臨床輸血管理制度課件

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目錄

一、臨床輸血管理委員會及職責(zé)

二、臨床輸血申請分級管理、審核、報批制度

（附《大量用血審批表》）

三、輸血前告知制度

四、輸血核對制度

五、臨床輸血操作規(guī)程

六、臨床科室和醫(yī)師用血評價及公示制度

（附《臨床用血評價表》）

七、臨床用血前評估和用血后效果評價制度

八、實施儲存式自身輸血的規(guī)定

九、控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）方案

十、臨床輸血應(yīng)急預(yù)案

十一、輸血室工作制度

十二、臨床用血管理制度

十三、臨床用血審核制度

十四、臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度

十五、血液發(fā)放和輸血核對制度

十六、輸血不良反應(yīng)處理及回報制度

十七、發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案與流程

十八、臨床用血知識培訓(xùn)制度

十九、無償獻(xiàn)血知識培訓(xùn)制度

二十、成份輸血考核辦法

二十一、臨床用血考核細(xì)則

二十二、臨床輸血技術(shù)規(guī)范（衛(wèi)生部2000版）

二十三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部2012版）

臨床輸血管理委員會

臨床輸血管理委員會對輸血管理工作和臨床輸血治療具有權(quán)威性和指導(dǎo)性，其主要職責(zé)是：

1．貫徹落實國家有關(guān)臨床血液管理工作的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂我院臨床合理、安全輸血管理制度和臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)操作程序，監(jiān)督實施輸血管理制度的執(zhí)行落實情況和持續(xù)改進(jìn)措施。

2．積極推動科學(xué)、合理、有效、安全的輸血理念，并提供咨詢和實踐指導(dǎo)，定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工作，提高臨床合理用血水平。

3．監(jiān)測血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性，評估輸血治療的質(zhì)量和效果。

4．組織調(diào)查與輸血有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)和差錯，提出預(yù)防或減少其發(fā)生的措施和方案。組織分析、評估特殊輸血病例或不合理輸血病例。

5．評估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程。

6．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度及合理用血的教育和培訓(xùn)。

7.指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技

8．向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知識。

9．每季度召開工作會議一次，年底向醫(yī)院提交年度臨床輸血工作總結(jié)分析報告及次年年度臨床輸血工作計劃，提出合理性建議，不斷提高輸血管理水平。

10.承擔(dān)醫(yī)院交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。

11．由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。

臨床輸血申請分級管理、審核、報批制度

1、用血科室必須嚴(yán)格掌握用血適應(yīng)證和禁忌證，合理應(yīng)用血液資源，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血，保證臨床科學(xué)、合理、安全、有效輸血。

2、輸血適應(yīng)證嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。成人失血量在600ml以下的原則上不輸血。

3、同一患者一天申請輸血量600ml（或紅細(xì)胞3U）以上的，由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，主治以上醫(yī)師簽名審核。

4、同一患者一天申請輸血量600ml---800ml（或紅細(xì)胞3U-4U）以上的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生提出申請，上級醫(yī)師簽名審核后，方可備血。

5、同一患者一天申請輸血量800--1600ml（或紅細(xì)胞4--8U）的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生提出申請，上級醫(yī)師簽名審核后，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

6、同一患者一天申請輸血量達(dá)到或超過1600ml的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)生提出申請，上級醫(yī)師簽名審核后，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可備血。

7、急診用血后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

輸血前告知制度

1、血液及血液制品在臨床使用過程中，不可避免會發(fā)生一些不良反應(yīng)，甚至輸注無效或輸血傳染疾病。為促進(jìn)醫(yī)患溝通，減少糾紛，依據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定輸血前告知制度。

2、輸血前告知病人血液輸注的治療作用，同時告知病人血細(xì)胞輸注是一種組織移植，可能發(fā)生急性或延緩性排斥反應(yīng)。

3、告知病人輸血過程中可能出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)或溶血反應(yīng)等。

