（發(fā)）關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量考核體系及管理方案

——xx縣中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量考核體系及管理方案（試行）的通知醫(yī)院各科室：為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)》《大型公立醫(yī)院巡查》《縣級(jí)公立醫(yī)院提質(zhì)達(dá)標(biāo)》《公立醫(yī)院績(jī)效考核》和《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》等文件要求及醫(yī)院建設(shè)需要，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定本方案，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論通過后組織實(shí)施，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。xx縣中醫(yī)醫(yī)院2023年6月12日xx縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系及管理方案（試行）為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《重點(diǎn)專科建設(shè)》《大型公立醫(yī)院巡查》《縣級(jí)公立醫(yī)院提質(zhì)達(dá)標(biāo)》《公立醫(yī)院績(jī)效考核》和《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》等文件要求及醫(yī)院建設(shè)需要，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定本方案，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論通過后組織實(shí)施，望各科認(rèn)真貫徹執(zhí)行。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強(qiáng)化十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、基本原則（一）以患者為中心、質(zhì)量第一（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制（三）標(biāo)準(zhǔn)化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）三、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成分為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人和科主任組成，院長(zhǎng)是全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)十四個(gè)委員會(huì)，職責(zé)如下：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理的專門機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量和安全管理工作的指導(dǎo)、檢查、協(xié)調(diào)，主任由院長(zhǎng)擔(dān)任，日常工作由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)院各相關(guān)委員會(huì)的工作。督促各管理委員會(huì)，按照醫(yī)院總體質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，認(rèn)真討論本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。聽取各委員會(huì)工作報(bào)告，及時(shí)研究解決醫(yī)院質(zhì)量與安全管理存在的問題，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。職責(zé)如下：各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和科室質(zhì)控人員組成。結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，是否按規(guī)定執(zhí)行，確保醫(yī)療質(zhì)量。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求具體如下：門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、體格檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，及時(shí)。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議?？凭驮\；②請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；③收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①請(qǐng)科主任會(huì)診；②收住院；③患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪恕?.病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并做出初步處理.（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、DR和其他所需的專科檢查。未完成的在病程記錄中注明原因。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各查房一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若發(fā)生醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，痊愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3.病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）根據(jù)抗生素的合理使用原則正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4.病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1次（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④病情方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5.醫(yī)患溝通各級(jí)醫(yī)師在診療過程中要增強(qiáng)法律和維權(quán)意識(shí)，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán)，在醫(yī)療服務(wù)過程中落實(shí)談話、簽字、記錄、報(bào)告、實(shí)物保存等有關(guān)工作制度。三、考核標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括非手術(shù)科室、手術(shù)科室、急診科、麻醉科、門診部、放射科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（見附件2）。四、考核方法和獎(jiǎng)懲（一）由質(zhì)控辦牽頭組織各職能部門和各級(jí)質(zhì)控人員按考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行考核，每月考核1-2次，科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)將各級(jí)質(zhì)控活動(dòng)中查到的問題進(jìn)行整改和追蹤評(píng)價(jià)。若考核過程中不主動(dòng)提供相關(guān)資料或配合工作人員的，則相關(guān)考核項(xiàng)目為0分。負(fù)責(zé)提供考核數(shù)據(jù)的職能部門需在每月5號(hào)以前將考核數(shù)據(jù)提供給質(zhì)控辦。（二）質(zhì)控辦每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分析、匯總，對(duì)存在的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問題，向科室或全院提出整改要求。向全院反饋醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果，向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)上報(bào)。（三）醫(yī)療質(zhì)量考核分值與醫(yī)院綜合目標(biāo)考核掛鉤；醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量與評(píng)優(yōu)、評(píng)先、職稱晉升、聘任等掛鉤。（四）醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核以100分制進(jìn)行，各科室每月醫(yī)療質(zhì)量考核滿分為100分，90分以上為優(yōu)秀，80-89分為良好，60-79分為合格，60分以下為不合格。0.1分為50元，與我院績(jī)效考核方案相對(duì)應(yīng)。（五）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，對(duì)責(zé)任人視情節(jié)輕重進(jìn)行相應(yīng)處理，取消個(gè)人和科室評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。（六）本考核體系及管理方案從下發(fā)之日起開始執(zhí)行。附件：1.住院科室醫(yī)療登記本及質(zhì)控要求2.