地區(qū)醫(yī)院如何提升護(hù)理作業(yè)之病人安全管理暨實(shí)例分享（可編輯）

地區(qū)醫(yī)院如何提升護(hù)理作業(yè)之病人安全管理暨實(shí)例分享病患辨識(shí)管理異常事件通報(bào)機(jī)制管理暨分析改善措施馬淑清病人安全-美國(guó)近年來(lái)有關(guān)病人安全相關(guān)的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)住院病人發(fā)生醫(yī)療錯(cuò)誤率約在29-37%住院病患受到醫(yī)療傷害占35%其中約有88-136%的醫(yī)療錯(cuò)誤事件導(dǎo)致病人死亡美國(guó)每年死於醫(yī)療疏失的人數(shù)約在44000人至98000人左右相對(duì)於同年國(guó)民主要死因分析中排名第八遠(yuǎn)高於每年因交通意外事故死亡的人數(shù)也高於死於乳癌的人數(shù)病人安全-臺(tái)灣臺(tái)灣每年住院約235萬(wàn)人次依美國(guó)之住院病患受到醫(yī)療傷害率35%估算約有8萬(wàn)人可能在接受醫(yī)療過(guò)程中會(huì)受到醫(yī)療傷害其中有2萬(wàn)人是因?yàn)獒t(yī)療疏失引起之傷害而有3000人會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛譚開(kāi)元2003病人安全的概念病人安全PatientSafety對(duì)於健康照護(hù)過(guò)程中所采取必要的措施來(lái)避免或預(yù)防病人不良結(jié)果或傷害包括預(yù)防錯(cuò)誤error偏差bias與意外accident病人安全的目的『在使病人免於因醫(yī)療照護(hù)過(guò)程中的意外而導(dǎo)致不必要的傷害』2006年美國(guó)病人安全年度目標(biāo)提升病人辨識(shí)的正確性提升醫(yī)護(hù)人員間溝通的有效性改善用藥的安全性消除手術(shù)部位錯(cuò)誤病人錯(cuò)誤術(shù)式錯(cuò)誤提升臨床警示系統(tǒng)的有效性減少健康照護(hù)相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)確保病人持續(xù)性照護(hù)之用藥正確性及完整性2006年美國(guó)病人安全年度目標(biāo)續(xù)減少病人因跌倒造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)降低老年人罹患流行性感冒及肺炎的風(fēng)險(xiǎn)降低手術(shù)失火的風(fēng)險(xiǎn)基層醫(yī)療院所層級(jí)需要執(zhí)行適當(dāng)?shù)牟∪税踩繕?biāo)與要求病人安全策略應(yīng)含鼓勵(lì)病人及其家屬主動(dòng)參與病患照護(hù)避免因健康照護(hù)造成的壓瘡2005年病人安全6大工作目標(biāo)與策略2004年目標(biāo)修訂對(duì)照表提升病人辨識(shí)的正確性無(wú)論是給藥輸血采血特殊的臨床檢查及其他治療或執(zhí)行照護(hù)時(shí)應(yīng)使用至少兩種辨識(shí)病人身份的方法不含病人的房號(hào)或床號(hào)在執(zhí)行任何侵入性的處置之前要對(duì)病人處置部位做最后的確認(rèn)并做成適當(dāng)?shù)臅?shū)面記錄這些確認(rèn)的程序需透過(guò)主動(dòng)溝通的技巧達(dá)成本院推動(dòng)過(guò)程2004年1月護(hù)理部指派「護(hù)理品管委員會(huì)」負(fù)責(zé)推動(dòng)病人辨識(shí)正確計(jì)畫(huà)200401制訂「病人辨識(shí)執(zhí)行辦法」規(guī)范相關(guān)單位執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)與流程并舉辦相關(guān)之在職教育訓(xùn)練200401擬定病人辨識(shí)執(zhí)行指標(biāo)計(jì)畫(huà)進