4、告知病人由于可能存在血小板抗體而導(dǎo)致血小板輸注無效。

5、告知病人輸血有傳播疾病的風(fēng)險，為了達(dá)到搶救或治療目的，病人應(yīng)了解并承擔(dān)這種風(fēng)險。

6、告知病人輸血時若出現(xiàn)反應(yīng)，輸注剩余的血液不得退回血庫，所付的費(fèi)用也不作退款處理。

7、醫(yī)患雙方在《輸血治療知情同意書》上簽字。

8、血型未查清楚而又確需緊急輸血的情況下，向患者或家屬告知血型未明時輸血的不良反應(yīng)，并在《緊急輸血（血型未查）治療同意書》上簽字。

輸血核對制度

1.護(hù)理人員接到臨床輸血申請單后，必須核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、診斷和輸血治療知情同意書。必須在采血管上貼上條形碼標(biāo)簽，填寫患者的姓名、科室、床號、采血時間。

2.抽取血型交叉配血試驗標(biāo)本時，必須有二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對床號、姓名后方可抽血。同時有二名以上患者需備血時，必須嚴(yán)格遵守“一人一次一管”的原則，應(yīng)逐一分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時采集二名患者的血標(biāo)本。

3.血標(biāo)本與輸血申請單由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｂ毴藛T送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項核對，申請單與血標(biāo)本標(biāo)簽內(nèi)容不符合時，退回申請單，重新采集血標(biāo)本，原標(biāo)本留輸血科保存，備查。

4.配血合格后，由護(hù)理人員到輸血科取血。

5.取血和發(fā)血的雙方必須共同核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型、血袋號、血液有效期、血液外觀及交叉配血試驗結(jié)果，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽名后方可發(fā)出。

6.輸血前由二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)生）按照“三查，十對”標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格查對輸血記錄單及血袋標(biāo)簽上的各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可實施輸血。

7.輸血時，由二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)生）帶病歷共同到患者床邊核對患者的科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型等，確認(rèn)與輸血記錄單相符，再次核對血液后，用標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并觀察2~3分鐘后方可離開。

8.輸血核對內(nèi)容記錄于《護(hù)理輸血安全記錄單》上。

臨床輸血操作規(guī)程

1.護(hù)理人員接到臨床輸血申請單后，必須核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、診斷和輸血治療知情同意書。

2.采集血樣：抽取血型交叉配血試驗標(biāo)本時，必須有二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對床號、姓名后方可抽血。同時有二名以上患者需備血時，必須嚴(yán)格遵守“一人一次一管”的原則，應(yīng)逐一分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時采集二名患者的血標(biāo)本。血標(biāo)本須貼上條形碼標(biāo)簽，填寫患者的姓名、科室、床號、采血時間。

3.送檢：血標(biāo)本與輸血申請單由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｂ毴藛T送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項核對，申請單與血標(biāo)本標(biāo)簽內(nèi)容不符合時，退回申請單，重新采集血標(biāo)本，原標(biāo)本留輸血科保存，備查。

4.配血：由輸血科按要求進(jìn)行輸血前檢查及交叉配血試驗。

5.發(fā)血：配血合格后由護(hù)理人員到輸血科取血，取血和發(fā)血的雙方必須共同核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型、血袋號、血液有效期、血液外觀及交叉配血試驗結(jié)果等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽名后方可發(fā)出。

6.輸血前：由二名護(hù)理人員（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)生）核對輸血記錄單及血袋標(biāo)簽上的各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可實施輸血。

7.輸血時：由二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)生）帶病歷共同到患者床邊核對患者的科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型等，確認(rèn)與輸血記錄單相符，再次核對血液后，用標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并觀察2~3分鐘后方可離開。

8.取回的血應(yīng)在半小時內(nèi)輸用，血液從發(fā)出到輸血結(jié)束最長時限為4小時，如遇特殊情況，未能按時輸血，應(yīng)及時與輸血科聯(lián)系，不能將血放入病區(qū)普通冰箱內(nèi)。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。在血液輸注過程中不得添加任何藥物。

9.輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

(1)減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。

(2)立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

(3)嚴(yán)重不良反應(yīng)病例應(yīng)及時報告臨床輸血管理委員會。

10.輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回血庫保存一天以上。

臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血的管理，促進(jìn)更加科學(xué)、安全、合理用血，將臨床用血情況納入臨床科室和醫(yī)師個人工作考核指標(biāo)體系。特制訂本制度：

一、臨床用血評價制度

評價臨床科室和醫(yī)師合理用血和輸血后療效評估的實施情況。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（征求意見稿）第三十八條明確提出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷，《臨床輸血治療知情同意書》、《輸血記錄單》隨病歷保存。