非手術(shù)科室、手術(shù)科室、急診科、麻醉科、門診部、放射科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)3.xx縣中醫(yī)醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2023試行版）xx縣中醫(yī)醫(yī)院辦公室2023年6月12日印發(fā)附件1住院科室醫(yī)療登記本及質(zhì)控要求項(xiàng)目書寫要求質(zhì)控內(nèi)容疑難病例討論記錄科室疑難病例、首次開展的高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)病例、一周未確診病例必須討論并記錄。原則上科室每月都要有記錄，登記要求完整，能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師管理，有職稱、總結(jié)和具體內(nèi)容。（每月至少一次）死亡病例討論記錄院內(nèi)死亡病例，一周內(nèi)必須進(jìn)行死亡討論死亡病例都要記錄，登記要求完整，能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師管理，有職稱、總結(jié)和具體內(nèi)容。危急值登記本醫(yī)技部門危急值報(bào)告均應(yīng)記錄。記錄要準(zhǔn)確完整，不能有空項(xiàng)，要能溯源。危重病例搶救登記本科室應(yīng)高度重視危重病例搶救，每次搶救都應(yīng)登記。搶救信息要登記完整，不能漏登、誤登，記錄要能溯源。科室質(zhì)控活動(dòng)記錄本每月有質(zhì)控活動(dòng)記錄，存在問題、整改措施、效果評(píng)價(jià)。要求有計(jì)劃、有具體內(nèi)容，能反映質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（每月至少一次）交接班登記本每天登記于交接班登本每天進(jìn)行登記，內(nèi)容完整，能反映出入病人、危重病人搶救、危急值處理、夜班等情況。附件2第一部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法負(fù)責(zé)提供考核數(shù)據(jù)的部門分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室管理工作1.科室有質(zhì)量與安全管理小組。2.質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。3.質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動(dòng)記錄，至少每月活動(dòng)一次，記錄齊全，能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.按時(shí)參加醫(yī)院、職能部門組織的會(huì)議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。按時(shí)完成上級(jí)部門、職能部門安排的各項(xiàng)工作。5.科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。6.科室有人才培養(yǎng)規(guī)劃。1.檢查科室質(zhì)控活動(dòng)記錄本。2.根據(jù)簽到表考核是否按時(shí)參加醫(yī)院及職能部門會(huì)議。3.是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容。4.科務(wù)會(huì)是否記錄齊全。5.是否按時(shí)完成上級(jí)部門、職能部門安排的各項(xiàng)工作。質(zhì)控辦8分1.科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動(dòng)扣0.4分。2.其他每項(xiàng)不符合要求扣0.1分。二、醫(yī)療工作任務(wù)完成政府及上級(jí)部門指令性任務(wù)。檢查科室執(zhí)行政府及上級(jí)部門指令性任務(wù)情況。醫(yī)務(wù)科2分1.未完成政府及上級(jí)部門指令性任務(wù)該項(xiàng)扣0.4分。2.未完成政府及上級(jí)部門外派醫(yī)療保障任務(wù)扣0.4分。3.按時(shí)完成政府及上級(jí)部門指令性任務(wù)1人/日加0.2分。三、醫(yī)療安全3.1認(rèn)真執(zhí)行主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件和工作流程。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談一名醫(yī)師。質(zhì)控辦牽頭，黨建辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、感控辦、后勤科每季度將收到的醫(yī)療安全（不良）事件形成分析總結(jié)報(bào)告提供給質(zhì)控辦10分1.科室未按相關(guān)規(guī)定報(bào)告不良事件一例扣0.1分；2.未主動(dòng)報(bào)告不良事件一例扣0.1分，造成嚴(yán)重后果扣1分。主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全事件一例加0.1分。3.2無因科室存在缺陷引發(fā)的醫(yī)患糾紛、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故發(fā)生。查閱醫(yī)院相關(guān)記錄。醫(yī)務(wù)科科室管理松懈，因醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)態(tài)度導(dǎo)致患者及家屬到相關(guān)職能部門投訴的，經(jīng)調(diào)查情況屬實(shí)者，扣0.2分；發(fā)生醫(yī)療過失行為隱瞞不報(bào)的每次扣0.4分，發(fā)生醫(yī)療事故按照醫(yī)院相關(guān)的管理規(guī)定執(zhí)行。3.3醫(yī)療夜查房發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改查看醫(yī)療夜查房記錄本質(zhì)控辦未及時(shí)整改一項(xiàng)扣0.04分3.4病種?？苹芾砀鶕?jù)疾病譜考核醫(yī)務(wù)科違反醫(yī)院?？苹ㄔO(shè)方案規(guī)定，違規(guī)收治或修改診斷后收治其他科室患者，產(chǎn)生的醫(yī)療收入撥回病種所在?？瓶剖?，并扣0.2分/例。（注：由于滿床原因則該項(xiàng)不成立，不進(jìn)行扣分處罰）3.5收住患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查科室是否存在降低入院標(biāo)準(zhǔn)收住患者的情況醫(yī)保辦發(fā)現(xiàn)一例扣0.4分。3.6醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科等職能部門要求科室及時(shí)整改的工作落實(shí)情況質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科評(píng)估各科工作持續(xù)改進(jìn)，未按要求及時(shí)整改一次0.1分。四、依法執(zhí)業(yè)4.1.嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)范、操作規(guī)程。檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。醫(yī)務(wù)科4分每項(xiàng)不符合要求扣1分。4.2.嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。4.3.嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度，有一、二、三類技術(shù)目錄、二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書及授權(quán)文件。檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4.4.外出會(huì)診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報(bào)、審批。有無私自外出會(huì)診、手術(shù)或講座。4.5.嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度。有無越權(quán)操作記錄。五、醫(yī)療文書質(zhì)量5.1病案管理：A.按時(shí)完成病歷書寫；B.規(guī)范使用電子病歷模板；C.對(duì)病歷借閱及復(fù)印按規(guī)定管理；D.出院病歷3天內(nèi)及時(shí)歸檔；E.一級(jí)護(hù)理患者的醫(yī)療文書滿頁應(yīng)及時(shí)打印并簽字；F：入院記錄及時(shí)打印簽字（患者病史陳述及時(shí)簽字）。抽查運(yùn)行病歷及病案室統(tǒng)計(jì)情況考核。質(zhì)控辦、病案室3分未按時(shí)書寫病歷1份扣0.1分；未按要求使用電子病歷模板扣0.2分；未按規(guī)定借閱或復(fù)印病歷每次扣0.1分；本月出院病歷未按時(shí)歸檔每1份扣0.1分。5.2病歷質(zhì)量：按照病歷書寫基本規(guī)范及醫(yī)院相關(guān)要求及時(shí)、規(guī)范完成病歷，甲級(jí)病歷率≥90%，無丙級(jí)病歷。抽查5份運(yùn)行病歷及5份歸檔病歷，按照《xx縣中醫(yī)醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》（2023試行版）進(jìn)行評(píng)分評(píng)級(jí)。質(zhì)控辦、病案室3分10份病歷均為甲級(jí)病歷則該項(xiàng)滿分，如有乙級(jí)病歷每份扣0.2分，有丙級(jí)病歷該項(xiàng)扣1分；5.3處方：處方格式及書寫要求符合《處方管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》規(guī)定。