我國當前社會醫(yī)療保障制度存在的問題及對策

前言：本文分析了我國當前社會醫(yī)療保險制度建設(shè)中存在的四大問題:覆蓋率低、缺乏統(tǒng)一性、超實際的高保障和個人賬戶的浪費。針對我國的實際,提出增加衛(wèi)生投入、改革投資方向,認真界定根本醫(yī)療,打破城鄉(xiāng)差異、設(shè)立衛(wèi)生效勞根本包,開展多種形式的健康保險市場等四個相互關(guān)聯(lián)的對策。

當前我國農(nóng)村社會保障制度的問題與解決方法內(nèi)容摘要：當前，我國農(nóng)村社會保障制度存在保障水平低、覆蓋面小，最低生活保障制度建設(shè)緩慢，養(yǎng)老保障的社會互濟性低、保障能力弱，農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)開展面臨困境等問題。在社會主義新農(nóng)村建設(shè)中，應(yīng)重點加強最低生活保障制度、醫(yī)療保險制度和養(yǎng)老保險制度的建設(shè)，提高農(nóng)民的生活保障水平。關(guān)鍵詞：農(nóng)村社會保障制度,農(nóng)村最低生活保障制度,農(nóng)村養(yǎng)老保險制度,農(nóng)村新型合作醫(yī)療農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)開展面臨困境。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行，使農(nóng)民看病可以報銷，增強了農(nóng)民抵御大病風險的能力，深受農(nóng)民群眾的歡送。但是隨著農(nóng)民參加合作醫(yī)療后醫(yī)療需求的釋放和增長，合作醫(yī)療的可持續(xù)開展面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。主要表現(xiàn)在：合作醫(yī)療的籌資標準低，不能有效減輕農(nóng)民的疾病負擔。國家規(guī)定的合作醫(yī)療標準是，中央財政補10元，地方財政補10元，個人交10元，每人年籌資30元。由于籌資水平過低，基金有限，受益面大，補助額度小。2005年在安徽省安慶市所轄市縣中，桐城市醫(yī)療補助比例只占醫(yī)療總費用的23%，望江縣為27.7%，岳西縣住院補償強度為25%。目前的合作醫(yī)療能夠為病人提供局部資金幫助，但還遠遠不能解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題；合作醫(yī)療資金的相對穩(wěn)定性與群眾不斷增加的醫(yī)療效勞需求呈現(xiàn)出不適應(yīng)性。從各試點縣看，2005年度住院總?cè)舜魏涂傎M用皆比上年度有所增長。促進農(nóng)村新型合作醫(yī)療的可持續(xù)開展。逐步加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的財政投入力度，尤其是中央財政的轉(zhuǎn)移支付力度。對中央政府而言，中央財政的轉(zhuǎn)移支付應(yīng)當根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟開展水平加以區(qū)分：對經(jīng)濟相對興旺的東部地區(qū)，中央財政的轉(zhuǎn)移支付應(yīng)是適度且輔助性的；在經(jīng)濟開展水平相對差一些的中部地區(qū)，中央財政的轉(zhuǎn)移支付應(yīng)是比擬穩(wěn)定和遞增的；而經(jīng)濟開展水平更低的西部地區(qū)，應(yīng)成為中央財政轉(zhuǎn)移支付的重點。如對年內(nèi)未動用合作醫(yī)療基金的參保農(nóng)戶，可提供一次免費體檢，擴大受益覆蓋面；努力提高衛(wèi)生效勞能力和效勞質(zhì)量。抓住當前有利時機制定好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，整合農(nóng)村衛(wèi)生資源，重點實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化建設(shè)和標準化管理，深化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部運行機制改革，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生效勞條件，提高農(nóng)村衛(wèi)生效勞質(zhì)量，滿足農(nóng)民群眾的醫(yī)療需求。參考文獻3.陳志國.開展中國家農(nóng)村養(yǎng)老保障構(gòu)架與我國農(nóng)村養(yǎng)老保險模式選擇[J].改革，2005

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摘要：我國的醫(yī)療保障制度經(jīng)過5年多的改革和建設(shè)，初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架。針對現(xiàn)存的社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄、改革不配套、政府投入缺乏等問題，需要通過建立多層次的醫(yī)療保障體系、加大政府對醫(yī)療效勞領(lǐng)域的資金投入、加快社會醫(yī)療保障的立法步伐和加大醫(yī)療保險改革力度等舉措加以解決。

一、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度構(gòu)架

我國的醫(yī)療制度改革已經(jīng)取得了重要的進展，其主要標志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度模式。與此同時，針對根本醫(yī)療保險的制度缺陷，逐步開展了各種形式的補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，并針對弱勢群體建立了相應(yīng)的醫(yī)療救助制度。盡管目前中國的醫(yī)療保險制度還沒有覆蓋農(nóng)村居民，但一些農(nóng)村地區(qū)仍然保存或新建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。以上各類醫(yī)療保障制度共同構(gòu)成了中國的醫(yī)療保障體系。

〔一〕城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度國務(wù)院于1998年公布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度的決定》〔以下簡稱《決定》〕，經(jīng)過5年多的實踐，截至到2003年6月底，全國根本醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)已達1.0094億。全國大局部地區(qū)〔98%〕都啟動了醫(yī)療保險制度。改革已經(jīng)取得了階段性的成果，其標志是：根本醫(yī)療保險制度的政策體系根本形成；統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)根本建立；醫(yī)療保險制度運行根本平穩(wěn)；醫(yī)療保險的保障機制根本得到發(fā)揮。醫(yī)療保險制度的改革已經(jīng)產(chǎn)生了積極的社會影響。首先，它對促進國企改革和社會穩(wěn)定發(fā)揮了作用。在一億多參保人員中，65%是企業(yè)職工和退休人員。二是促進了參保人員的就醫(yī)方式和醫(yī)療消費觀的轉(zhuǎn)變，參保人員比過去有了更多的就醫(yī)選擇權(quán)。三是推進了醫(yī)療效勞和藥品效勞市場的競爭和健康開展。根本醫(yī)療保險用藥范圍、根本醫(yī)療保險診療工程、醫(yī)療效勞設(shè)施范圍和支付標準，以及根本醫(yī)療保險費用結(jié)算方法等管理措施加強了對醫(yī)療效勞供方的約束，促使其提供本錢更低、效率更高的效勞；四是抑制了醫(yī)療費用不合理的增長勢頭。據(jù)統(tǒng)計，1990——1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門診和住院費用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分SU降低為9%和5%.

〔二〕各種類型的補充醫(yī)療保險根本醫(yī)療保險的保障水平是有限的，因此，國家鼓勵用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險制度。

在實踐中，除了國家公務(wù)員補充醫(yī)療保險外，各地還摸索出多種形式的企業(yè)補充醫(yī)療保險模式。如社會保險管理機構(gòu)以社會保險的方式運作的補充醫(yī)療保險；由商業(yè)保險公司舉辦的補充醫(yī)療保險；由工會組織經(jīng)辦的職工互助保險等。

〔三〕醫(yī)療救助制度

城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度有兩個根本特點，一是以員工正式就業(yè)的工作單位〔企事業(yè)單位或國家機關(guān)〕作為參保單元；二是繳納保險費與享受待遇相聯(lián)系。它將沒有在正規(guī)部門就業(yè)的人口和沒有能力繳費的單位的職工排除在現(xiàn)行制度之外，其中有相當局部的人屬于低收入或沒有收入的弱勢群體。因此，針對醫(yī)療保險制度性缺陷，一些城市紛紛出臺了弱勢群體的醫(yī)療救助制度。以北京市為例，2001年12月，北京市民政局與財政局、勞動和社會保障局、衛(wèi)生局聯(lián)合出臺了《北京市特困人員醫(yī)療救助暫行方法》，從2002年1月1日開始實施。主要內(nèi)容是對弱勢群體的醫(yī)療費用予以減免。

綜上所述，經(jīng)過5年的改革和建設(shè)，目前我國的醫(yī)療保障制度已經(jīng)根本上實現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機制轉(zhuǎn)換。在體制上，完成了從原來公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會醫(yī)療保險型的轉(zhuǎn)軌；同時，在新制度下，實行了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合，費用分擔，醫(yī)療效勞競爭〔定點醫(yī)院〕，費用控制〔結(jié)算方式〕以及社會化管理等新的運行機制。在制度層面上已經(jīng)初步形成了以根本醫(yī)療保險為主體，以各種形式的補充醫(yī)療保險〔公務(wù)員補充醫(yī)療保險、大額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險和職工互助保險〕為補充，以社會醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的根本框架。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革也取得了一定的進展，對根本醫(yī)療保險制度的開展起到了促進作用。

二、醫(yī)療保險制度評估

盡管我國的醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進展，但總體上看，社會醫(yī)療保險制度改革的進展還不盡人意。新制度運行過程中的問題還很多，有些問題還十分嚴重。有必要對醫(yī)療保險制度，特別是制度實施中存在的問題進行深入的思考和分析，理清今后醫(yī)療保險制度開展的思路。目前我國醫(yī)療保障制度的主要問題是：

〔一〕社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國根本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破一億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當于城鎮(zhèn)就業(yè)人口〔2001年〕的42%，在三大社會保險中是參保率最低的。