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析結(jié)果及采取行動(dòng)追蹤改善成果等工作本院推動(dòng)過(guò)程續(xù)200403協(xié)助非住院?jiǎn)挝婚T(mén)診急診血液透析室與各特殊病房精神科嬰兒室制定正確辨識(shí)病人之辦法200504由傳統(tǒng)以不同顏色手圈辨識(shí)性別之概念推出以不同顏色手圈作為感染防治辨識(shí)之計(jì)劃目前配合行動(dòng)護(hù)理站之推展積極研擬無(wú)線(xiàn)辨識(shí)系統(tǒng)RadioFrequencyIdentificationRFID運(yùn)用於病人辨識(shí)之可行性病人辨識(shí)執(zhí)行策略以主動(dòng)溝通方式確認(rèn)病人至少有兩種以上辨識(shí)病人身份之方法正確的治療在正確的時(shí)間依正確的途徑給予正確的病人病人辨識(shí)執(zhí)行時(shí)機(jī)病人接受侵入性治療如管路置放輸血等給藥或檢驗(yàn)時(shí)采檢病人血液檢體標(biāo)本時(shí)病人接受手術(shù)前病人辨識(shí)執(zhí)行時(shí)機(jī)續(xù)輸送或協(xié)助病人執(zhí)行以下活動(dòng)時(shí)送至開(kāi)刀房待行手術(shù)前往檢查單位如放射科檢查室核醫(yī)科等前往專(zhuān)科單位或治療室接受會(huì)診或治療時(shí)如復(fù)健科放射腫瘤科高壓氧治療科牙科耳鼻喉科婦產(chǎn)科等輸送病人住院或轉(zhuǎn)床病人辨識(shí)工具及使用說(shuō)明辨識(shí)工具如手腳圈等之功能在於輔助主動(dòng)溝通之進(jìn)行并作為各類(lèi)特殊狀況如感染途徑之辨識(shí)辨識(shí)工具資料可包括病患姓名出生年月日身分證字號(hào)病歷號(hào)或其他可由辨識(shí)對(duì)象或照護(hù)者說(shuō)出病人之資料至少兩項(xiàng)病人辨識(shí)工具及使用說(shuō)明續(xù)對(duì)於急診住院及接受門(mén)診手術(shù)之病人經(jīng)確實(shí)核對(duì)身份后應(yīng)立即佩帶辨識(shí)工具各項(xiàng)辨識(shí)工具的書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)在與病患或家屬確認(rèn)辨識(shí)資料后方可完成填寫(xiě)辨識(shí)工具如手腳圈等應(yīng)於住院期間隨時(shí)配戴如有斷裂污損無(wú)法辨識(shí)等情形應(yīng)立即更新辨識(shí)工具手腳圈血流感染病人配戴紅色手圈床頭卡貼紅色標(biāo)簽接觸性感染病人配戴淡藍(lán)色手圈床頭卡貼淡藍(lán)色標(biāo)簽呼吸道感染病人配戴粉紅色手圈床頭卡貼粉紅色標(biāo)簽病人辨識(shí)執(zhí)行辦法-意識(shí)清醒之病人依病人手腳圈資料以反問(wèn)法詢(xún)問(wèn)病人回答之內(nèi)容至少二項(xiàng)須與手圈資料相符二項(xiàng)身份辨識(shí)資料應(yīng)屬於病人「?jìng)€(gè)別的」辨識(shí)資訊兩種辨識(shí)方源就算有辨識(shí)病人辨識(shí)執(zhí)行辦法-意識(shí)清醒之病人續(xù)經(jīng)主動(dòng)與患者溝通需要之治療或檢查并與書(shū)面資料例如醫(yī)囑單輸血申請(qǐng)單抽血檢驗(yàn)單病人標(biāo)簽給藥及治療紀(jì)錄單等上之病人身分進(jìn)行核對(duì)是否正確再次核查病人所需接受之侵入性治療處置如特殊照護(hù)輸血及檢體采檢等及給藥內(nèi)容是否正確無(wú)誤方可執(zhí)行病人辨識(shí)執(zhí)行辦法-無(wú)法回應(yīng)或意識(shí)不清之病人兒童或已入睡之病人適用有家屬者應(yīng)請(qǐng)家屬提供病人姓名及出生年月日等辨識(shí)相關(guān)資料無(wú)家屬者則使用床頭卡核對(duì)手圈資料手圈上需記錄病人姓名出生年月日病歷號(hào)其他辨識(shí)步驟與重點(diǎn)同意識(shí)清楚的病人辨識(shí)病人辨識(shí)執(zhí)