按照藥劑科處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果藥劑科2分處方格式及書寫不符合要求，每張扣0.04分5.4其他文書：檢查申請(qǐng)單、診斷證明、知情告知等文書書寫規(guī)范，內(nèi)容齊全，有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)護(hù)士簽名。根據(jù)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)技科室反饋情況考核醫(yī)務(wù)科和醫(yī)技科室提供2分檢查報(bào)告單填寫不全經(jīng)溝通后未整改扣0.1分；每張扣0.1分；內(nèi)容填寫錯(cuò)誤每張扣0.1分；證明不真實(shí)扣0.4分。六、醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況6.1三級(jí)醫(yī)師查房制度：首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房在患者入院48小時(shí)內(nèi)并有記錄，主治醫(yī)師查房每周2次有記錄；科主任（主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見，科主任（主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師）每周1次有記錄。對(duì)危急患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行診治工作。抽查3份在架病歷，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名醫(yī)師。質(zhì)控辦30分三級(jí)醫(yī)師未按照規(guī)定完成查房每份病歷扣0.1分。6.2首診負(fù)責(zé)制：首診醫(yī)生不推諉病人；首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會(huì)診前完成必要的處置；危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)。填寫疫情報(bào)告卡完整，報(bào)卡及時(shí)。查閱相關(guān)登記和反映記錄，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名醫(yī)師。質(zhì)控辦、防保辦1.推諉病人扣0.2分，拒收病人扣0.4分；2.疫情卡填寫不完整，扣0.1分，未及時(shí)報(bào)卡一例扣0.2分，未報(bào)告一例扣0.4分。3.其它未完成每人次（病人）扣0.1分。6.3會(huì)診制度：科間緊急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，常規(guī)會(huì)診在提出會(huì)診申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)為主治醫(yī)師及執(zhí)業(yè)3年以上的住院醫(yī)師（急會(huì)診除外）。查看病歷和相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名醫(yī)師。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦不及時(shí)到位每人次扣0.1分。6.4病例討論制度：疑難危重病例討論（凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論，病例討論記錄中要有中醫(yī)內(nèi)容，每月至少有一次）；死亡病例討論有記錄（凡住院死亡病例，必須在死亡1周內(nèi)進(jìn)行討論）。查看病歷及相應(yīng)病例討論記錄本。質(zhì)控辦應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論但未及時(shí)討論，每份扣0.2分；病例討論記錄中無中醫(yī)內(nèi)容、內(nèi)容不全1次扣0.1分。6.5危重病人搶救制度：對(duì)危重病人應(yīng)及時(shí)發(fā)書面病危、病重通知；搶救應(yīng)由主治以上醫(yī)師主持，重大搶救應(yīng)有副高以上職稱醫(yī)師參加；患者病情涉及兩科或兩科以上的，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診或成立臨時(shí)搶救小組；搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)記錄。查看危重患者的病歷和搶救登記本醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦危重病人未及時(shí)下病危和搶救扣0.2分；經(jīng)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦調(diào)查核實(shí)延誤搶救扣1分。6.6值班交接班制度：值班醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)值班制，每日早上晨會(huì)交接并有書面記錄在交接班登記本上。查看交接班記錄及相關(guān)資料質(zhì)控辦值班醫(yī)師無特殊擅離職守扣0.6分；交接班制度未落實(shí)扣0.2分，晨會(huì)交班（晨08:00整）無故遲到5分鐘以上及缺席者扣0.1分。新入院病人、疑難危重病人、術(shù)后病人缺少交接班扣0.1分。6.7醫(yī)患溝通制度：充分尊重患者在就診、治療過程中的知情同意權(quán)和隱私權(quán)，認(rèn)真履行告知義務(wù)，向患者或家屬就疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重不良后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)等情況進(jìn)行及時(shí)、有效溝通，并按要求作相應(yīng)記錄。告知以紙質(zhì)告知為準(zhǔn)，需要患者或者家屬簽字按手印。查看病歷和投訴記錄，聽取患者意見。質(zhì)控辦未能認(rèn)真履行告知義務(wù)，對(duì)應(yīng)告知內(nèi)容未能及時(shí)、有效溝通告知的扣0.2分。6.8危急值報(bào)告制度：嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。抽查“危急值”報(bào)告登記本，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名醫(yī)師，并對(duì)處理情況現(xiàn)場(chǎng)追蹤考察。質(zhì)控辦“危急值”處理記錄不符合要求，每項(xiàng)扣0.1分。6.9對(duì)住院時(shí)間≥30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。檢查住院時(shí)間超過30天患者是否上報(bào)醫(yī)務(wù)科并有登記表（病歷上是否有大查房記錄、階段小結(jié)）管理記錄。醫(yī)務(wù)科住院超30天未上報(bào)醫(yī)務(wù)科分析扣0.2分。七、臨床用血管理1.臨床用血管理制度：血液使用嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，執(zhí)行臨床用血評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。2.有合理用血的規(guī)章制定：有培訓(xùn)內(nèi)容、考核。3.有輸血登記本、輸血知情同意書、輸血記錄單、大量輸血審批表等內(nèi)容填寫完整。4.輸血前評(píng)價(jià)、輸血記錄、輸血效果的評(píng)估。5.無輸血?jiǎng)t執(zhí)行零報(bào)告。檢查輸血病歷1.《臨床輸血申請(qǐng)單》的填寫是否規(guī)范。2.已輸血病例中必須有輸血前相關(guān)化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）必查化驗(yàn)單包括血常規(guī)、輸血前八項(xiàng)（乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗體）、肝功能等。3.輸血前患者是否簽寫《輸血治療同意書》。4.是否有臨床輸血指征。5.大量用血是否有審批，同一患者一次性申請(qǐng)備血或24小時(shí)用血達(dá)到或超過1600毫升的，由主治以上醫(yī)師填寫《xx縣中醫(yī)醫(yī)院臨床輸血1600ml以上審批表》提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)審簽后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可備血。6.輸血當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)。7.輸血后需要復(fù)查血常規(guī)，對(duì)輸血效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，填寫臨床用血評(píng)估表。8.如有輸血不良反應(yīng)，是否按流程報(bào)輸血科和醫(yī)務(wù)科，并在病程記錄中進(jìn)行記錄。9.護(hù)理記錄單的輸血記錄是否完整。檢驗(yàn)科、質(zhì)控辦4分每項(xiàng)不符合要求扣0.1分。八、科室建設(shè)與管理8.1中醫(yī)診療方案：A.在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少3個(gè)常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，積極使用院內(nèi)制劑，診療方案基本要素齊全；中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本?？苾?yōu)勢(shì)病種診療方案，并在臨床中得到應(yīng)用；每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。查閱3個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。