從結(jié)構(gòu)上看，根本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)和一些機關(guān)事業(yè)單位的職工，還包括局部集體企業(yè)的職工。大量的其他類型企業(yè)的職工，非正式就業(yè)〔靈活就業(yè)〕人員，城市弱勢群體〔低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農(nóng)民工，較早退休的“體制內(nèi)”人員等〕，以及農(nóng)民還沒有被制度所覆蓋。

總體來說，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度覆蓋范圍還是相當有限的，絕大多數(shù)的社會成員還沒有制度上的醫(yī)療保障。據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計資料，2000年我國衛(wèi)生總費用已經(jīng)到達4700多億元，其中居民個人支出近2900億元占其61%，說明能夠享受國家根本醫(yī)療保險制度的還是少數(shù)人。

〔二〕多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)根本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療效勞等還沒有得到有效的落實。

〔三〕醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到根本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構(gòu)〔主要是醫(yī)院〕的補償機制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補償機制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。

在方案經(jīng)濟體制下，醫(yī)院的性質(zhì)是非盈利的和福利性的，其經(jīng)費根本上來源于財政或企業(yè)〔單位〕撥款，醫(yī)院的其他日常性本錢那么通過醫(yī)療效勞的收費來補償，因此，醫(yī)院追求自身利益的動機也不強。隨著市場經(jīng)濟體制確實立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收人為主，追求經(jīng)濟效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機。為了醫(yī)院的生存和開展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價差作為補償。在中國，90%的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價格高昂的藥品。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在標準醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療工程、費用結(jié)算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實行“實報實銷”的“按工程付費”的費用結(jié)算方法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算方法增加了定點醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)的沖突。

醫(yī)院和社保機構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。他們認為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實上卻得不到醫(yī)療保障。這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。

〔四〕政府對醫(yī)療資源投入缺乏

改革以來，政府投人到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家〔人均年收入在1000—2200美元之間〕的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家〔人均年收入在2200——7000美元之間〕的平均比例為2.25%，而中國只有0.62%.即使與開展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入缺乏，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。

目前我國根本醫(yī)療保險的籌資比例為：單位繳納職工工資收入總額的6%左右，個人繳納本人工資收入的2%左右〔具體繳納比例，不同省區(qū)有所不同〕。由于沒有醫(yī)療基金的積累和沉淀。對于在實行新制度時已經(jīng)退休的“老人”來說，他們的醫(yī)療保險資金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒有其他渠道的資金解決老人醫(yī)療保險“隱形債務(wù)”的前提下，僅靠在職職工繳費來負擔自己和已經(jīng)退休老人的醫(yī)療費用，必將使醫(yī)療保險基金的壓力增大。這也是造成不少地區(qū)醫(yī)保基金年年超支的一個重要原因。同時，人口老齡化對醫(yī)療保險基金也造成越來越大的壓力。隨著老年人口的增加，對醫(yī)療保險基金的需求量也逐年增加。老年人的發(fā)病率和患慢性病率都要遠遠高于中青年人，而供應(yīng)醫(yī)療保險基金來源的在業(yè)勞動人口所占的比例卻在減少。其結(jié)果是“醫(yī)?；鸲倘保總€在職職工所要承當?shù)尼t(yī)療保險責任越來越大?！?/p>

政府財政對醫(yī)療資源投入的缺乏，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響。醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療效勞結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高本錢的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。

三、完善醫(yī)療保障體系的設(shè)想

我國未來社會保障制度建設(shè)的根本指導(dǎo)思想是：逐步建立與經(jīng)濟開展水平相適應(yīng)、以追求社會公平為目標、以民生為本的社會保障制度?；谶@樣一種指導(dǎo)思想，我國醫(yī)療保障制度建設(shè)和開展的價值導(dǎo)向應(yīng)該是公平性和普遍性；使所有的社會成員都能夠享有醫(yī)療保障。而實現(xiàn)公平性的關(guān)鍵措施就是完善醫(yī)療保障體系的建設(shè)，通過多層次的醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)的設(shè)置來覆蓋所有的社會成員，并滿足他們不同的醫(yī)療需求。

〔一〕建立多層次的醫(yī)療保障體系

當今世界，健康已經(jīng)成為公民的根本權(quán)利。因此，在醫(yī)療保障領(lǐng)域，使所有社會成員都能公平地享受醫(yī)療保障已成為各國政府義不容辭的責任。盡管由于社會經(jīng)濟開展戰(zhàn)略和生產(chǎn)力開展水平的制約，目前我國的醫(yī)療保障還不可能是全民統(tǒng)一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫(yī)療保障制度，還是可以實現(xiàn)的。

職工根本醫(yī)療保險制度是國家強制實施的社會保險制度，目的是保障在職職工和退休職工的根本醫(yī)療需求。根本醫(yī)療保險制度已經(jīng)平穩(wěn)運行了5年多，覆蓋面在逐步擴大。對于城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險來說，它的參保對象的界定是非常明確的。但不少企業(yè)由于經(jīng)營困難，繳不起保費，致使這些企業(yè)難以被根本醫(yī)療保險制度所覆蓋。完善根本醫(yī)療保險制度的緊要對策就是做到“應(yīng)保盡?！?，讓制度外的職工也能進入制度的范圍。針對困難企業(yè)目前參保難的狀況，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業(yè)納入到社會保險體系中來。根本醫(yī)療保險要確保覆蓋所有的職工，并使職工能夠切實得到按照政策規(guī)定的根本醫(yī)療待遇。

應(yīng)加快補充醫(yī)療保險制度的建設(shè)，妥善解決職工根本醫(yī)療保險范圍以外的費用負擔。使參保職工，特別是困難職工一旦發(fā)生大額醫(yī)療費用時，可以通過補充醫(yī)療保險途徑得到補償。補充醫(yī)療保險可以有多種形式，但利用市場的優(yōu)勢〔商業(yè)保險〕來經(jīng)營是比擬明智的選擇。

盡快建立與完善我國農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，形成農(nóng)村新型的合作醫(yī)療體系。據(jù)調(diào)查，“全國農(nóng)村因病致貧、因病返貧的農(nóng)戶占農(nóng)村貧困戶的比例已經(jīng)到達35%左右，每年大約有1305萬農(nóng)村人口面臨因生病而傾家蕩產(chǎn)的危險”。隨著我國經(jīng)濟實力的提高和社會保障制度改革的深入，國家已經(jīng)開始關(guān)注農(nóng)村的醫(yī)療保障制度建設(shè)。2003年1月16日國務(wù)院公布的《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中指出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

我國的醫(yī)療保障體系應(yīng)該是，由城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員特殊醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)村人口的新型合作醫(yī)療制度所構(gòu)成。在這個醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)中，每一個社會成員都可以享受到根本的醫(yī)療效勞和保障。

〔二〕未來開展目標

我國醫(yī)療保障體系近期開展目標是：到2010年逐步建立起多層次的醫(yī)療保障體系，特別在全國農(nóng)村建立起新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。根據(jù)我國目前的經(jīng)濟和社會開展情況，我國還不可能用“一個”制度覆蓋所有的人口。因此，醫(yī)療保障體系必然是針對不同人群的各種醫(yī)療保障制度的組合。盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)參差不齊，社會不同群體之間的醫(yī)療保險待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個社會成員在發(fā)生疾病，尤其是身患重病時有所依靠和指望。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是我國短時期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設(shè)的最正確選擇。

從長期來看，建立全民健康保險制度是我國醫(yī)療保障制度的最終開展目標。如前所述，“健康是公民的根本權(quán)利”已經(jīng)成為各國政府和社會的共識，對健康權(quán)利的尊重和維護是社會進步和文明的表達。每一個公民，無論其職業(yè)、地位、年齡、性別、出生地等有何不同，但醫(yī)療效勞和保障的需求是同樣的。當我國的整體經(jīng)濟實力提高，物質(zhì)根底更加雄厚，整個社會對社會保障制度的認識更加深入的時候，我國就有條件建立起統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障制度。

四、政策建議

我國醫(yī)療保險制度體系的建設(shè)和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善的目標，提出如下建議：

〔一〕加大政府對醫(yī)療效勞領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運行奠定根底

政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療效勞供方〔醫(yī)院〕的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。

對醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承當相應(yīng)責任，兩級政府應(yīng)該進行合理的分工，而不僅僅是光靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險參保人的效勞上面。

對于職工根本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度開展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構(gòu)、企業(yè)和個人等共同編制社會保障平安網(wǎng)；對于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級政府也應(yīng)當加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農(nóng)民每年補助10元。關(guān)鍵的問題是政府應(yīng)切實覆行職責。同時，對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。

〔二〕醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”，創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中三個組成局部，只有三個方面協(xié)調(diào)運作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供根本醫(yī)療效勞，維護人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項改革必須聯(lián)動，齊頭并進。

首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機構(gòu)正確定位，通過適當?shù)难a償機制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價的局面。第三，調(diào)整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。有這樣，才能實現(xiàn)“用比擬低廉的費用，提供比擬優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療效勞，努力滿足廣闊人民群眾根本醫(yī)療效勞的需要”的醫(yī)療制度改革目標。

〔三〕開展杜區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，理順醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療效勞具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療；康復(fù)、健康教育、方案生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生效勞體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系應(yīng)該是雙層或三層機制。即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療本錢比擬低，患者能夠得到比擬及時和實惠的效勞。

為了促進社區(qū)衛(wèi)生效勞事業(yè)的開展，首先應(yīng)當大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療效勞的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級〔一、二級〕醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療效勞領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療效勞的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療效勞納入根本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。