行辦法-認(rèn)知功能缺損無(wú)照護(hù)者陪伴之病人住院時(shí)除佩掛手腳圈外應(yīng)制作特殊識(shí)別證內(nèi)容需有病人之近照并注明病人具體的特徵如刺青刀疤截肢等作為輔助辨識(shí)工具并將病人之近照貼在病歷內(nèi)多一種核對(duì)的方法其他辨識(shí)步驟同無(wú)法回應(yīng)或是意識(shí)不清且無(wú)家屬者病人辨識(shí)執(zhí)行辦法-身分不詳之病人急診掛號(hào)會(huì)給予使用無(wú)名男或無(wú)名女并依不同之掛號(hào)時(shí)間點(diǎn)做標(biāo)示護(hù)理人員使用這些暫時(shí)性的代號(hào)做為核對(duì)病人的佐證其他辨識(shí)步驟同無(wú)法回應(yīng)或是意識(shí)不清且無(wú)家屬者病人辨識(shí)執(zhí)行辦法-因接受特殊治療照護(hù)無(wú)法由家屬陪伴時(shí)加護(hù)隔離病房及精神科住院適用辨識(shí)工具的選擇除使用手腳圈外應(yīng)視病人情況考慮使用特殊標(biāo)記之可行性如肢體水腫無(wú)法佩帶手腳圈時(shí)可標(biāo)記於膠布后貼於病人服上或精神科病人可將病人特徵書(shū)寫(xiě)於查房記錄單視病人意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行辨識(shí)方法的選擇特殊單位病人辨-門(mén)診門(mén)診辨識(shí)病人工具主要以IC健?？坝姓掌C件所執(zhí)行之處置及治療仍需配合醫(yī)囑處方箋及處置單的核對(duì)門(mén)診護(hù)理人員佐理員發(fā)給病人或照顧者處方箋及處置單或注射室執(zhí)行針劑注射時(shí)需以主動(dòng)溝通方式核對(duì)病患處方箋上資料至少二項(xiàng)正確特殊單位病人辨識(shí)執(zhí)行辦法-急診急診辨識(shí)病人工具與住院病患相同均以手圈及床頭卡為主病患身份不詳理人員在采檢執(zhí)行治療處置及輸送病人前需依一般病人辨識(shí)方式執(zhí)行病人身份辨識(shí)特殊單位病人辨識(shí)執(zhí)行辦法-血液透析室門(mén)診常規(guī)病人辨識(shí)工具以IC健?？坝姓掌C件外所執(zhí)行之處置及治療仍需先以主動(dòng)溝通方式核對(duì)「血液透析病歷」之書(shū)面資料住院及急診病人則依一般病人辨識(shí)辦法執(zhí)行特殊單位病人辨識(shí)執(zhí)行辦法-嬰兒室新生兒接受母親哺乳執(zhí)行母嬰同室及出院前新生兒辨識(shí)主要工具為母親之有照證件及嬰兒室制作之「特別識(shí)別證」為主辨識(shí)主要內(nèi)容為新生兒母親姓名身分證字號(hào)新生兒性別及出生日期與時(shí)間手術(shù)正確執(zhí)行策略落實(shí)手術(shù)部位注記落實(shí)執(zhí)行手術(shù)室安全作業(yè)規(guī)范醫(yī)策會(huì)2005年辨識(shí)病人方法至少二種方法1反問(wèn)病患與手圈資料相同姓名生日年齡個(gè)別性2核對(duì)病歷資料3手術(shù)通知單正確性指標(biāo)二手術(shù)部位手術(shù)方式正確1病患能說(shuō)出手術(shù)部位及須施行何手術(shù)2手術(shù)同意書(shū)與病患說(shuō)出部位方式相符合3與病患一起核對(duì)手術(shù)部位記號(hào)之正確手術(shù)部位核對(duì)之是執(zhí)行方法實(shí)施評(píng)值手術(shù)部位錯(cuò)誤件數(shù)89年發(fā)生部位錯(cuò)誤即介入改善措施於90年至94年5月進(jìn)行手術(shù)病患部位之監(jiān)測(cè)均無(wú)錯(cuò)誤再發(fā)生指標(biāo)三手術(shù)后病情解釋手術(shù)結(jié)束后醫(yī)師於手術(shù)室立即向家屬解釋手術(shù)過(guò)程醫(yī)師解釋后簽名并注明時(shí)間實(shí)施評(píng)值--手術(shù)后病情解釋執(zhí)行率意常事件通報(bào)以學(xué)習(xí)為目地之通報(bào)系統(tǒng)收集及分析不良異常事件由錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