醫(yī)務(wù)科4分診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣0.1分；未掌握本科室優(yōu)勢(shì)病種診療方案或掌握不全面，扣0.1分；每年未對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評(píng)估，每個(gè)病種扣0.1分；每年未對(duì)診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個(gè)病種扣0.1分。（每年2月份考核上一年度）8.2中醫(yī)臨床路徑：A.每科室實(shí)施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不少于3個(gè)，并制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑；優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑在臨床中得到應(yīng)用；每月對(duì)臨床路徑實(shí)施情況，并行統(tǒng)計(jì)分析，每年提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。B.入徑率（每一個(gè)臨床路徑病種要求進(jìn)入臨床路徑的病例數(shù)達(dá)到該病種總病例數(shù)）≥50%，完成率≥70%?，F(xiàn)場(chǎng)訪談1名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，抽查3份進(jìn)入路徑運(yùn)行或歸檔病歷，查閱相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析資料，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書。醫(yī)務(wù)科4分1.未開展臨床路徑工作扣0.2分。2.考核要點(diǎn)達(dá)不到要求：入徑率未達(dá)到≥50%每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分；完成率未達(dá)到≥70%每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分。3.每月管理病種數(shù)達(dá)不到3個(gè)扣0.1分。8.3中醫(yī)藥服務(wù)：設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目，并做好記錄。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考察（每季度考核一次）。醫(yī)務(wù)科2.5分未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，扣0.4分；開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項(xiàng)，扣0.1分；記錄不全。酌情扣分（最少扣0.05分）。8.4應(yīng)急能力：制定科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，制定和優(yōu)化本科室急危重癥病人搶救制度及流程，并且醫(yī)務(wù)人員熟練掌握。應(yīng)急相應(yīng)設(shè)施設(shè)備處于備用狀態(tài)。查看預(yù)案和流程，考核1名醫(yī)師醫(yī)務(wù)科3分無應(yīng)急預(yù)案和流程，扣0.2分；對(duì)其不掌握扣0.1分，掌握不全面扣0.05分；設(shè)施、設(shè)備平時(shí)準(zhǔn)備不充分，扣0.2分。8.5建立并完善患者隨訪制度，出院患者隨訪率≥60%。查看隨訪記錄及相關(guān)記錄護(hù)理部2分1.出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分。2.未進(jìn)行隨訪扣0.4分。8.6不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者。有無私自介紹、外轉(zhuǎn)病人。醫(yī)務(wù)科2分發(fā)生一例扣0.4分九、醫(yī)療指標(biāo)9.1平均住院日：住院病人平均住院日控制在一定范圍內(nèi)（腦病科、肺病科、心病科≤8天；外科≤8天；婦產(chǎn)科≤7天；針灸科≤10天；推拿科≤10天；骨傷科≤10天；肛腸科≤10天；康復(fù)科≤15天）。根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表病案室5分超出≤1天扣0.1分，超出﹥1天扣0.2分。9.2出院患者中應(yīng)用中藥飲片人次占出院患者人次的比例超過規(guī)定比例。腦病科、肺病科、心病科70%；外科/肛腸科40%；骨傷科60%；針灸/推拿科、康復(fù)科80%；婦產(chǎn)科40%；查閱統(tǒng)計(jì)報(bào)表信息科每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分。9.3其他指標(biāo)：治愈好轉(zhuǎn)率≥90%；搶救成功率≥80%。查閱統(tǒng)計(jì)報(bào)表病案室各項(xiàng)指標(biāo)每降低1%扣0.1分十、治療檢查的適宜性10.1合理使用抗菌藥物A.住院患者抗菌藥物使用率按以下規(guī)定執(zhí)行：針灸科/推拿科10%，康復(fù)醫(yī)學(xué)科15%，肺病科/脾胃病科80%，心病科/內(nèi)分泌科/重癥醫(yī)學(xué)科50%，腦病科/兒科30%。藥劑科2.5分抗菌藥物使用率每超過規(guī)定1%扣0.1分。B.住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度按以下規(guī)定執(zhí)行：針灸科/推拿科10，康復(fù)醫(yī)學(xué)科15，肺病科/脾胃病科85，心病科/內(nèi)分泌科/重癥醫(yī)學(xué)科45，腦病科/兒科35。藥劑科抗菌藥物使用強(qiáng)度每超過規(guī)定1個(gè)值扣0.1分。C.在使用抗菌藥物過程中，重視病原學(xué)微生物檢查，特別是在具有下述情況之一者必須進(jìn)行病原學(xué)檢查：=1\*GB3①發(fā)熱病因不明的；=2\*GB3②炎性反應(yīng)綜合征、膿毒癥（敗血癥）；=3\*GB3③病原體不明的尿路感染、呼吸道感染、消化道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，特殊切口感染等；=4\*GB3④因長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物而發(fā)生腹瀉的患者。D.預(yù)防及治療性抗菌藥物送檢率規(guī)定：非限制類抗菌藥物送檢率30%，限制類藥物送檢率50%，特殊類抗菌藥物送檢率80%。感控辦1.未按照要求做病原學(xué)微生物檢查的扣0.01分。2.微生物送檢率不達(dá)標(biāo)1%扣0.01分。10.2各類治療用藥（比如質(zhì)子泵抑制劑、激素、腫瘤藥物）有適應(yīng)癥，不存在過度治療。檢查醫(yī)囑及處方。藥劑科治療不合理，0.1分/次。十二、學(xué)習(xí)培訓(xùn)及會(huì)議11.1科內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)：每月開展科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)一次（含三基培訓(xùn)）。查閱培訓(xùn)、考核記錄，并現(xiàn)場(chǎng)考核1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師科教科3分未制定培訓(xùn)計(jì)劃或開展培訓(xùn)，扣0.2分；培訓(xùn)內(nèi)容（6要素）記錄不翔實(shí)、不規(guī)范扣0.05分。（每月至少一次）11.2院內(nèi)學(xué)習(xí)：按時(shí)參加醫(yī)院組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)。查看簽到記錄科教科2分無故缺席一人扣0.2分。十三、教學(xué)管理12.1認(rèn)真按要求完成醫(yī)院安排的進(jìn)修、實(shí)習(xí)、見習(xí)等帶教任務(wù)，加強(qiáng)對(duì)學(xué)員的指導(dǎo)和管理，做好入科、出科考核及鑒定，每月帶教講課不少于1次。有違紀(jì)現(xiàn)象及時(shí)報(bào)告科教科。查看輪轉(zhuǎn)記錄、講課記錄等資料科教科2分科內(nèi)擅自接收人員學(xué)習(xí)該項(xiàng)不得分；不按輪轉(zhuǎn)表輪轉(zhuǎn)、缺曠不追蹤、違紀(jì)不報(bào)告、無考核或鑒定等指導(dǎo)和管理不到位每人每次扣0.1分；無講課記錄或記錄不規(guī)范每次扣0.1分。第二部分手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法負(fù)責(zé)提供考核數(shù)據(jù)的部門分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室管理工作1.科室有質(zhì)量與安全管理小組。2.質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。3.質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動(dòng)記錄，至少每月活動(dòng)一次，記錄齊全，能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.按時(shí)參加醫(yī)院、職能部門組織的會(huì)議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。按時(shí)完成上級(jí)部門、職能部門安排的各項(xiàng)工作5.科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。6.科室有人才培養(yǎng)規(guī)劃。1.檢查科室質(zhì)控活動(dòng)記錄本。2.是否按時(shí)參加醫(yī)院及職能部門會(huì)議。3.是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容。4.科務(wù)會(huì)是否記錄齊全。5.是否按時(shí)完成上級(jí)部門、職能部門安排的各項(xiàng)工作。質(zhì)控辦8分1.