng)特殊性傳染病臨床表現(xiàn)鼻和鼻咽部干燥鼻塞頭痛鼻出血嗅覺障礙惡臭可有咽干聲嘶檢查：外形：鞍鼻鼻腔：粘膜干燥，鼻腔寬大，有綠痂鞍鼻治療局部治療：鼻腔沖洗：滴鼻藥：全身治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善循環(huán)VitB2、煙酸、鐵劑手術(shù)治療：目的是使鼻腔縮小，刺激粘膜再生

1鼻腔填塞術(shù)

2

前鼻孔關(guān)閉術(shù)

3

鼻側(cè)壁內(nèi)移術(shù)

4

中鼻甲移位術(shù)變應(yīng)性鼻炎

變應(yīng)性鼻炎是發(fā)生于鼻粘膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床上分常年性和季節(jié)性病理：屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)阻力血管收縮——粘膜蒼白毛細(xì)血管通透性增加——粘膜水腫腺體增生，分泌旺盛——鼻涕增多感覺神經(jīng)敏感性增強(qiáng)過敏性鼻炎臨床表現(xiàn)：噴嚏多清涕：清水樣鼻塞：間歇或持續(xù)鼻癢：可伴有眼癢嗅覺減退檢查：鼻鏡檢查過敏原激發(fā)試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室：鼻分泌物涂片治療：避免接觸過敏原藥物：抗組胺藥色甘酸鈉酮替芬激素免疫療法：特異性減敏治療冷凍、激光手術(shù)第五節(jié)鼻竇炎癥性疾病鼻竇好發(fā)炎癥因素1竇口小，鼻道狹窄；2粘膜與鼻腔粘膜連續(xù)；3各竇口相毗鄰；

4解剖位置不同發(fā)生炎癥的機(jī)會(huì)亦不同。急性化膿性鼻竇炎病因全身病因局部病因急性鼻炎鼻腔其他疾病影響鼻竇的通氣引流鄰近病灶的感染直接感染鼻腔填塞物置留時(shí)間過長(zhǎng)氣壓變化臨床表現(xiàn)全身癥狀局部癥狀：以鼻塞、多膿涕、頭疼為主鼻塞：持續(xù)性，患側(cè)明顯，嗅覺減退多膿涕：頭痛、局部疼痛：部位時(shí)間上頜竇面頰、上列牙午后及直立后加重額竇前額中午最劇，午后漸輕篩竇內(nèi)眥及鼻根部頭痛較輕蝶竇眼球深部午后重不同類別鼻竇炎的頭痛特點(diǎn)各組鼻竇炎頭痛部位檢查局部紅腫及壓痛鼻腔：中鼻甲紅腫，中鼻道有膿涕

中鼻道膿涕——前組嗅裂膿涕——后組鼻內(nèi)窺鏡檢查：X線片：穿刺、沖洗鼻內(nèi)窺鏡下所見X線治療

原則：去除病因，保持引流通暢，控制感染，預(yù)防并發(fā)。一般治療消炎治療促進(jìn)鼻竇引流：物理治療：上頜竇穿刺上頜竇穿刺

慢性化膿性鼻竇炎

慢性化膿性鼻竇炎是鼻部疾病中最常見者，多于急性鼻竇炎臨床表現(xiàn)全身癥狀：局部癥狀：鼻塞多膿涕：上頜竇——量多，偏頭或低頭時(shí)多額、篩竇——晨起活動(dòng)后多前組——前鼻孔流出后組——流向鼻咽部頭痛：多屬鈍痛悶痛特點(diǎn):頭疼常伴有鼻堵,流膿涕有時(shí)間性或固定部位休息、點(diǎn)藥后可改善，低頭用力時(shí)加重。4.嗅覺減退檢查病史鼻腔檢查：粘膜慢性充血、腫脹、肥厚，中鼻甲息肉樣變，中鼻道變窄，有膿。X線CT鼻竇穿刺治療滴鼻藥:改善通氣,引流通暢上頜竇穿刺沖洗負(fù)壓置換輔助性手術(shù)治療上頜竇根治術(shù)內(nèi)窺鏡鼻腔、鼻竇手術(shù)6.中藥治療上頜竇炎治療前后鉤突切除后的竇口第六節(jié)鼻息肉與腫瘤鼻息肉

常見鼻病，好發(fā)于雙側(cè)篩竇，單側(cè)較少。上頜竇的息肉多經(jīng)自然竇口發(fā)展到后鼻孔，稱為上頜竇后鼻