)“改變臨床或系統(tǒng)作為以減少危險(xiǎn)因子提升病人安全toimprovepatientsafetybyreducingtheriskofharmthrougherrors全國(guó)性病人安全通報(bào)系統(tǒng)考量國(guó)內(nèi)建置外部通報(bào)的重要性及需要性行政院衛(wèi)生署於2003年11月起由醫(yī)策會(huì)辦理『全國(guó)性通報(bào)制度之建制與意外事件分析之可行模式評(píng)估」臺(tái)灣病人安全通報(bào)系統(tǒng)TPRTaiwanPatient-safetyReportingsystemcom投稿賺錢(qián)目的---建置本國(guó)病人安全外部通報(bào)系統(tǒng)之可行模式---發(fā)展本國(guó)異常事件分類(lèi)架構(gòu)與分析模式---依據(jù)異常事件通報(bào)進(jìn)行趨勢(shì)分析及提出警訊事件---建構(gòu)異常事件學(xué)習(xí)與資訊分享的平臺(tái)特性---保密匿名自愿無(wú)懲罰共同學(xué)習(xí)醫(yī)療錯(cuò)誤medicalerror未正確的執(zhí)行原定的醫(yī)療計(jì)劃之行為即『執(zhí)行的錯(cuò)誤』采取不正確的醫(yī)療計(jì)劃去照護(hù)病人即『計(jì)劃的錯(cuò)誤』未造成傷害的異常事件noharmevent錯(cuò)誤或異常事件雖已發(fā)生於病人身上但是未造成傷害或是傷害極為輕微連病人都未感覺(jué)到如給錯(cuò)維生素B-Complex跡近錯(cuò)誤nearmiss由於不經(jīng)意或是及時(shí)的介入行動(dòng)而使原本可能導(dǎo)致意外傷害或疾病事件或情況并未真正發(fā)生如血庫(kù)比對(duì)血液檢體發(fā)現(xiàn)今日輸血之某病人血型由原AB型變?yōu)锽型醫(yī)療不良事件medicaladverseevent傷害事件并非導(dǎo)因於原有的疾病本身而是由於醫(yī)療行為造成病人死亡住院時(shí)間延長(zhǎng)或在離院時(shí)仍帶有某種程度的失能醫(yī)療不良事件最常發(fā)生於以下幾種狀況藥物副作用或用藥錯(cuò)誤手術(shù)相關(guān)錯(cuò)誤或后遺癥院內(nèi)感染跌倒或其他事件所導(dǎo)致的創(chuàng)傷常發(fā)生在以下幾個(gè)單位開(kāi)刀房急診室病房醫(yī)療過(guò)失medicalnegligence醫(yī)療行為不符或未達(dá)當(dāng)今一般醫(yī)師所應(yīng)有的標(biāo)準(zhǔn)可預(yù)防性preventable-avoidable已有避免特定傷害的方法及知識(shí)但卻仍然因?yàn)槭д`所造成之不良事件警訊事件sentinelevent個(gè)案非預(yù)期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失或發(fā)生下列事件病人自殺拐盜嬰兒輸血或使用不相容的血品導(dǎo)致溶血反應(yīng)病人或手術(shù)部位辨識(shí)錯(cuò)誤等事件錯(cuò)誤與違規(guī)錯(cuò)誤error因資訊不完整不專(zhuān)心與忘記等非蓄意情況下所造成的錯(cuò)違規(guī)violationofrule因單位文化缺乏工作紀(jì)律士氣低迷及無(wú)法有效監(jiān)督等所導(dǎo)致之蓄意的偏差一般常為盡快完成手邊工作而省略某些常規(guī)步驟病人安全作業(yè)的范圍主要流程coreprocesses住院流程病人輸送流程出院流程高風(fēng)險(xiǎn)的流程high-riskprocesses給藥處置流程手術(shù)流程病人安全作業(yè)的范圍續(xù)高危險(xiǎn)性病人high-riskpatients腎功能不良病人免疫功能缺損病人新生兒加護(hù)病房病人高風(fēng)險(xiǎn)性藥物high-riskmedicationsHeparinInsulinChemotherapyopiates病人安全作業(yè)的范圍續(xù)高風(fēng)險(xiǎn)性活動(dòng)high-riskactions核輸血啟用約束執(zhí)行體外循環(huán)避免病人傷害的傳統(tǒng)方式結(jié)構(gòu)完整的系統(tǒng)清楚明確的流程標(biāo)準(zhǔn)化的專(zhuān)業(yè)技術(shù)個(gè)人能力的定期檢視意外事件的定義發(fā)生在本院就診病患家屬訪(fǎng)客或本院工作人員之任何潛在危險(xiǎn)或不幸之事件事件發(fā)生為無(wú)法預(yù)期依規(guī)定流程作業(yè)下仍發(fā)生不可預(yù)期之事件事件發(fā)生可能仍然有后續(xù)之影響待處理常見(jiàn)的意外事件臨床藥物問(wèn)題輸血問(wèn)題病患物理或化學(xué)傷害跌倒靜脈炎自殺傷燒傷割傷走失暴力行為管路自拔或滑脫醫(yī)護(hù)人員針扎其他意外事件的導(dǎo)因1人員因素護(hù)理專(zhuān)業(yè)能力不足對(duì)所執(zhí)行的操作不熟悉在工作中不專(zhuān)心雙方間溝通不良訊息傳遞或解讀錯(cuò)誤身體不適致精神不振2硬體設(shè)備因素噪音照明設(shè)備不足儀器安全設(shè)計(jì)不良等3制度管理因素未提供完整在職教育訓(xùn)練人力配置不當(dāng)作業(yè)流程復(fù)雜無(wú)適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)系統(tǒng)主管對(duì)問(wèn)題未及時(shí)反應(yīng)處理等本院意外事件處理委員會(huì)接獲報(bào)告后嚴(yán)重度為重度以上者視同「警訊事件」立即著手進(jìn)行根本原因分析RCA并研擬改善計(jì)劃單位主管依據(jù)委員會(huì)研擬之改善計(jì)劃著手進(jìn)行相關(guān)之活動(dòng)委員會(huì)負(fù)責(zé)定期追蹤單位執(zhí)行之成效并做成記錄委員會(huì)每月分析整理意外事件發(fā)生嚴(yán)重度次數(shù)原因等相關(guān)資料列入委員會(huì)例行會(huì)議檢討改善建立病人安全體系建立病人安全體系的首要工作在於塑造一個(gè)病人安全的文化病人安全文化的四大要素通報(bào)的文化公平正義的文化彈性的文化學(xué)習(xí)的文化通報(bào)的文化異常事件是機(jī)構(gòu)自我發(fā)掘錯(cuò)誤的基本措施由第一線(xiàn)人員來(lái)通報(bào)通報(bào)事件的多寡不代表該單位安全的程度而是呈現(xiàn)該單位安全文化的間接表征通報(bào)機(jī)制成功的關(guān)鍵在於『信任』完全無(wú)咎責(zé)的通報(bào)制度既不可行也無(wú)必要公平正義的文化通報(bào)制度成功的關(guān)鍵在於單位對(duì)於懲罰與責(zé)任歸屬的拿捏普遍員工無(wú)法接受的是對(duì)於所有的錯(cuò)誤不論原委一率處罰對(duì)於各種錯(cuò)誤的行為一概免責(zé)公平正義的文化便是在可接受與不可接受的行為間畫(huà)上一條線(xiàn)如何決定是否懲罰該行為是否蓄意該人員是否有服用藥物的情形是否違反了已有的安全作業(yè)規(guī)范是否通過(guò)覆核程序doublecheck過(guò)去是否有過(guò)違反安全的行為紀(jì)錄彈性的文化彈性的文化是指能夠?qū)π枨蟮母淖冏鞒黾皶r(shí)有效應(yīng)對(duì)的文化簡(jiǎn)單而言便是對(duì)第一線(xiàn)員工的「授權(quán)」成功的關(guān)鍵在於有高品質(zhì)的第一線(xiàn)員工與優(yōu)秀的領(lǐng)導(dǎo)學(xué)習(xí)的文化學(xué)習(xí)的文化要素觀察關(guān)注關(guān)心與追蹤反應(yīng)分析解讀與判斷創(chuàng)新假設(shè)設(shè)計(jì)與規(guī)劃行動(dòng)執(zhí)行檢驗(yàn)與檢討推動(dòng)通報(bào)系統(tǒng)的做法去除苛責(zé)文化鼓勵(lì)自愿性通報(bào)宣導(dǎo)通報(bào)內(nèi)容暢通通報(bào)管道專(zhuān)業(