科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動(dòng)扣0.4分。2.其他每項(xiàng)不符合要求扣0.1分。二、醫(yī)療工作任務(wù)完成政府及上級(jí)部門指令性任務(wù)。檢查科室執(zhí)行政府及上級(jí)部門指令性任務(wù)情況。醫(yī)務(wù)科2分1.未完成政府及上級(jí)部門指令性任務(wù)該項(xiàng)扣0.4分。2.未完成政府及上級(jí)部門外派醫(yī)療保障任務(wù)扣0.4分。3.按時(shí)完成政府及上級(jí)部門指令性任務(wù)1人/日加0.2分。三、醫(yī)療安全3.1認(rèn)真執(zhí)行主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件和工作流程。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談一名醫(yī)師。質(zhì)控辦牽頭，黨建辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、感控辦、后勤科每季度將收到的醫(yī)療安全（不良）事件形成分析總結(jié)報(bào)告提供給質(zhì)控辦10分1.科室未按相關(guān)規(guī)定報(bào)告不良事件一例扣0.1分；2.未主動(dòng)報(bào)告不良事件一例扣0.1分，造成嚴(yán)重后果扣1分。主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全事件一例加0.1分。3.2無因科室存在缺陷引發(fā)的醫(yī)患糾紛、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故發(fā)生。查閱醫(yī)院相關(guān)記錄。醫(yī)務(wù)科科室管理松懈，因醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)態(tài)度導(dǎo)致患者及家屬到相關(guān)職能部門投訴的，經(jīng)調(diào)查情況屬實(shí)者，扣0.2分；發(fā)生醫(yī)療過失行為隱瞞不報(bào)的每次扣0.4分，發(fā)生醫(yī)療事故按照醫(yī)院相關(guān)的管理規(guī)定執(zhí)行。3.3醫(yī)療夜查房發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改查看醫(yī)療夜查房記錄本質(zhì)控辦未及時(shí)整改一項(xiàng)扣0.04分3.4病種?？苹芾砀鶕?jù)疾病譜考核醫(yī)務(wù)科違反醫(yī)院?？苹ㄔO(shè)方案規(guī)定，違規(guī)收治或修改診斷后收治其他科室患者，產(chǎn)生的醫(yī)療收入撥回病種所在專科科室，并扣0.2分/例。（注：由于滿床原因則該項(xiàng)不成立，不進(jìn)行扣分處罰）3.5收住患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查科室是否存在降低入院標(biāo)準(zhǔn)收住患者的情況醫(yī)保辦發(fā)現(xiàn)一例扣0.4分。3.6醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科等職能部門要求科室及時(shí)整改的工作落實(shí)情況質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科評(píng)估各科工作持續(xù)改進(jìn)，未按要求及時(shí)整改一次0.1分。四、依法執(zhí)業(yè)4.1.嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)范、操作規(guī)程。1.檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況。醫(yī)務(wù)科4分每項(xiàng)不符合要求扣1分。4.2.嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。2.檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。4.3.嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度，有一、二、三類技術(shù)目錄、二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)書及授權(quán)文件。3.檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4.4.外出會(huì)診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報(bào)、審批。4.有無私自外出會(huì)診、手術(shù)或講座。4.5.嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度。5.有無越權(quán)操作記錄。五、醫(yī)療文書質(zhì)量5.1病案管理：A.按時(shí)完成病歷書寫；B.規(guī)范使用電子病歷模板；C.對(duì)病歷借閱及復(fù)印按規(guī)定管理；D.出院病歷3天內(nèi)及時(shí)歸檔；E.一級(jí)護(hù)理患者的醫(yī)療文書滿頁應(yīng)及時(shí)打印并簽字；F：入院記錄及時(shí)打印簽字（患者病史陳述及時(shí)簽字）。抽查運(yùn)行病歷及病案室統(tǒng)計(jì)情況考核。質(zhì)控辦、病案室3分未按時(shí)書寫病歷1份扣0.1分；未按要求使用電子病歷模板扣0.2分；未按規(guī)定借閱或復(fù)印病歷每次扣0.1分；本月出院病歷未按時(shí)歸檔每1份扣0.1分。5.2病歷質(zhì)量：按照病歷書寫基本規(guī)范及醫(yī)院相關(guān)要求及時(shí)、規(guī)范完成病歷，甲級(jí)病歷率≥90%，無丙級(jí)病歷。抽查5份運(yùn)行病歷及5份歸檔病歷，按照《xx縣中醫(yī)醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》（2023試行版）進(jìn)行評(píng)分評(píng)級(jí)。質(zhì)控辦、病案室3分10份病歷均為甲級(jí)病歷則該項(xiàng)滿分，如有乙級(jí)病歷每份扣0.2分，有丙級(jí)病歷該項(xiàng)扣1分。5.3處方：處方格式及書寫要求符合《處方管理辦法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》規(guī)定。按照藥劑科處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果藥劑科2分處方格式及書寫不符合要求，每張扣0.04分5.4其他文書：檢查申請(qǐng)單、診斷證明、知情告知等文書書寫規(guī)范，內(nèi)容齊全，有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)護(hù)士簽名。根據(jù)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)技科室反饋情況考核醫(yī)務(wù)科和醫(yī)技科室提供2分內(nèi)容不全每張扣0.1分；內(nèi)容填寫錯(cuò)誤每張扣0.1分；診斷證明無手寫簽名扣0.1分；證明不真實(shí)，不得分。六、醫(yī)療工作制度執(zhí)行情況6.1三級(jí)醫(yī)師查房制度：首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；主治醫(yī)師首次查房在患者入院48小時(shí)內(nèi)并有記錄，主治醫(yī)師查房每周2次有記錄；科主任（主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見，科主任（主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師）每周1次有記錄。對(duì)危急患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行診治工作。抽查3份在架病歷，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名醫(yī)師。質(zhì)控辦20分三級(jí)醫(yī)師未按照規(guī)定完成查房每份病歷扣0.1分。6.2首診負(fù)責(zé)制：首診醫(yī)生不推諉病人；首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會(huì)診前完成必要的處置；危急病人先搶救再辦有關(guān)手續(xù)。填寫疫情報(bào)告卡完整，報(bào)卡及時(shí)。查閱相關(guān)登記和反映記錄，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名醫(yī)師。質(zhì)控辦、防保辦1.推諉病人扣0.2分，拒收病人扣0.4分；2.疫情卡填寫不完整，扣0.1分，未及時(shí)報(bào)卡一例扣0.2分，未報(bào)告一例扣0.4分。3.其它未完成每人次（病人）扣0.1分。6.3會(huì)診制度：科間緊急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，常規(guī)會(huì)診在提出會(huì)診申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)為主治醫(yī)師及執(zhí)業(yè)3年以上的住院醫(yī)師（急會(huì)診除外）。查看病歷和相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名醫(yī)師。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦不及時(shí)到位每人次扣0.1分。6.4病例討論制度：疑難危重病例討論（凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論，病例討論記錄中要有中醫(yī)內(nèi)容，每月至少有一次）；死亡病例討論有記錄（凡住院死亡病例，必須在死亡1周內(nèi)進(jìn)行討論）。查看病歷及相應(yīng)病例討論記錄本。