阻塞性睡眠呼吸低通氣綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與心血管疾病

深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院（集團(tuán)）

梁建華一.定義

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome,OSAHS）是一種由各種原因?qū)е?在睡眠狀態(tài)下反復(fù)發(fā)生呼吸暫停和（或）低通氣的睡眠紊亂性疾病病理生理改變夜間反復(fù)間歇性缺氧、CO2潴留睡眠片段化、睡眠剝奪睡眠過程中由于上氣道完全或部分阻塞或呼吸中樞降低導(dǎo)至呼吸暫停二.流行病學(xué)國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示,OSAHS的患病率為5%～15%據(jù)Ancoli統(tǒng)計(jì),在1865位65歲以上的美國(guó)居民中,伴有OSAHS的男性占28%,女性占19.5%,平均24%Wisconsin睡眠多中心研究結(jié)果，OSAHS發(fā)病率男性為4%,女性為2%一般人群中的發(fā)生率YoungT,etal.PredictorsofSleep-DisorderedBreathinginCommunity-DwellingAdults.ArchInternMed2002;162:893-900.

流行病學(xué)

臨床表現(xiàn)為睡眠時(shí)上氣道部分或完全閉塞,引起呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、頻繁發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、反復(fù)微覺醒和睡眠結(jié)構(gòu)異常三.臨床表現(xiàn)

臨床癥狀010203040506070％打鼾呼吸暫停白天嗜睡疲勞失眠其他肢體活動(dòng)行為異常惡夢(mèng)夜間憋氣癲癇性欲減退易患OSAHS高危人群CHF冠心病難治性高血壓中風(fēng)或TIA病史鼻／喉有病變者超重和打鼾者圍絕經(jīng)期婦女特定疾病人群的發(fā)病率腦卒中69%甲狀腺功能減退癥52%肢端肥大癥43%高血壓33％食管反流病30%COPD10%

特殊疾病人群OSAHS發(fā)病率四.OSAHS與心血管疾病近年來(lái)，隨著對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征的深入研究，結(jié)果表明OSAHS是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是心臟血管疾病患者夜間猝死的首位因素圣地亞哥一項(xiàng)隨訪11年的研究提示，老年居民中OSAHS患者心血管疾病病死率高于無(wú)OSAHS者OSAHS與心血管疾病SleepHeartHealthStudy（SHHS研究）6424名患者OSAHS患CHF的可能性增加2.38倍OSAHS是CAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，AHI（睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)）>11患有冠心病的OR值為1.27OSAHS是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,AHI>30患有高血壓的校正的OR值1.37AHI>11同AHI<1.5的OSAHS相比,心血管疾病的患病率增加42%OSAHS與心血管疾病PrimarySecondaryOSAHSSecondaryPrimary高血壓病冠心病心律失常心衰肺動(dòng)脈高壓OSAHS與心血管疾病1.難治性高血壓,特別是血壓晝夜節(jié)律是非杓型甚至反杓型者2.夜間反復(fù)發(fā)生心絞痛、心肌梗死及難以緩解的嚴(yán)重心肌缺血3.睡眠過程中發(fā)生的心律失常,特別是緩慢性心律失常及快-慢交替性心律失常，如Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，緩慢性房顫4.難以控制的心衰，特別同時(shí)表現(xiàn)出陳施式呼吸5.胰島素抵抗，難以控制的糖尿病

以下情況應(yīng)當(dāng)考慮患者是否同時(shí)患有OSAHS,或者目前的狀態(tài)是否由于OSAHS引起

致心血管疾病機(jī)制炎癥反應(yīng)內(nèi)分泌及代謝異常血液高粘血栓形成OSAHS自主神經(jīng)功能紊亂交感神經(jīng)興奮胸內(nèi)壓改變內(nèi)皮功能損害氧化應(yīng)激五.診斷應(yīng)用心率變異性進(jìn)行OSAHS定性初篩應(yīng)用心電圖推導(dǎo)的呼吸曲線進(jìn)行OSAHS定量初篩

（一）應(yīng)用Holter初篩OSAHS（二）多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)