yè)處理能力不斷教育訓(xùn)練異常事件通報(bào)原則什麼事件須通報(bào)廣泛性通報(bào)內(nèi)容由誰(shuí)來(lái)通報(bào)自發(fā)性通報(bào)任何人均可何時(shí)通報(bào)愈快愈好至少在24小時(shí)內(nèi)如何通報(bào)透過(guò)通報(bào)流程是否具名最好具名以利進(jìn)行個(gè)案分析通報(bào)之后會(huì)如何不懲罰保密不泄漏當(dāng)事人建立后續(xù)處理流程暢通通報(bào)管道多方管道易使用如網(wǎng)路單張或電話(huà)等通報(bào)單愈簡(jiǎn)單越好勾選方式加敘述方式避免限制性或制式化通報(bào)單建立鼓勵(lì)通報(bào)之獎(jiǎng)勵(lì)措施資料回饋定期將每月之通報(bào)事件分析結(jié)果公告於網(wǎng)頁(yè)上并回饋通報(bào)者視通報(bào)分析結(jié)果提出建議并發(fā)表於通訊刊物上每年年終則將過(guò)去一年之通報(bào)事件分析及趨勢(shì)出版年報(bào)并依需要制作宣導(dǎo)教材或辦理研討會(huì)不斷教育訓(xùn)練不斷強(qiáng)調(diào)通報(bào)的重要性對(duì)領(lǐng)導(dǎo)階層灌輸通報(bào)成功的要素個(gè)人在病人安全中的角色個(gè)人在通報(bào)中所扮演的角色運(yùn)用通報(bào)事件的分析結(jié)果進(jìn)行教育訓(xùn)練通報(bào)制度的挑戰(zhàn)通報(bào)事件被低估通報(bào)制度是否成功端賴(lài)組織與社會(huì)的文化法律對(duì)通報(bào)者的責(zé)難或保護(hù)通報(bào)并非事件的句點(diǎn)必須進(jìn)行改善行動(dòng)國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)通報(bào)系統(tǒng)調(diào)查93年9月針對(duì)國(guó)內(nèi)地區(qū)以上醫(yī)院以郵寄問(wèn)卷方式進(jìn)行調(diào)查總計(jì)發(fā)出646份問(wèn)卷回收348份有效問(wèn)卷回收率約為54受訪(fǎng)者中95設(shè)有異常事件通報(bào)管道88的醫(yī)院表示92年年通報(bào)件數(shù)少於100件45少於10件臺(tái)灣病人安全通報(bào)系統(tǒng)通報(bào)狀況2003年臺(tái)灣病人安全調(diào)查結(jié)果一醫(yī)療人員問(wèn)卷調(diào)查1醫(yī)療人員受訪(fǎng)者中532209人在過(guò)去一年中曾經(jīng)有過(guò)處理醫(yī)療不良事件的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)常見(jiàn)之醫(yī)療不良事件依序?yàn)樗幬镥e(cuò)誤235醫(yī)療處置導(dǎo)致之感染癥119手術(shù)中或術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥102住院病人發(fā)生院內(nèi)跌倒導(dǎo)致嚴(yán)重傷害1012003年臺(tái)灣病人安全調(diào)查結(jié)果一醫(yī)療人員問(wèn)卷調(diào)查2醫(yī)療人員普遍對(duì)於病人安全事件之名詞定義產(chǎn)生混淆對(duì)於病人安全的觀念存在迷思多數(shù)雖贊同自愿性通報(bào)制度但擔(dān)心招致醫(yī)療糾紛醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病人安全文化的建立仍有待努力指標(biāo)一手術(shù)病人正確手術(shù)病人住院后醫(yī)師在病房與病患共同確認(rèn)手術(shù)部位并劃上記號(hào)病患送入手術(shù)等候室護(hù)理人員依手術(shù)資料與病患共同確認(rèn)并同時(shí)核對(duì)記號(hào)是否正確找主治醫(yī)師至等候室完成部位確認(rèn)才能進(jìn)手術(shù)房間進(jìn)入房間於劃刀前醫(yī)護(hù)人員需再次確認(rèn)確認(rèn)timeout劃刀否1術(shù)前護(hù)理記錄單2手術(shù)室護(hù)理記錄單共同確認(rèn)手術(shù)病人部位術(shù)式正確1辨識(shí)病患2核對(duì)手術(shù)通知單及病歷資料2確認(rèn)手術(shù)部位記號(hào)及手術(shù)醫(yī)師1辨識(shí)病患2核對(duì)術(shù)前護(hù)理記錄單病歷3核對(duì)手術(shù)部位記號(hào)及術(shù)式執(zhí)行重點(diǎn)流動(dòng)刷手主刀醫(yī)師麻醉人員流動(dòng)刷手主刀醫(yī)師麻醉人員流動(dòng)護(hù)理人員等候室護(hù)理人員輸送等候室護(hù)理人員執(zhí)行對(duì)象進(jìn)入手術(shù)房間前記錄劃刀前Timeout等候室執(zhí)行時(shí)機(jī)0930920001錯(cuò)誤件數(shù)945919089年度可預(yù)防的preventable—avoidable醫(yī)療過(guò)失medicalnegligence未造成傷害的異常事件noharmevent跡近錯(cuò)誤nearmiss無(wú)法避免的nonpreventable-unavoidable醫(yī)療錯(cuò)誤醫(yī)療不政天然災(zāi)害設(shè)備不良火災(zāi)停電其他護(hù)理人員依本部意外事件處理流程將事件影響之病患作妥善的處置單位主管依據(jù)意外事件嚴(yán)重度評(píng)估準(zhǔn)則判斷事件嚴(yán)重度重度以上事件應(yīng)立即依意外事件通報(bào)流程提報(bào)護(hù)理部及行政主管中度以下事件則應(yīng)於24小時(shí)內(nèi)提報(bào)護(hù)理部病人姓名出生年月日病歷號(hào)碼與手圈同色之IV管路星期標(biāo)簽與手圈同色之IV管路星期標(biāo)簽與手圈同色之IV管路陳一郭澄義溫義輝田宇峰陳明鎮(zhèn)不完整件數(shù)不完整率NS邱仲慶高振興葉昭宏郭進(jìn)榮張進(jìn)宏秦凌霄羅際衛(wèi)郭明陽(yáng)鄭順騫王炳惠簡(jiǎn)基勝林升輝林永松許庭碩陳建杉謝貞洲葉怡秀陳峻維李瀛輝沈坤宏林嘉祥黃冠華方嘉良許文明林聿山黃國(guó)峰鄭伯智陳建彰許傳智姜智耀社區(qū)吳重達(dá)黃國(guó)舉陳文瑩林鏡川林鈺山蔡永杰陳勝咸康介乙鐘明廷林彥升蔣維凡94年1月份術(shù)后醫(yī)師解釋病情未執(zhí)行率吳芳俊科別總計(jì)上麻刀數(shù)未執(zhí)行件數(shù)未執(zhí)行率94年94年2月份術(shù)后醫(yī)師解釋病情未執(zhí)行率吳芳峻廖建華陳俊豪94年3月份術(shù)后醫(yī)師解釋病情未執(zhí)行率94年4月份術(shù)后醫(yī)師解釋病情未執(zhí)行率934月941月執(zhí)行率平均值執(zhí)行率月份百分比執(zhí)行率941月平均值月份百分比934月934月10月10月11月11月12月12月941月長(zhǎng)條圖3長(zhǎng)條圖2長(zhǎng)條圖12月推移圖12月管制圖圖表單位社區(qū)財(cái)團(tuán)法人奇美醫(yī)院五監(jiān)測(cè)結(jié)果助手輸送總計(jì)總完整率特殊病房單位監(jiān)測(cè)數(shù)護(hù)理部主任委員會(huì)主席制表者通過(guò)數(shù)通過(guò)率二對(duì)象急診觀察室及住院病患四監(jiān)測(cè)日期930303920305一依據(jù)病人辨識(shí)執(zhí)行辦法配戴手圈單位完整率此次不列入三閾值完整率80項(xiàng)目完整數(shù)樣本數(shù)資料清晰完整問(wèn)題分類(lèi)問(wèn)題比率七問(wèn)題分類(lèi)未戴手圈163資料不清晰或不完整837六結(jié)果分析1總完整率6672單位通過(guò)率53835A7A8A10B資料模糊未更新八導(dǎo)因分析1Burn5A7A1OB病患自行將手圈拔除人員亦未檢視25B預(yù)備執(zhí)行靜脈注射人員將手圈取下未再重新配戴知不正確4單位主管加強(qiáng)人員對(duì)病患辨識(shí)的認(rèn)知教