質(zhì)控辦應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論但未及時(shí)討論，每份扣0.2分；病例討論記錄中無中醫(yī)內(nèi)容、內(nèi)容不全1次扣0.1分。6.5危重病人搶救制度：對(duì)危重病人應(yīng)及時(shí)發(fā)書面病危、病重通知；搶救應(yīng)由主治以上醫(yī)師主持，重大搶救應(yīng)有副高以上職稱醫(yī)師參加；患者病情涉及兩科或兩科以上的，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診或成立臨時(shí)搶救小組；搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)記錄。查看危重患者的病歷和搶救登記本醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦危重病人未及時(shí)下病危和搶救扣0.2分；經(jīng)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦調(diào)查核實(shí)延誤搶救扣1分。6.6值班交接班制度：值班醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)值班制，每日早上晨會(huì)交接并有書面記錄在交接班登記本上。查看交接班記錄及相關(guān)資料質(zhì)控辦值班醫(yī)師無特殊擅離職守扣0.6分；交接班制度未落實(shí)扣0.2分，晨會(huì)交班（晨08:00整）無故遲到5分鐘以上及缺席者扣0.1分。新入院病人、疑難危重病人、術(shù)后病人缺少交接班扣0.1分。6.7醫(yī)患溝通制度：充分尊重患者在就診、治療過程中的知情同意權(quán)和隱私權(quán)，認(rèn)真履行告知義務(wù)，向患者或家屬就疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重不良后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)等情況進(jìn)行及時(shí)、有效溝通，并按要求作相應(yīng)記錄。告知以紙質(zhì)告知為準(zhǔn)，需要患者或者家屬簽字按手印。查看病歷和投訴記錄，聽取患者意見。質(zhì)控辦未能認(rèn)真履行告知義務(wù)，對(duì)應(yīng)告知內(nèi)容未能及時(shí)、有效溝通告知的扣0.2分。6.8危急值報(bào)告制度：嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。抽查“危急值”報(bào)告登記本，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名醫(yī)師，并對(duì)處理情況現(xiàn)場(chǎng)追蹤考察。質(zhì)控辦“危急值”處理記錄不符合要求，每項(xiàng)扣0.1分。6.9對(duì)住院時(shí)間≥30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。檢查住院時(shí)間超過30天患者是否有登記表（病歷上是否有大查房記錄、階段小結(jié)）管理記錄。醫(yī)務(wù)科住院超30天未上報(bào)分析扣0.2分。七、臨床用血管理1.臨床用血管理制度：血液使用嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，執(zhí)行臨床用血評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。2.有合理用血的規(guī)章制定：有培訓(xùn)內(nèi)容、考核。3.有輸血登記本、輸血知情同意書、輸血記錄單、大量輸血審批表等內(nèi)容填寫完整。4.輸血前評(píng)價(jià)、輸血記錄、輸血效果的評(píng)估。5.無輸血?jiǎng)t執(zhí)行零報(bào)告。檢查輸血病歷1.《臨床輸血申請(qǐng)單》的填寫是否規(guī)范。2.已輸血病例中必須有輸血前相關(guān)化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）必查化驗(yàn)單包括血常規(guī)、輸血前八項(xiàng)（乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV抗體）、肝功能等。3.輸血前患者是否簽寫《輸血治療同意書》。4.是否有臨床輸血指征。5.大量用血是否有審批，同一患者一次性申請(qǐng)備血或24小時(shí)用血達(dá)到或超過1600毫升的，由主治以上醫(yī)師填寫《xx縣中醫(yī)醫(yī)院臨床輸血1600ml以上審批表》提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)審簽后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可備血。6.輸血當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)。7.輸血后需要復(fù)查血常規(guī)，對(duì)輸血效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，填寫臨床用血評(píng)估表。8.如有輸血不良反應(yīng)，是否按流程報(bào)輸血科和醫(yī)務(wù)科，并在病程記錄中進(jìn)行記錄。9.護(hù)理記錄單的輸血記錄是否完整。檢驗(yàn)科、質(zhì)控辦4分每項(xiàng)不符合要求扣0.1分。八、手術(shù)管理8.1手術(shù)分級(jí)管理制度：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，手術(shù)醫(yī)師在授權(quán)級(jí)別范圍內(nèi)開展相應(yīng)手術(shù)：特殊手術(shù)、重大手術(shù)按規(guī)定填寫《重大及疑難手術(shù)申報(bào)審批表》報(bào)醫(yī)務(wù)科審批或備案。1.查閱病歷及手術(shù)室記錄，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名醫(yī)師。2.檢查重大手術(shù)、外請(qǐng)專家、器械師跟臺(tái)手術(shù)是否進(jìn)行審批。醫(yī)務(wù)科10分手術(shù)醫(yī)師未經(jīng)授權(quán)開展越級(jí)手術(shù)，每人每次扣0.2分；特殊手術(shù)、重大手術(shù)未按規(guī)定報(bào)醫(yī)務(wù)科審批或備案，每例扣0.2分；訪談醫(yī)師對(duì)制度掌握不全面，酌情扣分（最少扣0.1分）。8.2術(shù)前討論制度：實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行手術(shù)討論，制定診療和手術(shù)方案，并記錄在病歷中。抽查手術(shù)病歷3份質(zhì)控辦重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)病歷無相關(guān)記錄，每份扣0.2分；相關(guān)內(nèi)容記錄不全，每份扣0.05分。8.3術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前診斷符合診療規(guī)范、手術(shù)適應(yīng)癥明確、術(shù)式選擇合理、簽署手術(shù)知情同意書，手術(shù)部位標(biāo)識(shí)等，手術(shù)前三方核查無誤。手術(shù)病歷在手術(shù)前及時(shí)完成醫(yī)療文書的書寫、打印并簽字。抽查手術(shù)病歷，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論執(zhí)行情況，重點(diǎn)檢查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、輸血、選擇預(yù)防抗菌藥、風(fēng)險(xiǎn)防范等是否適當(dāng)。查看手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，手術(shù)前三方核查情況。質(zhì)控辦一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.1分。8.4術(shù)中管理：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式及時(shí)告知家屬或代理人等。手術(shù)離體組織送檢。檢查術(shù)中管理及術(shù)后處置是否符合規(guī)范。質(zhì)控辦8.5術(shù)后處置：術(shù)后交接規(guī)范，醫(yī)囑規(guī)范，術(shù)后觀察認(rèn)真，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好術(shù)后的病情再評(píng)估和功能鍛煉，常見并發(fā)癥預(yù)防措施符合規(guī)范。查看3份手術(shù)病歷質(zhì)控辦8.6術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，及時(shí)完成術(shù)后首程，術(shù)后必須連續(xù)記錄3天病程記錄，術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄。8.7“非計(jì)劃再次手術(shù)”要及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、改進(jìn)。檢查科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)和非計(jì)劃重返住院患者的原因分析討論記錄。醫(yī)務(wù)科非計(jì)劃再次手術(shù)未及時(shí)主動(dòng)上報(bào)一例扣0.1分，瞞報(bào)、謊報(bào)、不報(bào)一例扣0.4分。九、科室建設(shè)與管理9.1中醫(yī)診療方案：A.在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少3個(gè)常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，積極使用院內(nèi)制劑，診療方案基本要素齊全；中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本專科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，并在臨床中得到應(yīng)用；每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。