用血合理性的評價：主要評價是否嚴(yán)格按照輸血適應(yīng)證進(jìn)行輸血，輸血適應(yīng)證按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求執(zhí)行。

輸血后療效的評價：主要評價在輸血后是否有輸血治療的療效評價及有無輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、處理、記錄。

二、臨床用血公示制度

實施臨床科室和醫(yī)師臨床用血專項檢查，將檢查結(jié)果在全院公示，并由醫(yī)院制定相應(yīng)的獎懲措施，更好提升臨床用血的科學(xué)管理，促進(jìn)臨床用血合理、安全、有效。

檢查人員：由醫(yī)務(wù)科組織成立臨床用血專項檢查小組。

檢查方法：每季度檢查一次，抽取輸血病歷至少5--10份。

檢查內(nèi)容包括以下幾方面：

（1）《臨床輸血申請單》的填寫是否規(guī)范；

（2）輸血前是否有免疫學(xué)檢查；

（3）輸血前患者是否簽署《臨床輸血治療知情同意書》；

（4）是否有相關(guān)實驗室檢查，是否有臨床輸血指征；

（5）大量用血是否有審批；

（6）是否有患者輸血適應(yīng)癥的評估，輸血過程和輸血后療效評價情況。

臨床用血前評估和用血后效果評價制度

為進(jìn)一步提高醫(yī)院臨床用血的科學(xué)性、合理性，達(dá)到更加安全、有效、節(jié)約血源，對臨床用血前進(jìn)行評估和用血后效果進(jìn)行評價，特制訂本制度。

臨床用血前評估制度

在患者實施臨床輸血治療前，根據(jù)病情和實驗室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估，對符合輸血指征者可行輸血治療。輸血適應(yīng)證如下：

符合用血的條件

急性大量出血病人和手術(shù)中用血病人。

慢性出血導(dǎo)致血色素下降至60g/L以下的病人。

血液病、各種血細(xì)胞減少及凝血因子缺乏病人。

嚴(yán)重?zé)齻∪?。成分血的適應(yīng)證

全血：只適應(yīng)于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。

懸浮紅細(xì)胞：應(yīng)用于臨床各科輸血、適宜血容量正常的慢性貧血的輸血者和外傷手術(shù)等引起的急性失血患者。

濃縮紅細(xì)胞（同懸浮紅細(xì)胞）。

洗滌紅細(xì)胞：

主要用于輸注全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)的患者。

自身免疫性溶血性貧血患者。

高血鉀癥及肝腎功能障礙的患者。

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。

血小板:

各種原因?qū)е碌难“逵嫈?shù)低于50×109/L的患者。

血小板數(shù)量正常但血小板功能低下者。

新鮮冰凍血漿：凝血因子缺乏癥或凝血功能障礙者。

冷沉淀：主要用于血友病甲、血管性血友病及纖維蛋白原缺乏患者。

用血后效果評價制度

在輸血治療后進(jìn)行輸血療效評價，評價內(nèi)容為：

輸血治療效果。

輸血不良反應(yīng)。

控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案

建立控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT，輸血不良反應(yīng)、輸血傳染疾病、輸注無效）預(yù)案，有效預(yù)防與處理輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、防止輸血傳染疾病的進(jìn)一步傳播和追溯疾病源、減少與預(yù)防血液輸注無效。

輸血科負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)、輸注無效的原因調(diào)查與上報，并反饋給血站。協(xié)助醫(yī)院對輸血傳染疾病的調(diào)查與上報。

檢驗科負(fù)責(zé)對輸血前傳染病指標(biāo)的檢測，并做好質(zhì)控工作。

醫(yī)務(wù)科及臨床輸血管理委員會負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)對輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的處置與鑒定工作。院內(nèi)感染管理科負(fù)責(zé)傳染病疫情上報。

一、輸血不良反應(yīng)監(jiān)控、調(diào)查及處理程序

1．輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。

（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

2．疑似溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

（1）核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；

（2）核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。通知輸血科對原血液標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢、不完全抗體篩查及交叉配血試驗。抽取剩余血液送輸血科重新進(jìn)行血型檢定和交叉配血；

（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

（4）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價；

（5）如懷疑由細(xì)菌污染引起的，按我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，取剩余血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定；