〔四〕加快社會醫(yī)療保障的立法步伐，為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，標準需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進行立法。對于醫(yī)療效勞的供方，嚴格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準人資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進行標準化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的經(jīng)濟賠償或停用的處分。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來甌對于社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為標準，并嚴格依法行使職權(quán)。同時有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。

〔五〕扶持商業(yè)醫(yī)療保險的開展，真正形成多層次的醫(yī)療保險體系

為了進一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的開展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會保險的經(jīng)營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應(yīng)插手；而屬于根本醫(yī)療保險范圍以外的領(lǐng)域，社會保險管理機構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。

二是進一步完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險開展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗，進一步完善與落實稅收優(yōu)惠政策。比方補充醫(yī)療保險費在一定額度內(nèi)〔工資總額的4%〕予以稅前列支；對經(jīng)營補充醫(yī)療保險的公司，保費收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費局部不征收個人所得稅等。

〔六〕建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，為醫(yī)療保障制度的可持續(xù)開展創(chuàng)造條件

醫(yī)療保障是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及社會生活的各個領(lǐng)域。在制度運行一段時間后，有必要對制度的實施效果進行一番思考和評估，以便為制度的開展指明方向。因此，應(yīng)該建立一個全國性的醫(yī)療保障評估體系，針對醫(yī)療保障的運行特點，確定一套全面科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的效勞和醫(yī)藥市場公平性與可及性、個人負擔比例、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系等進行深度研究和評價。同時，加快醫(yī)療保障管理信息系統(tǒng)的建設(shè)和現(xiàn)代化步伐，為實施對醫(yī)療保障制度的評價奠定根底雖然美國的醫(yī)療保障制度倍受爭議，大局部學者都建議將其商業(yè)保險體制轉(zhuǎn)為社會保障體制，但從經(jīng)福利經(jīng)濟學的一些分析來看，美國商業(yè)醫(yī)療保險仍然有其合理性，成功地利用經(jīng)濟手段解決經(jīng)濟問題。保險公司在長期競爭中提高了運營水平，降低了可能導(dǎo)致市場失靈的負面影響。本文認為至少在醫(yī)療保險的范圍內(nèi)，社會保險應(yīng)該做的不是擴大規(guī)模，增加保費收入，而是縮小范圍降低標準，降低參保人過高的預(yù)期收入?！緟⒖嘉墨I】