B.手術(shù)科室至少制定3個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱3個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。醫(yī)務(wù)科4分診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣0.1分；未掌握本科室優(yōu)勢(shì)病種診療方案或掌握不全面，扣0.1分；每年未對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評(píng)估，每個(gè)病種扣0.1分；每年未對(duì)診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個(gè)病種扣0.1分。（每年2月份考核上一年度）9.2中醫(yī)臨床路徑：A.每科室實(shí)施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)不少于3個(gè)，并制定中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，醫(yī)師掌握本專科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑；優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑在臨床中得到應(yīng)用；每月對(duì)臨床路徑實(shí)施情況，并行統(tǒng)計(jì)分析，每年提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。B.入徑率（每一個(gè)臨床路徑病種要求進(jìn)入臨床路徑的病例數(shù)達(dá)到該病種總病例數(shù)）≥50%，完成率≥70%?，F(xiàn)場(chǎng)訪談1名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，抽查3份進(jìn)入路徑運(yùn)行或歸檔病歷，查閱相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析資料，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書。醫(yī)務(wù)科4分1.未開展臨床路徑工作扣0.2分。2.考核要點(diǎn)達(dá)不到要求：入徑率未達(dá)到≥50%每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分；完成率未達(dá)到≥70%每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分。3.每月病種數(shù)管理達(dá)不到3個(gè)扣0.1分。9.3中醫(yī)藥服務(wù)：設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目，并做好記錄。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考察。醫(yī)務(wù)科2.5分未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，扣0.4分；開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項(xiàng)，扣0.1分；記錄不全，酌情扣分（最少扣0.05分）。9.4應(yīng)急能力：制定科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，制定和優(yōu)化本科室急危重癥病人搶救制度及流程，并且醫(yī)務(wù)人員熟練掌握。應(yīng)急相應(yīng)設(shè)施設(shè)備處于備用狀態(tài)。查看預(yù)案和流程，考核1名醫(yī)師醫(yī)務(wù)科3分無應(yīng)急預(yù)案和流程，扣0.2分；對(duì)其不掌握扣0.1分，掌握不全面扣0.05分；設(shè)施、設(shè)備平時(shí)準(zhǔn)備不充分，扣0.2分。9.5建立并完善患者隨訪制度，出院患者隨訪率≥60%。查看隨訪記錄及相關(guān)記錄護(hù)理部2分1.出院病人隨訪率不達(dá)標(biāo)，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分。2.未進(jìn)行隨訪扣0.4分。9.6不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者。有無私自外轉(zhuǎn)病人。醫(yī)務(wù)科2分發(fā)生一例扣0.4分。十、醫(yī)療指標(biāo)10.1平均住院日：住院病人平均住院日控制在一定范圍內(nèi)（腦病科、肺病科、心病科≤8天；外科≤8天；婦產(chǎn)科≤7天；針灸科≤10天；推拿科≤10天；骨傷科≤10天；肛腸科≤10天；康復(fù)科≤15天）。根據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表病案室5分超出≤1天扣0.1分，超出﹥1天扣0.2分。10.2出院患者中應(yīng)用中藥飲片人次占出院患者人次的比例超過規(guī)定比例。腦病科、肺病科、心病科70%；外科/肛腸科40%；骨傷科60%；針灸/推拿科、康復(fù)科80%；婦產(chǎn)科40%；查閱統(tǒng)計(jì)報(bào)表信息科每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣0.1分。10.3其他指標(biāo)：治愈好轉(zhuǎn)率≥90%；搶救成功率≥80%。查閱統(tǒng)計(jì)報(bào)表病案室各項(xiàng)指標(biāo)每降低1%扣0.1分十一、治療檢查的適宜性11.1合理使用抗菌藥物。A.住院患者抗菌藥物使用率按以下規(guī)定執(zhí)行：外科/肛腸科70%，骨傷科30%，婦產(chǎn)科60%。藥劑科2.5分抗菌藥物使用率每超過規(guī)定1%扣0.1分。B.住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度按以下規(guī)定執(zhí)行：外科/肛腸科55，骨傷科30，婦產(chǎn)科45。藥劑科抗菌藥物使用強(qiáng)度每超過規(guī)定1個(gè)值扣0.1分。C.I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%。感控辦I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例每超過1%扣0.1分。在使用抗菌藥物過程中，重視病原學(xué)微生物檢查，特別是在具有下述情況之一者必須進(jìn)行病原學(xué)檢查：=1\*GB3①發(fā)熱病因不明的；=2\*GB3②炎性反應(yīng)綜合征、膿毒癥（敗血癥）；=3\*GB3③病原體不明的尿路感染、呼吸道感染、消化道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，特殊切口感染等；=4\*GB3④因長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物而發(fā)生腹瀉的患者。預(yù)防及治療性抗菌藥物送檢率規(guī)定：非限制類抗菌藥物送檢率30%，限制類藥物送檢率50%，特殊類抗菌藥物送檢率80%。感控辦1.未按照要求做病原學(xué)微生物檢查的扣0.01分。2.微生物送檢率不達(dá)標(biāo)1%扣0.01分。11.2各類檢查有適應(yīng)癥，無禁忌證。查看病歷質(zhì)控辦檢查不合理，0.1分/次。11.3各類治療用藥有適應(yīng)癥，不存在過度治療。檢查醫(yī)囑及處方。藥劑科治療不合理，0.1分/次。十二、學(xué)習(xí)培訓(xùn)及會(huì)議12.1科內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)：每月開展科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)一次（含三基培訓(xùn)）。查閱培訓(xùn)、考核記錄，并現(xiàn)場(chǎng)考核1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師科教科3分未制定培訓(xùn)計(jì)劃或開展培訓(xùn)，扣0.2分；培訓(xùn)內(nèi)容（6要素）記錄不翔實(shí)、不規(guī)范扣0.05分。（每月至少一次）12.2院內(nèi)學(xué)習(xí)：按時(shí)參加醫(yī)院組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)。查看簽到記錄科教科2分無故缺席一人扣0.2分。十三、教學(xué)管理13.1認(rèn)真按要求完成醫(yī)院安排的進(jìn)修、實(shí)習(xí)、見習(xí)等帶教任務(wù)，加強(qiáng)對(duì)學(xué)員的指導(dǎo)和管理，做好入科、出科考核及鑒定，每月帶教講課不少于1次。有違紀(jì)現(xiàn)象及時(shí)報(bào)告科教科。查看輪轉(zhuǎn)記錄、講課記錄等資料科教科2分科內(nèi)擅自接收人員學(xué)習(xí)該項(xiàng)不得分；不按輪轉(zhuǎn)表輪轉(zhuǎn)、缺曠不追蹤、違紀(jì)不報(bào)告、無考核或鑒定等指導(dǎo)和管理不到位每人每次扣0.1分；無講課記錄或記錄不規(guī)范每次扣0.1分。