（6）盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

（7）必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。

3．輸血科在接到發(fā)生嚴(yán)重輸血溶血反應(yīng)的報告后,應(yīng)迅速進(jìn)行調(diào)查,以確定原因,結(jié)果要及時通報臨床科室,匯報科室領(lǐng)導(dǎo),并書面報告醫(yī)務(wù)科。

4．輸血完畢，對有輸血不良反應(yīng)的，主管醫(yī)生應(yīng)逐項填寫“XXXX醫(yī)院患者輸血不良反應(yīng)回報單”，24小時內(nèi)送輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)教科。

5．輸血科在接到發(fā)生輸血不良反應(yīng)的報告并初步核實后,要立即通知血站,并協(xié)同醫(yī)務(wù)科、臨床科室等做好證據(jù)保全的工作。

二、輸血傳染疾病處理程序

1．輸血傳染疾病發(fā)生者，從采供血機(jī)構(gòu)和用血機(jī)構(gòu)追溯傳染源頭。

2．核查相關(guān)獻(xiàn)血者資料及相同受血者感染情況。

3．檢查受血者輸血前傳染病指標(biāo)檢查情況。

4．具體流程如下：輸血傳染病處理流程

5．傳染病的上報：按傳染病信息上報管理規(guī)范執(zhí)行。

三、血液輸注無效預(yù)防處理措施

1．選用單一供者血制品，盡可能減少患者與多個供血者抗原接觸。

2．采用自體輸血。

3．去除血制品中的白細(xì)胞。

4．盡可能避免在受血者存在脾腫大、感染、發(fā)熱、藥物反應(yīng)、急性失血、DIC、溶血等因素時輸血。

5．紫外線照射滅活抗原提呈細(xì)胞功能。

6．采用配合型血液成分輸注。

臨床用血應(yīng)急預(yù)案

為應(yīng)對可能出現(xiàn)的臨床應(yīng)急用血狀態(tài)，更好地保障臨床輸血安全，特制訂我院醫(yī)院臨床用血應(yīng)急預(yù)案。

一、在醫(yī)院臨床輸血管理委員會和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)行科學(xué)、合理、求實地抓好預(yù)案的落實工作，保證緊急狀態(tài)下的臨床供血需要，保證臨床救治工作的正常進(jìn)行。

二、在臨床搶救用血時、緊急用血量超過輸血科最低庫存量時、需用RhD陰性血液或其他稀有血型、設(shè)備故障情況下，啟動應(yīng)急預(yù)案，具體措施如下：

1．臨床搶救用血情況下

（1）向患者或患者家屬告知，在血型未明情況下，需簽《血型未明緊急用血同意書》。

（2）臨床科室向輸血室提出申請。

（3）在來不及查明血型及進(jìn)行交叉配血試驗情況下，輸血室可提供1～2UO型RBC懸液進(jìn)行搶救用血。

（4）輸血室以最快的速度查明患者的ABO血型、Rh血型，并進(jìn)行交叉配血。

（5）血型查明及交叉配血后，以配合血液進(jìn)行輸注。

2．緊急用血量超過輸血室最低庫存量時

（1）向醫(yī)院臨床輸血管理委員會和應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報需用量及庫存情況。

（2）醫(yī)院臨床輸血管理委員會和應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組向市衛(wèi)生局及市中心血站匯報。

（3）在市中心血站血液尚未送達(dá)輸血科時，積極做好臨床用血統(tǒng)籌協(xié)調(diào)安排。限制除急性出血性疾病、惡性腫瘤以外的部分擇期手術(shù)及非手術(shù)患者用血。

（4）動員家屬及親友參與互助獻(xiàn)血。

3．RhD陰性和其他稀有血型患者的臨床用血

（1）動員擇期手術(shù)患者自身儲血，術(shù)中采用回收式自身輸血。

（2）向醫(yī)院臨床輸血管理委員會匯報并告知市中心血站。

（3）在患者親友中進(jìn)行篩查，動員符合供血條件者到血站采集血液。

4．設(shè)備故障情況下

（1）立即將庫存血液轉(zhuǎn)移到其他正常運(yùn)行的儲血冰箱。

（2）立即通知設(shè)備科人員維修。

（3）維修完畢，須試運(yùn)行一周以上時間，觀察溫度控制情況，符合要求方可繼續(xù)使用。

三、當(dāng)緊急情況消失、輸血室?guī)齑媪磕軌驖M足應(yīng)急使用、設(shè)備故障解除時，預(yù)警自動取消。

臨床用血管理制度

根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。我院必須使用衛(wèi)生行政部門指定血站提供的血液二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。三、血庫負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科室合理用血措施的執(zhí)行。四、建立臨床用血申請管理制度。

輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交血庫備血。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可備血。

以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血知情同意書》上簽字?！遁斞橥鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時，正常上班時間內(nèi)報醫(yī)科處審批，正常上班時間外報總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科或總值班簽名，醫(yī)務(wù)科及總值班備案。六、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到血庫取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。七、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單（輸血記錄單）及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診／病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。八、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1．核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；

2．核對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4．立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5．如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗；6．盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7．必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。九、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。輸血科每季統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科備案。

十、醫(yī)院建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單（交叉配血報告單）等隨病歷保存。輸血完畢后將血袋至少保存一天。有輸血反應(yīng)的將血袋送回血庫保存。

十一、醫(yī)院加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)血知識的培訓(xùn)，將臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)及考核。十二、輸血室擬定臨床用血計劃，每年對計劃實施情況進(jìn)行評估和考核，每年對科室和醫(yī)師臨床用血進(jìn)行評價和公示。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。

臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，為確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯，特制定本制度。

醫(yī)院按照上級衛(wèi)生行政部門的要求，統(tǒng)一印制規(guī)范的各類臨床用血的醫(yī)學(xué)文書。

每年對新職工進(jìn)行臨床用血醫(yī)學(xué)文書的書寫規(guī)范培訓(xùn)及考核，保證臨床用血醫(yī)學(xué)文書填寫的規(guī)范性。

醫(yī)師應(yīng)當(dāng)規(guī)范填寫《輸血治療知情同意書》

1.在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署《輸血治療知情同意書》。

2.《輸血治療知情同意書》是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽意見簽名、醫(yī)師簽名填寫日期。

3.患者不舉辦完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字1、《臨床用血申請單》、《配血單（卡）》、《合血單》、《輸血不良反應(yīng)報告單》等，由輸血科（血庫）保存10年；

2、《輸血治療知情同意書》、《輸血交叉配血報告單》、《輸血記錄單》以及輸血前檢查報告單隨住院病歷保存。門急診輸血患者需建立門急診病歷，由醫(yī)院保管，不能使用通用門診病歷。

3、輸血室要認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年。

血液發(fā)放和輸血核對制度

為保證臨床用血安全，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，制定本制度。嚴(yán)格核對核查是保證輸血安全的重要措施，應(yīng)貫穿于輸血相關(guān)的各個環(huán)節(jié)，各部門工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行。

一、輸血申請

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫輸血申請單，逐項填寫患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、病室、床號等患者識別信息，準(zhǔn)確填寫患者血型，認(rèn)真填寫臨床診斷、輸血指征，準(zhǔn)確填寫既往輸血史，是否孕產(chǎn)婦、第幾孕第幾產(chǎn)，患者主要的血液化驗指標(biāo)，準(zhǔn)備輸入的血液成分和輸入量等。

二、受血者血樣采集與送檢

1、確定輸血后，護(hù)理人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型和診斷，采集血樣。

2、由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科（血庫），雙方進(jìn)行逐項核對和驗收。

三、血型檢測和交叉配血環(huán)節(jié)

1、實驗室人員按照化驗單對患者身份進(jìn)行識別和準(zhǔn)確核對。按照化驗單對血樣標(biāo)本進(jìn)行認(rèn)真核對。

2、對患者的血型進(jìn)行正反定型，一人當(dāng)班的時候自己進(jìn)行復(fù)查，兩人當(dāng)班時，由第二人進(jìn)行復(fù)查。確保血型定型結(jié)果準(zhǔn)確無誤，正確率100%，誤差率0%。

3、交叉配血時，輸血科（血庫）要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時可進(jìn)行交叉配血。

4、兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果。

四、血液入庫核對

1、全血、血液成分入庫前要認(rèn)真核對驗收。核對驗收內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫是否清楚齊全（供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號、供血者姓名或條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備日期及時間，有效期及時間、血袋編號／條形碼，儲存條件）等。