[1]劉秀峰，許志偉，李淑春．“多元化的美國醫(yī)療保險制度及其開展趨勢”[J]．《國外醫(yī)學》醫(yī)院管理分冊，1997，〔3〕．

[2]鄭功成．“美國醫(yī)療保險的開展與改革”[J]．保險研究，1994，〔2〕．

[3]陳成武．“淺談美國的醫(yī)療保障制度”[J]．開放潮，1997，〔5〕．

醫(yī)療保險制度是一個國家的社會保障制度的重要組成，對醫(yī)療保險制度的研究受到了全球性的重視，長期以來，這一問題吸引了經(jīng)濟學、政治學、社會學領(lǐng)域的學者的關(guān)注。美國的醫(yī)療保險制度歷史久遠，開展相對完善，長期以來都是研究的焦點。我國和美國，同作為人口眾多、幅員遼闊的大國，研究美國的醫(yī)療保險制度更具有特別的比擬意義。本文利用福利經(jīng)濟學的根本分析方法，對醫(yī)療保險的效用進行了一些根底性的分析，而后從整體上對美國的現(xiàn)行制度進行了評述。一、美國醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀1．醫(yī)療社會保險制度。美國的社會醫(yī)療保障由醫(yī)療照顧方案和醫(yī)療救助方案兩局部組成。醫(yī)療照顧方案是美國聯(lián)邦政府為年滿65周歲以上的老人和喪失勞動能力達兩年以上的殘疾公民、永久性腎臟病公民建立的一項全國性醫(yī)療保險方案。醫(yī)療照顧方案的待遇包括住院保險和醫(yī)療保險等兩局部。受保人住院時，第一天的費用由自己負擔，以后的費用那么由社會保障基金〔來源于雇主和雇員交納的社會保險稅中的1.45%局部〕支付，療養(yǎng)康復(fù)所需費用也由社會保障基金支付，但療養(yǎng)期不得超過100天，這便是住院保險。醫(yī)療保險指的那么是，看病及在家接受專職護士的康復(fù)所需的療養(yǎng)費用的20％由病人自付，其余80％由社會保障基金支付。醫(yī)療救助方案是聯(lián)邦政府對收入在貧困線以下和接近貧困線的低收入者以現(xiàn)金方式實施醫(yī)療資助的一種方式。享受醫(yī)療救助的對象主要有三路：需要醫(yī)療補助及長期療養(yǎng)的老人；需要保健效勞及長期療養(yǎng)的傷殘者；需要醫(yī)療效勞的低收入母親及其子女。2．商業(yè)醫(yī)療保險。在美國，雇員的醫(yī)療保險是由雇主向商業(yè)醫(yī)療保險公司購置的〔投保人只需支付保費的小局部〕，其等級與付費方式等均由雇員決定，福利較好的公司通常會全額支付雇員的保險費。美國政府向來鼓勵雇主為其雇員購置商業(yè)醫(yī)療保險。二、對美國醫(yī)療保險制度的福利經(jīng)濟學分析按照福利經(jīng)濟學的理論，商業(yè)保險會受到逆向選擇和道德風險問題的影響，造成保險本錢增加，過高的本錢會使人們不愿購置保險。一些研究說明，社會保險可以解決由于信息不對稱產(chǎn)生的逆向選擇和道德風險問題。然而，我們從美國醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀可以看出，雖然美國的醫(yī)療保險以商業(yè)保險為主，但對降低逆向選擇和道德風險問題的負面影響也有相論文聯(lián)盟WWW.LWLM.COM整理應(yīng)的措施，使得這些問題得以適當?shù)慕鉀Q?！娟P(guān)鍵詞】福利經(jīng)濟學；醫(yī)療保障；社會保險；商業(yè)保險醫(yī)療保險制度是一個國家的社會保障制度的重要組成，對醫(yī)療保險制度的研究受到了全球性的重視，長期以來，這一問題吸引了經(jīng)濟學、政治學、社會學領(lǐng)域的學者的關(guān)注。美國的醫(yī)療保險制度歷史久遠，開展相對完善，長期以來都是研究的焦點。我國和美國，同作為人口眾多、幅員遼闊的大國，研究美國的醫(yī)療保險制度更具有特別的比擬意義。本文利用福利經(jīng)濟學的根本分析方法，對醫(yī)療保險的效用進行了一些根底性的分析，而后從整體上對美國的現(xiàn)行制度進行了評述。一、美國醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀1．醫(yī)療社會保險制度。美國的社會醫(yī)療保障由醫(yī)療照顧方案和醫(yī)療救助方案兩局部組成。醫(yī)療照顧方案是美國聯(lián)邦政府為年滿65周歲以上的老人和喪失勞動能力達兩年以上的殘疾公民、永久性腎臟病公民建立的一項全國性醫(yī)療保險方案。醫(yī)療照顧方案的待遇包括住院保險和醫(yī)療保險等兩局部。受保人住院時，第一天的費用由自己負擔，以后的費用那么由社會保障基金〔來源于雇主和雇員交納的社會保險稅中的1.45%局部〕支付，療養(yǎng)康復(fù)所需費用也由社會保障基金支付，但療養(yǎng)期不得超過100天，這便是住院保險。醫(yī)療保險指的那么是，看病及在家接受專職護士的康復(fù)所需的療養(yǎng)費用的20％由病人自付，其余80％由社會保障基金支付。醫(yī)療救助方案是聯(lián)邦政府對收入在貧困線以下和接近貧困線的低收入者以現(xiàn)金方式實施醫(yī)療資助的一種方式。享受醫(yī)療救助的對象主要有三路：需要醫(yī)療補助及長期療養(yǎng)的老人；需要保健效勞及長期療養(yǎng)的傷殘者；需要醫(yī)療效勞的低收入母親及其子女。2．商業(yè)醫(yī)療保險。在美國，雇員的醫(yī)療保險是由雇主向商業(yè)醫(yī)療保險公司購置的〔投保人只需支付保費的小局部〕，其等級與付費方式等均由雇員決定，福利較好的公司通常會全額支付雇員的保險費。美國政府向來鼓勵雇主為其雇員購置商業(yè)醫(yī)療保險。二、對美國醫(yī)療保險制度的福利經(jīng)濟學分析按照福利經(jīng)濟學的理論，商業(yè)保險會受到逆向選擇和道德風險問題的影響，造成保險本錢增加，過高的本錢會使人們不愿購置保險。一些研究說明，社會保險可以解決由于信息不對稱產(chǎn)生的逆向選擇和道德風險問題。然論文聯(lián)盟WWW.LWLM.COM整理而，我們從美國醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀可以看出，雖然美國的醫(yī)療保險以商業(yè)保險為主，但對降低逆向選擇和道德風險問題的負面影響也有相應(yīng)的措施，使得這些問題得以適當?shù)慕鉀Q。1．關(guān)于逆向選擇問題。美國的商業(yè)醫(yī)療保險組織解決逆向選擇的方法主要是價格策略。產(chǎn)生逆向選擇的原因并不是保險費的絕對上下，而是因為掌握自己信息〔健康狀況〕的人對市場出售的保險產(chǎn)品的偏好。因為保費的上下對應(yīng)著賠付水平的上下，在任意一種保費水平下，都存在著健康狀況低于〔保險公司銷售方案的目標〕人群平均水平的人對保險的偏好較高因而購置保險，同時健康狀況較人群平均水平高的人對保險的偏好較低因而不買保險。與稅收類似：對購置者而言，保險的價格好似比實際價格高，最終購置的人數(shù)少于預(yù)計的合理水平；對保險公司而言，保險的價格好似比實際價格低，最終出售保險獲得的收益比預(yù)計的低。比預(yù)計的合意水平少的那一局部就是逆向選擇造成的效率損失。這局部效率損失可以由更靈活的價格策略來降低。在實際的市場中，商業(yè)保險公司的做法正是如此，保險公司按照廣泛而長期的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，通過將人群劃分為高危人群、低危人群，按照相應(yīng)的標準對他們收取醫(yī)療保險費，對健康〔低危〕人群收費較低，對身體不良者收費較高。實際的劃分更為復(fù)雜和細致，從而盡可能的針對不同類型的人群出售相應(yīng)的保險產(chǎn)品。如果同一人群中的個體對保險的偏好沒有差異，保險公司就可以通過出售不同類型的保險產(chǎn)品這種方法消除逆向選擇的影響。2．關(guān)于道德風險問題。道德風險同樣是因為信息的不對稱造成的。特別是因為醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)性，醫(yī)療效勞的提供者和購置者往往被認為處于不對等的位置，患者的選擇權(quán)十分有限。在美國的醫(yī)療保險領(lǐng)域，保險公司的做法是主動約束醫(yī)院的道德風險。這一行為是主動的是因為醫(yī)院的治療本錢與保費支出緊密相關(guān)，另外一個前提是保險市場存在著充分的競爭。這樣一來，能為投保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療效勞成為了保險公司爭取市場的重要手段?，F(xiàn)實當中的一個結(jié)果是，很多商業(yè)醫(yī)療保險公司都有自己管轄的醫(yī)院，正是保險公司追求控制醫(yī)院效勞質(zhì)量和利潤的結(jié)果。在這種情況下，保險公司要對醫(yī)院的效勞質(zhì)量和利潤二者之間作出權(quán)衡，并且，還是在充分競爭的前提之下，醫(yī)院最終到達的效勞水平與收費標準，應(yīng)該是對社會而言最優(yōu)的結(jié)果。雖然在實際情況中，這種結(jié)果不能完全實現(xiàn)，但保險公司和醫(yī)院的利益相聯(lián)合，可以在一定程度上約束醫(yī)院的道德風險。3．一般意義的商業(yè)保險與社會保險的本錢比擬。A.J.卡爾耶認為，保險的本錢有以下幾局部組成，并且他認為在這些方面社會保險的本錢小于商業(yè)保險，從而人們的效用更大：雖然美國的醫(yī)療保障制度倍受爭議，論文聯(lián)盟WWW.LWLM.COM整理大局部學者都建議將其商業(yè)保險體制轉(zhuǎn)為社會保障體制，但從經(jīng)福利經(jīng)濟學的一些分析來看，美國商業(yè)醫(yī)療保險仍然有其合理性，成功地利用經(jīng)濟手段解決經(jīng)濟問題。保險公司在長期競爭中提高了運營水平，降低了可能導(dǎo)致市場失靈的負面影響。本文認為至少在醫(yī)療保險的范圍內(nèi)，社會保險應(yīng)該做的不是擴大規(guī)模，增加保費收入，而是縮小范圍降低標準，降低參保人過高的預(yù)期收入?！緟⒖嘉墨I】[1]劉秀峰，許志偉，李淑春．“多元化的美國醫(yī)療保險制度及其開展趨勢”[J]．《國外醫(yī)學》醫(yī)院管理分冊，1997，〔3〕．[2]鄭功成．“美國醫(yī)療保險的開展與改革”[J]．保險研究，1994，〔2〕．[3]陳成武．“淺談美國的醫(yī)療保障制度”[J]．開放潮，1997，〔5〕．[[6]張鐘汝，范明林．城市社會保障[M]．上海：上海大學出版社，2002．由于美國醫(yī)療保險的費用非常昂貴，一般的做法是公司負擔百分之八十到九十，個人負擔百分之十到二十。如果公司效益好，比方在網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟紅火的時代，很多高科技公司百分之百地負擔雇員及其家屬的醫(yī)療保險費用。美國的醫(yī)療保險方案分個人和全家兩種。如果你是單身，那就只需要購置個人醫(yī)療保險計劃。如果你有家室，那就可以買家庭保險方案，每個月交納的費用也相應(yīng)多一些。一人購買，涵蓋全家，包括配偶和未成年子女。*保險費*交納醫(yī)療保險費一般占收入的多少呢？以美國首都華盛頓為例，根據(jù)2005年美國人口統(tǒng)計局公布的數(shù)字，美國大華府都市區(qū)家庭年收入的中線是89300美元，每個月中等家庭平均收入為7741元。醫(yī)療保險費一般由所在單位承當百分之80，個人負擔百分之20，大概每個家庭平均每個月要從工資單中扣除120美元左右用于醫(yī)療保險，醫(yī)療保險的費用占家庭收入的百分之1.5。*窮人老人*從克林頓時代開始，美國醫(yī)療保健制度改革的話題此起彼伏，一直沒有間斷過。其中一個很重要的焦點就是由于醫(yī)療保險費用昂貴，很多美國人買不起保險。聽眾朋友們一定會問，低收入的美國人，或者退休的老年人，他們的醫(yī)療保險是怎么安排的呢？低收入和老年人這兩局部人通過參加政府的醫(yī)療福利方案而獲得醫(yī)療保險。根據(jù)“全美亞太裔耆老中心”的介紹，國家醫(yī)療保健福利方案分為兩種：一種是給老年人提供的，稱為“老年醫(yī)療保險〔Medicare〕；另一種是為低收入的美國人提供的，稱之為“醫(yī)療輔助保險”〔Medicaid〕。先讓我們介紹一下“老年醫(yī)療保險”的情況。申請老年醫(yī)療保險首先有年齡的限制：年滿65歲才符合資格申請聯(lián)邦老年醫(yī)療保險(Medicare)。參加這個方案不受收入和資產(chǎn)方面的限制。也就是說，百萬富翁和工薪階層的普通退休職工在參加聯(lián)邦老年醫(yī)療保險方案方面是一視同仁的，而且這一方案一旦申請通過，一般享受終身。另一種專門給低收入家庭和個人提供的醫(yī)療保健方案由州政府負責，這種方案稱為“醫(yī)療輔助保險”〔Medicaid〕。申請這種保險有一定的限制。據(jù)紐約出版的中文報紙世界日報報道：以紐約州為例，單身職工每個月收入必須低于692美元，〔相當于5536元人民幣〕，資產(chǎn)在4150美元之下，才有資格申請政府醫(yī)療補助方案。不過這里的資產(chǎn)不包括汽車和住房，僅僅指各種銀行存款的賬戶加起來的數(shù)字不得超過４千多美元。換句話說，申請政府提供的“醫(yī)療輔助保險”〔Medicaid〕，只要每個月的工資不夠高，而且銀行里面沒有存很多錢，就可以申請醫(yī)療保險，對你擁有一部什么樣的汽車和擁有什么樣的房產(chǎn)并沒有任何限制。*急診救助無分貧富*另外，我們還要介紹一下美國的急診室。在美國看急診，只要打一個，救護車就會呼嘯而至，然后由急救人員把病人用救護車拉到急診室搶救。美國的醫(yī)院奉行救死扶傷的原那么，不管發(fā)生什么情況，先救人要緊。即使被拉進急診室的是一名沒有任何收入，沒有任何身份的非法移民，醫(yī)院急診室的醫(yī)療和護理人員也不得追問病人的移民身分，也不會向移民局打報告，透露申請者的移民身分。美國國土平安部的相關(guān)人員也無權(quán)向醫(yī)療單位調(diào)閱求診人的醫(yī)療和個人資料。根據(jù)聯(lián)邦EMTALA法的規(guī)定，任何醫(yī)院的急診室都不能因為無法支付醫(yī)藥費或非法移民身分而把需要就醫(yī)的病人傷患送走，或拒絕提供醫(yī)藥救助。另外，據(jù)有關(guān)專家的介紹，非法移民期間或者沒有合法身分期間所累積的醫(yī)療費用，并不需要在以后歸化成美國公民或取得合法身分時歸還；除非是用詐欺方式取得醫(yī)療補助。*代價高困難大*不過，美國的急診護理業(yè)近幾年來也出現(xiàn)一些問題。美國華盛頓郵報六月刊登一篇呼吁改善美國急診的文章。文章中說，美國的急診室面臨嚴重虧損的危險。約14%的急診室病人沒有醫(yī)療保險，約16%的病人有聯(lián)邦和州府政府為窮人提供的醫(yī)療保險，約21%的病人有為老人提供的聯(lián)邦醫(yī)療保險。半數(shù)以上醫(yī)院聲稱，為這些病人提供急診護理會導(dǎo)致虧損。美國西海岸舊金山灣區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生以及保險方面的專家孫曉光博士說，很多情況下，私人醫(yī)院不堪重負，最后破產(chǎn)倒閉。華盛頓郵報的文章指出，美國急診護理業(yè)的問題除了經(jīng)濟方面的壓力外，還有急診室床位少病人多的矛盾，醫(yī)院〔尤其是農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)院〕常常找不到愿意去急診室工作的專門醫(yī)師，急診室的壓力和嘈雜的環(huán)境造成醫(yī)生誤診等問題。有關(guān)專家呼吁成立一個新的聯(lián)邦機構(gòu)來管理急診護理系統(tǒng)。*揭示危機以消除危機*美國媒體一貫以立法，司法，行政之外的第四權(quán)力機構(gòu)自稱，認為群眾傳播媒體的社會責任就是監(jiān)督政府，媒體在危機到來之前喊狼來了更是天經(jīng)地義的做法。例如，眾所周知，美國的教育體系，特別是高等教育，是世界各地莘莘學子深造的首選，然而美國媒體和教育界經(jīng)常疾呼教育危機，籍危機感保持領(lǐng)先的地位。華盛頓郵報的這篇文章，也有異曲同工之處。*中國醫(yī)療保健改革不得人心*和美國的急診救護工作相比，中國的醫(yī)療保健制度被一些專家說成是中國社會保障制度改革中最失敗的一項。目前流傳在中國人口頭上的一句口頭禪就是：得啥別得病，缺啥別缺錢。在中國，看病貴，看病難的問題成為中國老百姓社會關(guān)注的第一焦點。新華社援引國務(wù)院開展研究中心社會開展研究部副部長葛延風的話說，“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革根本上是不成功的。”新華社在報道中成認，目前中國的醫(yī)療效勞的公平性下降，效率低下。醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場化的傾向，完全違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的根本規(guī)律。*怨聲哀情*英國的BBC在一篇報道中說：在沈陽市鐵西區(qū)工業(yè)生活區(qū)的一條街道邊，幾位七、八十歲的老人七嘴八舌在聊天訴苦：一位說，“要俺怎么活啊？我肝硬化，胃潰瘍，冠心病，什么也治不了。就硬挺著，等死。”另一位說，“都這樣呀，都沒有錢。藥費給俺報了，咱不要求別的。治治病就行，多痛苦啊。死吧，給兒女留下不好的印象。”還有一位講，“這兒有個氣管炎的跳樓了。沒錢治啊。治不起，到冬天遭罪。冬天下不了地，憋得上不來氣，沒有錢治，跳的樓。這一片跳樓的有好幾個?！币恍?的聽眾在聽眾熱線中談到中國的醫(yī)療衛(wèi)生改革時怨聲載道，有的甚至思念毛澤東時代的赤腳醫(yī)生，公費醫(yī)療，合作醫(yī)療制度。*九成民眾無醫(yī)保*中國青年報不久前進行的一次民意調(diào)查顯示，在733名接受調(diào)查的人士當中，90%的人對10年來醫(yī)療體制方面的變化感到不滿意。超過大半數(shù)以上的人認為，雖然現(xiàn)在國家比以前富裕多了，醫(yī)院比以前多了，但是看病卻比10年前更難了。老百姓反而看不起病了。農(nóng)村合作醫(yī)療沒有了，城市居民醫(yī)療保險實行大病統(tǒng)籌，小病得自己掏錢。特別是很多下崗職工，他們的最低生活補助費不過三四百塊錢，如果繳健保，那連吃飯的錢都沒有了。據(jù)中國衛(wèi)生部門統(tǒng)計，目前為止，中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度所覆蓋的人群大約只有一億人，也就是說，全國百分之九十的民眾沒有被醫(yī)療保障制度覆蓋。*藥廠醫(yī)院同發(fā)疾病財*中國醫(yī)療保障制度的另一個引起民眾不滿的方面是醫(yī)藥部門市場化、商業(yè)化，造成失控。藥廠哄抬藥價，牟取暴利，造成藥價虛高，病人買不起藥。藥廠推銷員通過各種不正常手段，向醫(yī)院和醫(yī)生行賄，讓醫(yī)生開藥，造成醫(yī)院相當一局部的收入要靠藥商的回扣。醫(yī)生和藥廠在這么一種不完善的市場上合謀，來對付患者，形成社會動亂不安的導(dǎo)火索。*無錢治病釀悲劇*去年8月8號，福州的一位42歲貧苦農(nóng)民因無錢醫(yī)治肺癌后絕望，在公共汽車上引爆了土炸彈，除炸死自己外，還炸死另外一名婦女，事件中有30多人受傷。中國媒體還報導(dǎo)了許多因經(jīng)濟困難不能就醫(yī)而自殺的例子。廣西南寧市有一位姓魏的英雄人物。這名保安在同搶錢包的人搏斗過程中被扎了三刀。由于他支付不起醫(yī)療費，疼痛難忍中竟想跳下19層樓自殺。更具挖苦的是，當英雄獲獎后，他卻將一萬元獎金全部送給了自己生病中的母親，以備老人看病之用。路透社在報導(dǎo)這那么消息時稱這位保安是名副其實的悲劇英雄。美國《華爾街日報》說，在中國0失敗的海洋中，唯有中國社會的醫(yī)療保健制度曾經(jīng)獨樹一幟，中國的全民醫(yī)療保健制度向全社會提供了根本的保健需要。一些中國問題觀查家認為，今天，中國的醫(yī)療衛(wèi)生的市場化改革丟掉了以前社會主義經(jīng)濟中的唯一亮點，從資本主義市場經(jīng)濟中卻學來了其中的糟粕，形成的是既不姓社，也不姓資的中國特色。*留學生的網(wǎng)論*一位中國大陸留學生寫的一篇中美比照的文章在網(wǎng)上廣泛流傳。其中談到醫(yī)療制度：“前陣子看到一篇關(guān)于中國醫(yī)療制度的文章，我當時看完了嚇了一跳，心里也著實難過。這市場化不叫市場化，叫做亂七八糟自由化?！霸倥d旺的國家，也不是絕對市場化的。比方在美國醫(yī)療和教育等很多方面其實都不市場化。美國的醫(yī)療實行保險制度，一般由自己所在的公司買全家的醫(yī)療保險。家庭年收入在3萬美金以下的，國家給低收入者提供免費的醫(yī)療保險政策?！拔艺J識一個70多歲的老太太，動了個大手術(shù)花了80多萬美金的手術(shù)費。她是中國過去看孩子等綠卡的中國公民，送進醫(yī)院沒錢也沒醫(yī)療保險。醫(yī)院確定了，還是動了手術(shù)，根據(jù)老太太的收入，每個月付80多美金歸還，其實到死我估計也還不了一萬塊錢?！贬t(yī)療保險和社區(qū)醫(yī)療的差異