OSAHS診斷以多導(dǎo)睡眠儀診斷為金標(biāo)準(zhǔn)病人有時(shí)會(huì)因?yàn)樗攮h(huán)境改變，睡眠質(zhì)量降低而影響診斷的效果可攜帶式診斷工具。遙測(cè)睡眠監(jiān)護(hù)儀遙測(cè)睡眠監(jiān)護(hù)系統(tǒng)界面遙測(cè)睡眠監(jiān)護(hù)儀RD遙測(cè)睡眠監(jiān)護(hù)系統(tǒng)工作原理該系統(tǒng)主要由遙測(cè)監(jiān)護(hù)盒、無(wú)線中繼系統(tǒng)、中央工作站三部分組成。遙測(cè)監(jiān)護(hù)盒采集監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：心電、血氧飽和度、脈率、呼吸氣流、呼吸運(yùn)動(dòng)、體位、鼾聲等參數(shù)，通過無(wú)線中繼系統(tǒng)發(fā)送到中央工作站主機(jī)，通過專用的睡眠分析軟件對(duì)遙測(cè)盒上傳回來(lái)的數(shù)據(jù)進(jìn)行時(shí)時(shí)回放并編輯、分析AHI值；提供在呼吸暫停綜合癥SA事件發(fā)生時(shí)心電、血氧飽和度、脈搏、鼻式呼吸、阻抗式呼吸、呼吸運(yùn)動(dòng)、睡眠體位的變化情況及相互關(guān)聯(lián)情況。同類產(chǎn)品對(duì)比RD遙測(cè)睡眠監(jiān)護(hù)儀多導(dǎo)睡眠儀PSG睡眠篩查儀監(jiān)測(cè)參數(shù)心電、血氧飽和度、脈率、呼吸氣流、呼吸運(yùn)動(dòng)、體位、鼾聲心電、血氧飽和度、脈率、呼吸氣流、呼吸運(yùn)動(dòng)、體位、鼾聲腦電、眼電、肌電、腿動(dòng)心電、血氧飽和度、脈率、呼吸氣流、呼吸運(yùn)動(dòng)、體位、鼾聲適用場(chǎng)所普通病房專用睡眠室普通病房適用時(shí)間晚上，病人正常入睡后進(jìn)行監(jiān)測(cè)晚上，病人入睡后進(jìn)行監(jiān)測(cè)晚上，病人正常入睡后進(jìn)行監(jiān)測(cè)功能特點(diǎn)白天用于監(jiān)護(hù)病人生命體征，晚上用于睡眠監(jiān)測(cè)篩查，真正實(shí)現(xiàn)了一機(jī)兩用診斷金標(biāo)準(zhǔn)，一般一個(gè)醫(yī)院只會(huì)配一臺(tái)多導(dǎo)睡眠儀無(wú)法在科室大范圍進(jìn)行篩查專用于睡眠篩查，功能單一診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年9月世界第五次OSAHS會(huì)議上的標(biāo)準(zhǔn)：AHI≥5，即可診斷為OSAHS輕度OSAHS：5<AHI<20,最低SaO2≥86%中度OSAHS：21<AHI<50,最低SaO2≥80%—85%重度OSAHS：AHI>51,最低SaO2≤79%

AHI=[（呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù)）/總睡眠時(shí)間（小時(shí)）]呼吸暫停：是指在睡眠過程中,口鼻氣流停止超過10秒鐘低通氣：睡眠時(shí)呼吸氣流量比正常時(shí)下降50%以上，同時(shí)伴有＞4%的血氧飽和度下降阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructivesleepapnea，OSA)：在7小時(shí)睡眠過程中，口鼻氣流停止超過30次，每次超過10秒鐘診斷標(biāo)準(zhǔn)主要指標(biāo)輕度中度重度AHI(次/h)5～1415～30＞30夜間最低SaO2(%)85～8980～84＜80睡眠呼吸暫停的病情分度打鼾程度的評(píng)價(jià)輕度打鼾：較正常人呼吸聲粗重中等度打鼾：鼾聲響度程度大于普通人說(shuō)話聲音重度打鼾：鼾聲響亮度以致同一房間的人無(wú)法入睡診斷標(biāo)準(zhǔn)以下情況有無(wú)打盹、嗜睡從不很少有時(shí)經(jīng)常坐著閱讀時(shí)0123看電視時(shí)0

123在公共場(chǎng)所不動(dòng)時(shí)（如在劇場(chǎng)或開會(huì)）0

123長(zhǎng)時(shí)間（超過1h)坐車中間不休息時(shí)0

123坐著與人談話時(shí)0

123飯后休息時(shí)（未飲酒時(shí)）0

123開車等紅綠燈時(shí)0

123下午靜臥休息時(shí)0

123Epworth嗜睡量表（分）常用術(shù)語(yǔ)AHI即睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypopneaindex)，又稱RDI，等于AI+HI夜間最低血氧飽和度夜間平均血氧飽和度RIT即睡眠呼吸暫停低通氣時(shí)間指數(shù)(respiratoriaimpairtime)LSpO2MeanSpO2最長(zhǎng)暫停時(shí)間最長(zhǎng)的一次呼吸暫停持續(xù)時(shí)間即血氧飽和度<90%時(shí)間占監(jiān)測(cè)總時(shí)間百分比即血減飽和度指數(shù),指每小時(shí)血氧飽和度下降≥4%的次數(shù)TS90%ODI4分型阻塞型（OSA）：口腔和鼻腔無(wú)氣流,但胸腹式呼吸仍存在中樞型（CSA）：口腔和鼻腔無(wú)氣流，同時(shí)胸腹式呼吸也不存在混合型（MSA）：指一次呼吸暫停中，開始時(shí)出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停