2、輸血科（血庫）要認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年。

3、做好儲血冰箱等的溫度觀察和記錄，每日三次。

五、發(fā)血環(huán)節(jié)

1、配血合格后，由護(hù)理人員到輸血科（血庫）取血。

2、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：

（1）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血袋有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的情況。

4、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2－6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。

六、輸血環(huán)節(jié)

1、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

2、輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

3、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。

附件：輸血“三查七對”制度

一、三查

1、查血液包裝有無破損，血液有無滲漏和血袋標(biāo)簽的內(nèi)容是否齊全清楚。

2、查血液質(zhì)量，有無變色凝塊溶血等。

3、查輸血器材，即輸血器效期，有無漏氣，有無污染。

二、七對

核對以下諸項在標(biāo)本管、申請單、配血報告單及取血單上是否一致：

1、核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、血型。

2、核對獻(xiàn)血員姓名或條形編碼、血型、血液品種、血量、采血日期、配血結(jié)果。

輸血不良反應(yīng)處理及回報制度

輸血反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生的不良反應(yīng)。在輸血當(dāng)時和輸血24小時內(nèi)發(fā)生的為即發(fā)反應(yīng)；在輸血后幾天甚至幾月發(fā)生者為遲發(fā)反應(yīng)。一般包括：

發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)

溶血反應(yīng)輸血后移植物抗宿主病

大量輸血后的并發(fā)癥（循環(huán)負(fù)荷過重、出血傾向）

細(xì)菌污染引起的輸血反應(yīng)

輸血傳播的疾病

一、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：

1、減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

2、立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

二、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

1、核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；

2、核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；

5、如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗；

6、盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

7、必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5－7小時測血清膽紅素含量。

三、臨床輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)和發(fā)生輸血相關(guān)疾病時，相關(guān)科室醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄輸血反應(yīng)反饋卡后送輸血科，并及時調(diào)查處理。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科，并向負(fù)責(zé)供血的血站反饋。

四、醫(yī)院輸血管理委員會應(yīng)對輸血不良反應(yīng)進(jìn)行定期分析，制定對策，不斷提高臨床輸血安全水平。

發(fā)生輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案與流程

一、應(yīng)急預(yù)案

1.立即停止輸血，更換輸血管，給予生理鹽水靜脈滴注，維持靜脈通路。

2.及時與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理，保留未輸完的血袋及輸血器以備檢驗，患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)ρ杭拜斞鬟M(jìn)行封存。

3.安慰患者消除恐懼及焦慮。

4.準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急搶救，過敏性休克難以抗休克治療時，遵醫(yī)囑應(yīng)用腎上腺素、抗過敏藥物、激素等治療。

5.如患者畏寒、寒戰(zhàn)，應(yīng)給予保暖措施，高熱時給予物理降溫，將剩余血袋及輸血器送檢。

6.兩人再次核對血袋與檢驗單上的血型，通知輸血科，將剩余血袋及輸血器送驗。

7.懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血室。

8.加強(qiáng)巡視及病情觀察，做好搶救護(hù)理記錄。

9.按要求填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報輸血室。

10.匯報護(hù)士長，必要時匯報護(hù)理部。

臨床用血知識培訓(xùn)制度

一、培訓(xùn)形式

1.舉辦各類學(xué)習(xí)班、講座、知識問答、醫(yī)院管理簡訊等不同形式，對各類人員采取有針對性的培訓(xùn)，做到全體醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與骨干培訓(xùn)相結(jié)合。

2.每年新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員必須參加臨床用血知識培訓(xùn)后才能上崗

3.每年所有醫(yī)務(wù)人員必須統(tǒng)一參加1次以上臨床用血知識培訓(xùn)。

二、培訓(xùn)對象

全體醫(yī)務(wù)人員；

三、培訓(xùn)內(nèi)容

一、相關(guān)臨床用血制度的法律法規(guī)以及我院的相關(guān)規(guī)定、制度

二、臨床醫(yī)師在用血時應(yīng)負(fù)哪些責(zé)任？

三、臨床護(hù)士在輸血過程中應(yīng)負(fù)哪些責(zé)任？

四、輸血病人的血樣采集及送檢

五、取血時應(yīng)注意什么？

六、輸血時應(yīng)注意什么？

七、輸血不暢的原因是什么？如何預(yù)防和處理？

八、參與輸血的醫(yī)務(wù)人員如何保護(hù)自己免患醫(yī)源性經(jīng)血液傳播的疾??？

成份輸血考核辦法

1、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》第十六條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對醫(yī)療實際需要積極推行血液成份輸血；醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床成份輸血比例，應(yīng)當(dāng)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。結(jié)合我院實際，制定本辦法。