經(jīng)常從一些經(jīng)歷過國外治病艱辛的患者那里獲知一種共同的感受,那就是,中國醫(yī)生的醫(yī)術(shù)其實并不比國外醫(yī)生差。這次訪美我也從一定的角度認識到了這一點。美國是世界經(jīng)濟強國,政府和企業(yè)在醫(yī)療方面的投入讓人咋舌。大到美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的臨床醫(yī)學研究中心,小到紐約社區(qū)的長島大學醫(yī)院,醫(yī)療設(shè)備之先進、網(wǎng)絡(luò)覆蓋之廣泛、各種公共設(shè)施之豪華令人驚嘆。但我感覺,比醫(yī)療設(shè)備更先進、更完善的是適合美國國情的醫(yī)療體制。

中國醫(yī)生工作的硬件設(shè)備雖然比不上美國醫(yī)生,但他們遇到的患者多,客觀條件的限制使他們對輔助檢查的依賴相對較少,因此,其綜合臨床感覺要比美國醫(yī)生強。在中國醫(yī)生的臨床思維中,既有理性成分,也有非常珍貴的非理性成分,即看病有“直覺”。而美國醫(yī)生相比照擬機械,過分尊重循證和檢查數(shù)據(jù),“直覺”稍差一些。但科學的醫(yī)療體制能夠弱化美國醫(yī)生單兵作戰(zhàn)能力差的缺陷,使患者感到在美就醫(yī)的總體感覺較好。究其原因,“初級保健醫(yī)生(PCP)”或“全科醫(yī)生”對疾病的最根本管理和控制至關(guān)重要,它可以有效地解除患者對自身疾病無法了解和掌控的憂慮。同時,不同類別的、合理覆蓋的醫(yī)療保險體系,如優(yōu)先醫(yī)療效勞提供者方案(PPO)、健康維護者組織(HMO)、專有提供者組織(EPO)和定點效勞方案(POS)等,很大程度上化解了患者的經(jīng)濟顧慮。

正如有的學者所指出,中國醫(yī)生沒有想象那么糟,在中國做患者也并沒有想象的那么背運,但一個中國患者和一個美國患者在去看病之前,就注定存在醫(yī)療環(huán)境和體制的差異。這是毋庸置疑的事實!由此看來,我國目前正在開展的社區(qū)醫(yī)療體系和醫(yī)療保險制度的改革是完全有必要的,關(guān)鍵是要依據(jù)我們的國情把工作做到實處。根底和臨床研究的密切結(jié)合