第三部分急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法負(fù)責(zé)提供考核數(shù)據(jù)的部門分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室管理工作1.建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。每月召開科室質(zhì)控小組會(huì)議，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查，內(nèi)容包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療規(guī)章、醫(yī)療安全等各方面。有會(huì)議記錄，有對(duì)存在的問題自查情況，有改進(jìn)措施和意見。2.按時(shí)參加醫(yī)院、職能部門組織的會(huì)議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。按時(shí)完成上級(jí)部門、職能部門安排的各項(xiàng)工作3.科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。4.科室有人才培養(yǎng)規(guī)劃。1.查閱相關(guān)資料（比如科室質(zhì)控活動(dòng)記錄本），訪談質(zhì)控小組成員1人。2.是否按時(shí)參加醫(yī)院及職能部門會(huì)議。3.是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容。4.科務(wù)會(huì)是否記錄齊全。5.是否按時(shí)完成上級(jí)部門、職能部門安排的各項(xiàng)工作質(zhì)控辦8分1.科室質(zhì)量與安全管理小組未開展質(zhì)控活動(dòng)扣0.4分。2.其他每項(xiàng)不符合要求扣0.1分。二、醫(yī)療工作任務(wù)完成政府及上級(jí)部門指令性任務(wù)。檢查科室執(zhí)行政府及上級(jí)部門指令性任務(wù)情況。醫(yī)務(wù)科2分1.未完成政府及上級(jí)部門指令性任務(wù)該項(xiàng)扣0.4分。2.未完成政府及上級(jí)部門外派醫(yī)療保障任務(wù)扣0.4分。3.按時(shí)完成政府及上級(jí)部門指令性任務(wù)1人/日加0.2分。三、急診應(yīng)急狀態(tài)搶救設(shè)備處于應(yīng)急備用狀態(tài)，各種出診箱和搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材處于應(yīng)急狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用急救設(shè)備。根據(jù)病人投訴、科室反映及追蹤檢查醫(yī)務(wù)科10分未進(jìn)行自檢自查扣0.2分，流于形式扣0.1分。不符合應(yīng)急狀態(tài)一項(xiàng)扣0.1分。抽查一名醫(yī)護(hù)人員對(duì)急救設(shè)備使用情況，不知曉如何使用扣0.2分／項(xiàng)，操作不當(dāng)扣0.1分／項(xiàng)。四、醫(yī)療安全4.1認(rèn)真執(zhí)行主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件和工作流程。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談一名醫(yī)師。質(zhì)控辦牽頭，黨建辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、感控辦、后勤科每季度將收到的醫(yī)療安全（不良）事件形成分析總結(jié)報(bào)告提供給質(zhì)控辦10分1.科室未按相關(guān)規(guī)定報(bào)告不良事件一例扣0.1分；2.未主動(dòng)報(bào)告不良事件一例扣0.1分，造成嚴(yán)重后果扣1分。主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全事件一例加0.1分。4.2無因科室存在缺陷引發(fā)的醫(yī)患糾紛、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故發(fā)生。查閱醫(yī)院相關(guān)記錄。醫(yī)務(wù)科科室管理松懈，因醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)態(tài)度導(dǎo)致患者及家屬到相關(guān)職能部門投訴的，經(jīng)調(diào)查情況屬實(shí)者，扣0.2分；發(fā)生醫(yī)療過失行為隱瞞不報(bào)的每次扣0.4分，發(fā)生醫(yī)療事故按照醫(yī)院相關(guān)的管理規(guī)定執(zhí)行。4.3醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科等職能部門要求科室及時(shí)整改的工作落實(shí)情況質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科評(píng)估各科工作持續(xù)改進(jìn)，未按要求及時(shí)整改一次0.1分。4.4醫(yī)療夜查房發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改查看醫(yī)療夜查房記錄本質(zhì)控辦未及時(shí)整改一項(xiàng)扣0.04分五、醫(yī)療規(guī)章制度5.1急診搶救工作的管理A.對(duì)危重患者應(yīng)就地組織搶救。B.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程（重點(diǎn)為重點(diǎn)病種）。C.有搶救記錄登記本，搶救記錄符合要求。D.定期分析、總結(jié)1.查看搶救流程。2.查搶救記錄書寫是否規(guī)范。3.是否定期有分析總結(jié)。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦10分危重病人未及時(shí)下病危和搶救扣0.2分；經(jīng)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦調(diào)查核實(shí)延誤搶救扣0.1分。5.2急診分診制度：根據(jù)醫(yī)院科室設(shè)置及各科專業(yè)特長(zhǎng)，合理分診病人，及時(shí)救治急危重癥患者，分診過程中多與臨床住院科室溝通。查看相關(guān)資料，調(diào)查了解。質(zhì)控辦6分分診制度執(zhí)行不當(dāng)酌情扣分（最少扣0.1分）。5.3首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者。填寫疫情報(bào)告卡完整，報(bào)卡及時(shí)。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室4分1.推諉病人扣0.2分；2.疫情卡填寫不完整，扣0.1分，未及時(shí)報(bào)卡一例扣0.2分，未報(bào)告一例扣0.4分；3.其它未完成每人次（病人）扣0.1分。5.4會(huì)診制度：根據(jù)科室患者病情需要，及時(shí)、合理進(jìn)行急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診。按規(guī)定時(shí)限和要求完成其他科室邀請(qǐng)的會(huì)診。查看病歷和相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名醫(yī)師。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦5分未根據(jù)患者病情及時(shí)、合理邀請(qǐng)相應(yīng)會(huì)診，每例扣0.1分；未按規(guī)定時(shí)限和要求完成其他科室邀請(qǐng)的會(huì)診工作，每次扣0.1分；5.5醫(yī)師交接班制度：病區(qū)24小時(shí)值班制，值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，介紹交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。值班醫(yī)師應(yīng)將輸液、留觀患者的病情和所有已處理及應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交代清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。查看交接班記錄及相關(guān)資料質(zhì)控辦5分值班醫(yī)師無特殊擅離職守扣0.6分；交接班無記錄，扣0.2分；交接班記錄簡(jiǎn)單或應(yīng)交代未交代扣0.1分。5.6醫(yī)患溝通制度：充分尊重患者在就診、治療過程中的知情同意權(quán)和隱私權(quán)，認(rèn)真履行告知義務(wù)，向患者或家屬就疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、醫(yī)療藥費(fèi)等情況進(jìn)行及時(shí)、有效溝通，并按要求作相應(yīng)記錄。告知以紙質(zhì)告知為準(zhǔn)，需要患者或者家屬簽字按手印。查看病歷和投訴記錄，聽取患者意見。質(zhì)控辦5分未能認(rèn)真履行告知義務(wù)，對(duì)應(yīng)告知內(nèi)容未能及時(shí)、有效溝通告知的扣0.2分。5.7死亡病例討論：死亡病例科室要求進(jìn)行登記并且死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論查看死亡病例討論記錄本質(zhì)控辦5分應(yīng)進(jìn)行討論但未及時(shí)討論，每份扣0.2分。5.8危急值報(bào)告制度：嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲“危急值”報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、“危急值”內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。抽查“危急值”報(bào)告登記本，現(xiàn)場(chǎng)訪談1名醫(yī)師，并對(duì)處理情況現(xiàn)場(chǎng)追蹤考察。質(zhì)控辦3分“危急值”處理記錄不符合要求，每項(xiàng)扣0.1分。六、急診留觀患者的管理1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.有急診留觀患者超過24小時(shí)的處理措施并落實(shí)（上報(bào)處置登記本）。3.有急危重癥患者流向情況的分析記錄。4.患者安全：兩種以上身份識(shí)別、口頭醫(yī)囑的規(guī)定、危急值的管理。1.查看留觀病歷。2.查看制