2、臨床輸血管理委員會負(fù)責(zé)各臨床科室成份輸血及輸血符合率的考核，具體考核工作由輸血質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)，輸血管理辦公室負(fù)責(zé)日常成份輸血指導(dǎo)。

3、輸血室負(fù)責(zé)臨床使用全血、成分血的審核和發(fā)放。

4、輸血室每年度制定臨床輸血計劃、臨床成分輸血目標(biāo)，每月、每季度、每年對臨床各科室和全院成分輸血情況進(jìn)行統(tǒng)計并上報輸血管理委員會。

5、臨床輸血管理委員會定期召開輸血工作會議，按科室隨機(jī)抽取有輸血史的病人病歷50份，對成份輸血情況及輸血符合率進(jìn)行分析，分析結(jié)果及時回饋給臨床科室，對血液制品使用不當(dāng)?shù)呐R床科室提出指導(dǎo)性建議。

6、臨床輸血管理委員會定期對成分輸血工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果計入科室和個人年度考評。

7、開展成份輸血的教育和培訓(xùn)，每年組織《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對醫(yī)生法規(guī)知曉情況進(jìn)行考核，重點(diǎn)考核醫(yī)生對成份輸血指征、各種成份血的作用和適應(yīng)癥的掌握情況，考試成績計入醫(yī)務(wù)人員年度考評。

8、輸血室應(yīng)積極推廣特殊成份血的使用（如外周血造血干細(xì)胞等），開展成份輸血的科學(xué)研究。

9、全院年度成分血使用率應(yīng)＞95%。

臨床用血考核細(xì)則

為加強(qiáng)我院的臨床用血管理，推進(jìn)科學(xué)、合理用血保護(hù)血液資源，保障臨床用血的安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù),《中華人民共和國獻(xiàn)血法》及2012年8月衛(wèi)生部實施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，特制訂我院的臨床用血考核細(xì)則，望各臨床科室及輸血室認(rèn)真執(zhí)行。

一、考核部門

由醫(yī)務(wù)科牽頭，各相關(guān)職能部門人員參與。

二、考核方式

采取查看資料、現(xiàn)場詢問、抽查病歷等方式進(jìn)行全面檢查和評價?？己藭r對考核內(nèi)容應(yīng)作出相應(yīng)的評定，評定為“合格”、“基本合格”和“不合格”。對評定為基本合格的內(nèi)容應(yīng)提出建議意見。對評定為不合格的內(nèi)容要指出整改措施，限期整改。

三、考核內(nèi)容

（一）臨床合理、科學(xué)用血的教育培訓(xùn)每年1-2次，使醫(yī)護(hù)人員臨床合理用血知曉率達(dá)95%以上，確保新進(jìn)人員培訓(xùn)率達(dá)100%，責(zé)任單位為醫(yī)務(wù)科。臨床用血管理委員會每年召開會議4次。

（二）輸血室按年度上報用血計劃，與實際用血量相等。

（三）輸血室的工作制度要建立健全，執(zhí)行要到位。

（四）輸血室要有完整的技術(shù)操作規(guī)范且嚴(yán)格執(zhí)行。

（五）《臨床輸血申請單》填寫完整，根據(jù)用血量應(yīng)有相應(yīng)職稱的醫(yī)師填寫。

（六）臨床用血一次性超過1600ml的用血量時，要填寫大額輸血申請備案表（3份），相應(yīng)部分備案。

（七）輸血治療前要簽署《輸血治療同意書》，存入病歷。

（八）輸血前相關(guān)檢查到位，檢測結(jié)果要存入病歷。

（九）臨床醫(yī)師要掌握成分輸血指征，合理用血，用成分血杜絕浪費(fèi)和濫用血液。

（十）鼓勵并支持開展貯存方式自體輸血技術(shù)應(yīng)用。

（十一）輸血室的資料保存至少10年且完整。

（十二）血液的存貯要符合標(biāo)準(zhǔn)，貯