在醫(yī)學領(lǐng)域,始終存在著根底與臨床的脫節(jié),“陽春白雪”的科研成果距離臨床應(yīng)用有著遙遠的距離,令人感到迷茫和困惑。美國醫(yī)學界很早就注意到了這一問題,并加強了根底研究與臨床實踐的聯(lián)系。NIH的臨床研究中心就是一個典型范例,它是一座有著300多張床位的現(xiàn)代化醫(yī)院。醫(yī)生的工作是對特殊和疑難疾病進行根底和臨床研究,并開展大量的臨床藥物試驗。約翰斯·霍普金斯大學醫(yī)學院也有著功能強大的臨床實驗室,醫(yī)生只要有能力發(fā)現(xiàn)臨床問題,就可以馬上深究下去,設(shè)計出成熟的研究線路并付諸實施,往往能得到非常好而且實用的臨床結(jié)果。

正如NIH臨床研究中心負責人JohnI.Gallin和約翰斯·霍普金斯大學醫(yī)學院胃腸科主任MarkDonowitz所言,應(yīng)該以切合實際的根底研究支持臨床,推動臨床開展。相比而言,國內(nèi)一些醫(yī)院要么片面追求臨床,要么就片面追求科研,這種極端的做法不利于根底和臨床的開展。應(yīng)該針對各醫(yī)院的特點,找到相應(yīng)的結(jié)合點,促進兩者共同開展。

總之,中美兩國醫(yī)療衛(wèi)生體系存在差異,但并不意味著美國的一切都比我們好,國情、文化背景和思維方式差異決定了我們不能生搬硬套。要結(jié)合自己的實際情況,建立符合我國國情的醫(yī)療衛(wèi)生模式,開展我們的醫(yī)療工作,但先進國家的經(jīng)驗是值得我們參考和借鑒的。美國醫(yī)療保障制度作為一種極具特點和極富爭議的模式，一直備受理論界的關(guān)注。在我國目前的醫(yī)療保障制度被一些學者貼上“美國模式”的標簽或“診斷”為“美國病”后，這一模式更是引起了人們的極大興趣。

從表象和形態(tài)上看，中美醫(yī)療保障制度確實有一些相似之處，特別是這兩種制度有一些共同的缺陷:醫(yī)療保障體系殘缺不全;醫(yī)療保障待遇不公平，層級化嚴重;費用高漲;市場化特征明顯;政府有限介入，等等。雖然中美醫(yī)療保障制度存在這些共同的特征和問題，但產(chǎn)生這些問題的原因以及解決這些問題的方法有很大差異。而且從更深層次來講，形成兩種制度的邏輯是完全不同的。

一、中美醫(yī)療保障制度的差異與邏輯

1.公平性問題。

突出的公平性問題是很多人將中美醫(yī)療保障制度相提并論的一個重要原因，但就兩種制度而言，公平性問題的產(chǎn)生原因及其解決前景有本質(zhì)的差異。

資本主義私有制所導(dǎo)致的貧富差異以及由來已久的種族歧視政策所導(dǎo)致的種族差異，決定了美國難以解決醫(yī)療保障制度中的公平性問題。盡管包括美國在內(nèi)的西方資本主義國家竭力用社會福利制度來掩飾源于私有制的各種社會不公，但是它們無法從制度上消除社會不公。只是設(shè)法做得更好一些，顯得更公平一些。西方的社會福利制度從一開始就是一種緩和階級矛盾，維護資產(chǎn)階級利益的策略和工具。如果不動搖其制度根底，是難以根本解決公平性問題的。而且，在美國這樣一個只有200多年歷史的國家，種族歧視的歷史就有近200年，種族歧視的政策雖然被廢除了，但是它所造成的社會經(jīng)濟影響和種族歧視觀念在相當長時間里是難以消除的。有足夠的數(shù)據(jù)和事例可以說明種族歧視和種族差異在當今美國無所不在。這也從一個方面反映了醫(yī)療保障問題的復(fù)雜性。我國醫(yī)療保障制度中出現(xiàn)的公平性問題在很大程度上是由于“效率優(yōu)先，兼顧公平”的市場化改革取向所引起的，而市場與社會弱者、福利與利潤最大化從來就不是好伙伴。同時，歷史形成的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟開展水平的參差不齊以及傳統(tǒng)的與個人的身份和工作單位相聯(lián)系的醫(yī)療保障模式的影響都造成了醫(yī)療資源配置、醫(yī)療保障待遇等方面的不平等。這些公平性問題通過政策的調(diào)整和制度的創(chuàng)新是可以改變的。

2.費用上漲的原因與費用控制。

人口老齡化、保險的開展、收入的增加、技術(shù)的進步、要素生產(chǎn)率的提高、提供者文化、供方誘導(dǎo)需求以及社會的價值觀等被認為是推動費用上漲的一些主要原因。除此之外，各國還會因制度安排和醫(yī)療衛(wèi)生政策的不同，各自有自己特殊的費用增長原因，表現(xiàn)出不同的費用增長模式。就美國而言，由于美國實行的是多元化、混合型的醫(yī)療保障制度，其管理本錢遠遠高出實行全民醫(yī)療保險方案和單一支付制度的其他興旺國家。另外，為了防范醫(yī)療事故所帶來的風險，美國每年用于醫(yī)療事故保險和“防御性醫(yī)學”等方面的開支高達上千億美元，占美國衛(wèi)生總費用的10%以上。

在我國，由于藥價虛高所導(dǎo)致的醫(yī)療價格上漲已成為一個突出的問題。據(jù)第三次國家衛(wèi)生效勞調(diào)查對各類衛(wèi)生機構(gòu)的調(diào)查顯示，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中藥品收入幾乎占了一半(48.6%)，而門診、住院的醫(yī)療收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例僅為17.7%和30.8%，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面赫然出現(xiàn)。同時藥費也成為患者的主要負擔。在出院者人均醫(yī)療費中，藥費占餌44.7%，而檢查治療費僅占26.9%；在門診病人人均醫(yī)療費用中，藥費占59.2%，檢查治療費僅占30.8%。而美國的處方藥支出占個人醫(yī)療衛(wèi)生費用的比例為12.1%。另外，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的市場化行為和利益驅(qū)動以及各種道德風險所導(dǎo)致的低效和浪費也是推動我國費用上漲的一個重要原因。這樣一些外部性的問題在美國也存在，但美國通過實施比擬嚴格的費用控制措施，已經(jīng)擠掉了醫(yī)療效勞領(lǐng)域的許多水分，而且最近的一項研究說明，減少浪費和提高效率已很難對美國的醫(yī)療衛(wèi)生費用產(chǎn)生大的影響。人口老齡化、技術(shù)進步、社會文化和制定醫(yī)療衛(wèi)生政策的政治根底和政治環(huán)境將是美國費用控制面臨的主要問題與挑戰(zhàn)。而如何擠掉醫(yī)療效勞領(lǐng)域的水分，提高醫(yī)療資源的使用效率那么是我國現(xiàn)階段費用控制需要解決的主要問題。

3.“看病難，看病貴”問題。

美國醫(yī)療保障模式是一個“好”“壞”非常清楚，因而富有爭議的模式。一方面，美國是世界上經(jīng)濟最興旺的國家，同時也是醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療水平和醫(yī)學教育最先迸、醫(yī)療衛(wèi)生費用支出最多。的國家，大多數(shù)美國人不出國門就能享受世界上最好的醫(yī)療效勞;但另一方面，美國又是西方經(jīng)濟興旺國家中唯一沒有實行全民醫(yī)療保險的國家，是世界上醫(yī)療費用最貴的國家，國民的健康狀況同其經(jīng)濟開展水平和醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出水平并不相稱。用美國人自己的話來講，“從好的方面來說，我們的保健體制是世界上最好的。沒有什么可以替代偉大的美國學術(shù)保健中心”;從“壞的方面來說，我們的體制也許比擬亂，尤其是對那些沒有得到盡早照顧的人們來說”。同其他興旺國家相比，美國醫(yī)療保障制度在公平性和本錢控制方面有明顯的缺陷，但在可及性(看病的難易程度)和消費者選擇方面卻優(yōu)于其他興旺國家。在興旺國家(包括美國)醫(yī)療保障制度的開展進程中，可及性問題和費用問題是在不同時期出現(xiàn)的兩個問題。美國以其強大的和比擬徹底的市場機制在20世紀70年代以前較好地解決了可及性問題，但70年代以后費用問題便凸顯出來。在美國現(xiàn)行的制度下，費用對可及性有一定制約，并形成了一定的替代關(guān)系。費用的上漲，迫使個人、企業(yè)和政府減少衛(wèi)生資源的購置和使用;出于費用控制的考慮，個人、企業(yè)和政府降低了醫(yī)療效勞的可及性。這種替代關(guān)系自90世紀70年代以來逐步形成，致使無保險人口居高不下。我國醫(yī)療保障制度的市場化改革卻使可及性問題和費用問題同時到來，同時“發(fā)作”，這就是被國人垢病，讓政府揪心的“看病難，看病貴”問題。解決這兩個問題，既需要時間，更需要智慧。

4.制度的穩(wěn)定性與制度的邏輯。

從制度的穩(wěn)定性和開展態(tài)勢上看，中美醫(yī)療保障制度有不同的特點。對這一問題的比擬和評價，既要考察兩種制度的現(xiàn)狀，同時也要考察兩種制度的歷史開展;既要分析兩種制度的宏觀架構(gòu)，同時還要分析兩種制度的微觀變化。