阻塞性與中樞性睡眠呼吸暫停（centralsleepapnea）可獨(dú)立發(fā)生，也可能并發(fā)。二者的區(qū)別在于，阻塞性睡眠呼吸暫?；颊哂行馗惯\(yùn)動(dòng)，而中樞性睡眠呼吸暫?；颊邲]有胸腹運(yùn)動(dòng)。中樞性睡眠呼吸暫停在心力衰竭患者中發(fā)生率較高

多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)腦電圖EEG眼動(dòng)圖EOG肌電圖EMG心電圖EKG呼吸運(yùn)動(dòng)Movement氧飽和度SaO2呼吸氣流Airflow鼾聲Snoring多導(dǎo)睡眠分析圖(PSG)熟睡期核心睡眠淺睡眠快速眼動(dòng)睡眠睡眠分期圖正常氣道阻塞氣道阻塞性呼吸暫停腹式呼吸胸式呼吸氣道氣流多導(dǎo)聯(lián)呼吸監(jiān)測(cè)阻塞性呼吸暫停阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）六.OSAHS的治療目前還沒有任何一種治療方法具有特效并被所有患者所接受盡管如此，OSAHS仍應(yīng)視為一種可治之病

疾病嚴(yán)重程度患者情況上氣道解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)個(gè)體化治療根據(jù)（一）常規(guī)處理1.減輕體重肥胖是引起OSAHS最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,減肥是關(guān)鍵（適合于各種程度的患者）2.禁煙酒3.講究睡眠衛(wèi)生側(cè)臥位4.避免使用鎮(zhèn)靜安眠藥，對(duì)各種類型的呼吸暫停都會(huì)有不同程度的改善(二)藥物治療1.目前沒有能廣泛應(yīng)用且有效的藥物2.可應(yīng)用治療OSAHS高危因素疾病如甲減、肢端肥大癥的藥物增加上氣道開放減低上氣道阻力的藥物（三）氧療原有慢性肺部疾病的OSAHS患者，如果睡眠時(shí)動(dòng)脈氧飽和度明顯下降，可給予氧療對(duì)COPD合并低氧血癥的患者可應(yīng)用夜間氧療或長(zhǎng)期氧療OSAHS患者接受CPAP，使用壓力較大血氧飽和度升高仍不理想時(shí)，可加用氧療（四）口腔矯正器口咽部骨骼肌異?？捎闷餍敌Ｕm合輕度OSAHS及單純性鼾癥者52%的患者可減輕癥狀副作用：暫時(shí)性下頜關(guān)節(jié)痛（五）手術(shù)治療擴(kuò)大咽部氣道或針對(duì)阻塞的通路手術(shù)是某些患者治療呼吸暫停的有效方法氣道造口術(shù)懸壅垂腭咽成形術(shù)(UPPP,最常用)激光輔助的懸壅垂成形術(shù)(LAUP)術(shù)后需密切嚴(yán)密隨訪，一旦失敗應(yīng)恢復(fù)CPAP治療對(duì)鼻中隔異常、扁桃體增大者可行手術(shù)治療(六)持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是OSAHS患者首選和最有效的治療方法適用于多數(shù)呼吸暫停患者，對(duì)各種類型的呼吸暫停效果較為理想，可以消除睡眠期間的呼吸暫停,并可通過降低覺醒次數(shù)防止睡眠分裂而改善睡眠質(zhì)量推薦用于：AHI≥20以上、嚴(yán)重打鼾、合并夜間哮喘者依從性是主要問題

CPAP治療原理提供一個(gè)生理性壓力支撐上氣道,保證睡眠時(shí)上氣道開放通過正壓通氣使上氣道內(nèi)壓超過咽部或下咽部的跨壁壓，使上氣道擴(kuò)張，保證睡眠時(shí)上氣道開放，消除阻塞性呼吸暫停，改善低氧血癥，提高血氧飽和度，恢復(fù)自主神經(jīng)張力平衡，預(yù)防和減少心血管并發(fā)癥、心律失常對(duì)呼吸暫停和低通氣的影響B(tài)radleyTDetal.,NEnglJMed2005P<0.001對(duì)照組CPAP組治療時(shí)間(月)呼吸暫停和低通氣頻率(每小時(shí))504030201000 3 24CPAP治療能有效減少80%～90%OSAHS患者心律失常的發(fā)生（AmJCardiol，2000，86：688-692.；Chest，2000，118：591-595.；PacingClinElectrophysiol，2003，26：669-677.）（七）起搏治療起搏治療可降低AHI提高血氧飽和度縮短呼吸暫停和低通氣時(shí)間減少Cheyne-Strokes呼吸發(fā)作次數(shù)減少二尖瓣返流增加心排血量（八）治療展望OSA