如果以1965年美國兩大公共醫(yī)療保險方案的實施為分水嶺，美國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度已經(jīng)運行了40余年。從制度的宏觀架構(gòu)和開展態(tài)勢上看，美國醫(yī)療保障制度是比擬平穩(wěn)的，漸進性改革是其一大特點，同時也是其未來的開展趨勢之一。這種漸進性主要表現(xiàn)在:在長達40多年的時間里，沒有大的改革舉措出臺，甚至連這方面的嘗試也不多;所做的改革只是一些小的調(diào)整，如1997年實行的州兒童健康保險方案，它作為社會保障法第16條的一局部，規(guī)定由聯(lián)邦政府資助各州將健康保險的范圍擴展到兒童。年實行的州兒童健康保險方案被認為是繼Medicare和Medicaid實施以來，在醫(yī)療保障覆蓋范圍方面取得的最大進展。

漸進式改革之所以成為一種趨勢，還在于它對全面改革的侵蝕作用。這種侵蝕表達在兩個方面。第一，在美國的現(xiàn)行制度下，漸進式改革有明顯的政治優(yōu)勢，但這種優(yōu)勢掩蓋了大的倒退。也就是說，從本質(zhì)上講，漸進式改革解決的只是局部醫(yī)療保健問題，而對更大范圍的、更重要的問題卻置之不理;第二，當全面改革所需要的政治時機到來時，漸進式方法缺乏敏感，沒有迫切的需要來改變根本的規(guī)那么和路徑。也就是形成了一種路徑依賴和改革定勢。改革共識的形成就是一種重要的政治時機和政治資本，但任何小的變革都會大量地消耗它。

美國針對特定人群(如老年人、窮人、兒童等)提供醫(yī)療保障的選擇型模式和漸進式改革特點表達了一種政治保守的價值觀，它遵循的是私人財政+市場機制的邏輯。私人財政和市場機制推動了美國醫(yī)療保健傳遞和融資制度的變革，并導(dǎo)致一系列微觀層面的組織創(chuàng)新，這在公共財政主導(dǎo)的制度中并未發(fā)生。但在宏觀制度層面卻是死水微瀾，從克林頓到小布什，從民主黨到共和黨，提出的都是漸進式的改革方案，他們的支持者也成認他們的實用主義立場。因此，無論從哪一個方面看，美國醫(yī)療保障制度的邏輯是比擬鮮明的和一致的。

以1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度的決定》的下發(fā)為標志，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度僅僅運行了十年不到的時間。從制度的變遷來看，我國醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了從公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療到社會醫(yī)療保險，從傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的轉(zhuǎn)變。雖然二元福利體制沒有改變，但制度的邏輯卻發(fā)生了變化。前者遵循的是公共財政+政府管制的邏輯，而后者遵循的是私人財政+市場機制的邏輯。這是兩種截然不同的理念和邏輯，由此形成的制度模式和產(chǎn)生的政策后果也不一樣。因此，我國在不同時期實行的醫(yī)療保障制度反差很大。

盡管方案經(jīng)濟時代和社會主義市場經(jīng)濟條件下的制度邏輯不一樣，但兩種醫(yī)療保障模式都存在一個共同的問題，那就是邏輯的悖論。所謂邏輯的悖論，就是與制度邏輯不一致或不協(xié)調(diào)的制度安排。依照前一種制度模式的邏輯，它應(yīng)該是一種完全由政府主導(dǎo)和支持的制度，但實際運行的結(jié)果卻并非如此。雖然政府通過強制性政策工具決定了醫(yī)療保健的傳遞和融資制度，但政府卻放棄了兩個非常重要的責任，一是由政府財政為醫(yī)療保障制度提供經(jīng)費保障;二是通過嚴格的監(jiān)管控制醫(yī)療費用。由于政府責任的缺失，導(dǎo)致了傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的財政極不穩(wěn)定。一方面醫(yī)療資源浪費嚴重，醫(yī)療費用增長過快;另一方面，由于財政責任的分散，導(dǎo)致了不同企業(yè)和單位之間醫(yī)療負擔畸輕畸重，醫(yī)療經(jīng)費沒有穩(wěn)定的保障。這種邏輯的悖論及其所帶來的后果隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的建立愈顯突出，實行制度轉(zhuǎn)型自然是題中之意。

隨著新型醫(yī)療保障制度的建立，邏輯的轉(zhuǎn)換已成定局，但由公共財政轉(zhuǎn)向私人財政未免矯枉過正。而且在終止舊的邏輯悖論的同時，新的邏輯悖論已然形成。從前面的分析可以看出，在現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中，私人財政是主要的融資方式，但與美國不同的是，我國醫(yī)療領(lǐng)域的私人財政由數(shù)以億計的彼此獨立的個體消費者組成氣這使得消費者在同醫(yī)療機構(gòu)的博弈中處于極為不利的地位，更何況多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都是同質(zhì)的(即國有的)。因此，私人財政無法影響醫(yī)療衛(wèi)生效勞的傳遞，在沒有第三方干預(yù)的情況下，消費者從一開始就注定是輸家。在這種制度格局中，政府的作用比以往更重要。但不幸的是，政府這一次又缺位了。一方面醫(yī)療機構(gòu)的所有制形式根本沒有改變，但政府的投入?yún)s逐年下降。另一方面，政府職能部門監(jiān)管不力。這兩個方面是有聯(lián)系的。為了彌補政府投入的缺乏，政府就出臺相關(guān)政策或放松監(jiān)管，讓非營利性的公立醫(yī)療機構(gòu)按市場機制運作。在這種政策導(dǎo)向下，再加上管理體制不順和利益關(guān)系的復(fù)雜性，政府的監(jiān)管就很難到位了。因此，新制度剛剛運行幾年，公平性、可及性和費用問題就暴露出來，并且不斷惡化，社會不滿和各種批評與日俱增。新制度實施所帶來的社會后果和所引起的社會反響不應(yīng)該被認為是制度轉(zhuǎn)型所導(dǎo)致的社會震蕩，而是新的邏輯悸論所產(chǎn)生的必然結(jié)果。

二、制度環(huán)境與政策意義

制度的邏輯是制度形成的客觀規(guī)律，是利益結(jié)構(gòu)中各要素影響力的平衡和各種社會控制機制結(jié)合的結(jié)果。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府、私人財政和專業(yè)人士構(gòu)成了主要的權(quán)力根底，他們分別代表的是權(quán)威、財富和技能。這些要素的關(guān)系通過科層制度、市場和社團組織等機制制度化和合法化。每一個國家因為制度環(huán)境的差異，對這些社會控制機制的運用各不相同。但不管如何運用，有兩個目標是相同的，一是獲得社會支持;二是將信息本錢最小化。為實現(xiàn)這兩個目標，各國從不同的邏輯出發(fā)進行制度設(shè)計和模式選擇。從價值判斷的角度講，模式選擇無所謂優(yōu)劣，但制度運行的結(jié)果卻有“好”有“壞”。問題可能出在兩個地方，一是制度的邏輯定位不準;另一個是與制度邏輯不一致或不協(xié)調(diào)的制度安排，即邏輯的悸論。前一種情況意味著制度邏輯的不合理，后一種情況那么反映了制度邏輯的扭曲。

比擬中美醫(yī)療保障制度使我們認識到，從表象上看，兩種制度有一些共同的問題和特點，但從制度的邏輯來看，兩種制度卻是截然不同。而不同的制度邏輯又是在不同的制度環(huán)境中形成的。構(gòu)成中美兩國醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)力根底的主要要素之間的權(quán)力分配以及相應(yīng)的制度架構(gòu)和文化傳統(tǒng)在很大程度上決定了兩國醫(yī)療保障模式的選擇。醫(yī)療保障模式中出現(xiàn)的制度邏輯的不合理和制度邏輯扭曲的情況，都與解讀制度環(huán)境的準確性與有效性有關(guān)。中美兩國制度環(huán)境的差異主要表達在以下幾個方面。

首先，兩國的政治架構(gòu)不同。美國政治制度的最大特點就是權(quán)利的分散，追求權(quán)利的牽制與平衡。這在很大程度上決定了美國醫(yī)療保障制度的漸進性。同時，這一特點也延伸到了醫(yī)療保健市場，那就是在醫(yī)、患、保之間盡量防止一方獨大，以免扭曲價格機制。而我國是一個傳統(tǒng)的中央集權(quán)的國家，中央政府有至高無上的權(quán)威。它不僅對制度安排和政策路徑有決定性影響，而且對機構(gòu)和個人的行為也有導(dǎo)向性的影響。在這種政治架構(gòu)下，即使醫(yī)療保障制度按市場機制來運作，政策導(dǎo)向?qū)κ袌鲋械臋?quán)利分配也有至關(guān)重要的影響。如果行政權(quán)力運用不當或決策失誤，很容易造成市場機制的扭曲，加劇醫(yī)療保健市場中市場失靈的情況。如現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中出現(xiàn)的“看病難”問題在很大程度上與我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置不合理有關(guān)。

其次，所有制形式不同。美國的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療資源根本上為私人部門所擁有，而我國的醫(yī)療資源幾乎都為國有醫(yī)療機構(gòu)所壟斷，政府有絕對的話語權(quán)和影響力。因此，行政權(quán)力對醫(yī)療機構(gòu)的運作，甚至是專業(yè)人士的臨床決定都有至關(guān)重要的影響。但從另一方面來講，政府與醫(yī)療方又是一個利益共同體。這種利益關(guān)系不僅強化了個體消費者在醫(yī)療保健市場中的弱勢，而且也制約了私人醫(yī)療保險的開展。由于私人醫(yī)療機構(gòu)對市場的結(jié)構(gòu)和變化非常敏感，而國有醫(yī)療機構(gòu)對行政手段比擬敏感，因此，在政策工具的選擇上，我國應(yīng)與美國有所不同或側(cè)重。如果兩者的政策反響和政策工具的使用趨同的話，那肯定有一個國家的做法是值得商榷的。雖然市場是配置資源最有效的手段，而且公有制也不排斥市場，但在公有制的體制下，過分倚重市場，甚至讓一個權(quán)利結(jié)構(gòu)嚴重失衡的市場自然開展下去，其結(jié)果只會加劇市場失靈。從此意義上講，這也是一種邏輯悖論。

再次，福利文化不一樣。所謂福利文化，是指長久以來形成的社會對福利的看法以及相應(yīng)的行為方式。美國醫(yī)療保障制度遵循的私人財政+幣場機制的邏輯源于美國社會對政府的偏見、對政治家的不信任和對私人或市場決策的偏好。這種文化是美國人思想中先天的、通過遺傳獲得的局部，他們沒有擺脫它，而且永遠也無法擺脫它。在這種文化的主導(dǎo)下，政府在醫(yī)療保障中的作用是被動的、補缺的。在中國傳統(tǒng)文化中，“國”與“家”同構(gòu)，政府對國民的保護就如同家長保護其子女，因此，我國的福利文化有著濃厚的家長制國家福利的色彩。從醫(yī)療保障的提供來看，政府是主動的，民眾是被動的。但另一方面，政府在提供福利時是比擬保守的，而更多地將責任轉(zhuǎn)嫁給個人、家庭、單位和社會。這主要是因為在中國傳統(tǒng)的價值觀中，從政府那里獲取福利從來不認為是公民應(yīng)該享受的權(quán)利，政府保障民眾的生活和社會安寧只是履行一種道德義務(wù)，因此，家長制國家福利傳統(tǒng)更多地存在于人們的觀念之中，它的實際意義已大大打了折扣。就中美兩國而言，盡管政府在醫(yī)療保障制度中的介入程度都相對有限，但它們的價值根底不同，反映的福利文化也不一樣，這在一定程度上也決定了兩國在醫(yī)療保障制度的邏輯方面應(yīng)該有所區(qū)別。

最后，政策路徑不一樣。美國醫(yī)療保障制度是其“混合經(jīng)濟”的極好例證，反映了美國式生活多樣化和多元化的總體特征。在一個利益主體多樣化和利益分化嚴重的社會中，醫(yī)療改革每邁出一步，都要經(jīng)過劇烈的爭論和討價還價。美國醫(yī)療保障制度既是利益沖突和妥協(xié)的結(jié)果，也是重重矛盾的反映。因此，有學者認為，美國的政策問題不是缺乏充分的信息和分析，而是缺乏解決利益沖突和競爭的能力。與我國中央集權(quán)體制相對應(yīng)，包括醫(yī)療改革在內(nèi)的政策制定根本上走的是一條相對封閉、自上而下的道路。這一路徑在利益的協(xié)調(diào)、政策的通過等方面簡單易行，但在信息收集、議程設(shè)置、方案規(guī)劃的過程中由于群眾參與不夠，影響了政策的科學性，同時也是導(dǎo)致政策不穩(wěn)定的重要原因。

基于以上分析，我們認為，在制度環(huán)境沒有根本改變的情況下，我國醫(yī)療保障制度的邏輯應(yīng)由目前的私人財政+市場機制轉(zhuǎn)向公共財政+科層制度+市場機制。后者根本反映了我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的權(quán)力分配、制度架構(gòu)和文化傳統(tǒng)等方面的特點，以此為根底建立的醫(yī)療保障制度應(yīng)具有以下三個特點。

第一，逐步加大政府融資的比重，向以公共財政為主的醫(yī)療保障模式過渡。目前我國公共衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例僅為15.2%，這一比例不僅遠遠低于世界的平均水平(61.8%)，而且連最不興旺國家的平均水平(59.3%)也趕不上。我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度中出現(xiàn)的公平性問題、非營利醫(yī)療機構(gòu)的市場營利行為及其帶來的種種后果等等。在很大程度上都與政府的投入缺乏有關(guān)。加大政府投入有多種模式選擇，其中，由公共財政資助國民的根本醫(yī)療保險或根本的醫(yī)療衛(wèi)生效勞的做法最具本錢效益，這樣做既可向全體國民提供根本的醫(yī)療保障，解決由于醫(yī)療保險的缺失所帶來的公平性問題和一局部人的財政可及性問題。同時也可將分散的消費者組織起來，以改變市場力量的格局，這既有利于市場力量的平衡，以彌補醫(yī)療市場的先天缺乏，到達控制費用，提高質(zhì)量的目的，有利于提升和保護消費者的話語權(quán)。

第二，加強政府對醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的科層式管理。醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療費用的主要發(fā)生地。而隸屬于各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生對醫(yī)療費用有至關(guān)重要的影響。這種影響不僅表達在醫(yī)生的收入對醫(yī)療效勞價格的直接影響，更為深遠、更難估算的是醫(yī)生對醫(yī)療費用的間接影響。有研究說明，用于醫(yī)生的費用雖然只占衛(wèi)生總費用的1/5，但他們可以影響70%的支出。但是，由于醫(yī)療效勞市場的特殊性，完全靠醫(yī)生來控制費用遠非萬全之策，因為醫(yī)生常常處于失控的狀態(tài)。因此，政府干預(yù)醫(yī)療效勞市場，從外部加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的管理，并通過有效的傳導(dǎo)機制強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的管理是解決我國醫(yī)療保障制度中費用高額問題的重要途徑。這不僅是標準的經(jīng)濟學研究所要求的，它更符合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的特點。如何管理醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生也有多種選擇。通過行為定位和產(chǎn)出定位雙管齊下的方法來進行管理不失為一種好的選擇。所謂行為定位，就是通過行政權(quán)力的介人，對醫(yī)療機構(gòu)的管理者和醫(yī)生進行考評，將其職位的變動、榮譽的獲得等與其管理行為和醫(yī)療行為掛鉤，使他們對其行為負責;所謂產(chǎn)出定位，就是讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生直接面對治療本錢，將其置于一定的財政風險之下，改變以往多收費多受益的鼓勵方式。

第三，審慎引入市場機制。從興旺國家醫(yī)療保障制度改革的經(jīng)驗和趨勢來看，除了美國依然堅守市場的傳統(tǒng)外，其他建立了全民醫(yī)療保險的興旺國家對市場的引入都非常謹慎。而且在醫(yī)療效勞市場中有“天生”的強者和弱者。盡管我國不可能建立像美國一樣的以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療保障制度，但并不是說政府就可以包辦一切。哪里沒有競爭，哪里就沒有足夠的鼓勵來刺激節(jié)儉和效率。因而且政府干預(yù)也有“失靈”的時候。因此，適當引入市場機制，對于矯正“政府失靈”，維持醫(yī)療保障體系的活力，提高醫(yī)療保障制度的效率十分必要。以費用控制為例，我們認為，導(dǎo)致我國醫(yī)療費用快速上漲的主要原因是醫(yī)療效勞和醫(yī)療產(chǎn)品的供應(yīng)方的低效和浪費;而費用上漲的本錢主要由消費者承當。在現(xiàn)行體制下，由于缺少必要的約束機制、鼓勵機制和競爭機制，使供應(yīng)方?jīng)]有壓力和動力來控制本錢，減少暴利;而個體消費者也不可能組織起來形成社會壓力，以至于高增長的費用壓制了社會的醫(yī)療需求，從而潛伏著巨大的健康風險和費用危機?？梢赃@樣說，我國現(xiàn)有的政府干預(yù)沒有改變醫(yī)療市場上消費者的弱勢地位，而供應(yīng)方的欲望卻膨脹了。鑒于我國費用問題的特點是供應(yīng)方獲利太多，我們認為，可以從兩個方面通過運用市場競爭的方法來約束或減少其獲利。一是改變支付方式，將傳統(tǒng)的按效勞量付費的支付方法轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)期支付方法，或按人頭付費，或按病種付費，或多種付費方式并存，相互競爭，這樣既可以培養(yǎng)醫(yī)療機構(gòu)控制本錢的自覺性，又可削弱供應(yīng)方的強勢地位;二是在不同的醫(yī)療機構(gòu)(包括營利和非營利醫(yī)療機構(gòu)以及不同所有制形式的醫(yī)療機構(gòu))、不同的保險方案(包括政府主導(dǎo)的社會保險方案和商業(yè)醫(yī)療保險方案)之間引入競爭，擴大消費者的選擇權(quán)和決策范圍，鼓勵質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療機構(gòu)和保險方案的開展。當然，這樣的改革能否成行還有很大的疑問，畢竟在目前的體制下獲利最多的大都是國有的機構(gòu)。同時，新的醫(yī)療衛(wèi)生體制的形成以及公眾學會選擇都需要時間。

不管怎樣，選擇和建立新型醫(yī)療保障模式離不開政府的主導(dǎo)與干預(yù)。畢竟在我們的制度和文化中，政府相對于市場是強勢的。以往的和現(xiàn)行的制度所暴露出來的許多問題都與政府的角色定位有關(guān)。這不符合我們制度的邏輯。