育25B教育人員取下手圈后應(yīng)及時(shí)重新配戴九改善方案1Burn5A7A10B人員針對(duì)手圈自行拔除之病患加強(qiáng)衛(wèi)教住院中帶手圈之重要性模糊35A7A8A10B建議單位於手圈貼上透明膠以免潮濕造成字跡6310-311再次追蹤監(jiān)測(cè)所有單位535-310追蹤監(jiān)測(cè)不完整之單位結(jié)果已達(dá)正確93年3月病患識(shí)別正確性-手圈配戴監(jiān)測(cè)結(jié)果財(cái)團(tuán)法人奇美醫(yī)院一依據(jù)病人辨識(shí)執(zhí)行辦法二對(duì)象急診觀察室及住院病患三閾值完整率80五監(jiān)測(cè)結(jié)果助手輸送總計(jì)總完整率特殊病房單位監(jiān)測(cè)數(shù)問(wèn)題分類(lèi)問(wèn)題比率配戴手圈樣本數(shù)資料清晰完整通過(guò)率單位完整率此次不列入護(hù)理部主任委員會(huì)主席制表者四監(jiān)測(cè)日期930308920312六結(jié)果分析1總完整率997日期完整數(shù)監(jiān)測(cè)數(shù)正確率2單位通過(guò)率100標(biāo)準(zhǔn)差平方標(biāo)準(zhǔn)差此份資料從93年起才有監(jiān)測(cè)此份資料從93年起才有監(jiān)測(cè)一般病房加護(hù)病房急診資料清晰加護(hù)病房一般病房急診監(jiān)測(cè)數(shù)資料清晰完整率此份資料從93年起才有監(jiān)測(cè)配戴完整率配戴完整數(shù)配帶完整數(shù)監(jiān)測(cè)數(shù)八導(dǎo)因分析6A10A病患自行將手圈拔除人員亦未檢視九改善方案16A10A人員針對(duì)手圈自行拔除之病患加強(qiáng)衛(wèi)教住院中帶手圈之重要性2315-316再次追蹤監(jiān)測(cè)已達(dá)完整七問(wèn)題分類(lèi)未戴手圈100資料清晰有配戴財(cái)團(tuán)法人奇美醫(yī)院一依據(jù)病人辨識(shí)執(zhí)行辦法二對(duì)象急診觀察室及住院病患三閾值完整率80五監(jiān)測(cè)結(jié)果助手輸送總完整率特殊病房單位監(jiān)測(cè)數(shù)問(wèn)題分類(lèi)問(wèn)題比率配戴手圈資料清晰完整通過(guò)數(shù)通過(guò)率單位完整率樣本數(shù)25B預(yù)備執(zhí)行靜脈注射人員將手圈取下未再重新配戴護(hù)理部主任委員會(huì)主席93年6月病患識(shí)別正確性-手圈配戴監(jiān)測(cè)結(jié)果四監(jiān)測(cè)日期930611930628八導(dǎo)因分析1Burn病患手腳皆受傷彈紗包扎故未戴手圈六結(jié)果分析1總完整率9352單位通過(guò)率9262單位主管宣導(dǎo)人員對(duì)病患辨識(shí)-手圈的重要性3625-630追蹤監(jiān)測(cè)不完整之單位結(jié)果已達(dá)正確九改善方案1主管教育人員取下手圈后應(yīng)及時(shí)重新配戴財(cái)團(tuán)法人奇美醫(yī)院一依據(jù)病人辨識(shí)執(zhí)行辦法二對(duì)象急診觀察室及住院病患五監(jiān)測(cè)結(jié)果輸送總計(jì)特殊病房單位監(jiān)測(cè)數(shù)問(wèn)題分類(lèi)問(wèn)題比率通過(guò)數(shù)通過(guò)率單位完整率護(hù)理部主任委員會(huì)主席制表者93年9月病患識(shí)別正確性-手圈配戴監(jiān)測(cè)結(jié)果四監(jiān)測(cè)日期9309139309221檢視病人手圈與床頭卡資料是否符合2配戴手圈3手圈松緊度適當(dāng)4手圈內(nèi)容字跡清晰5手圈書(shū)寫(xiě)兩種以上病患資料項(xiàng)目完整數(shù)本數(shù)三閾值完整率1004手圈電腦標(biāo)簽內(nèi)容不完整人員檢視后忘記更換8B8A12A一般病房一般病房中位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差平方標(biāo)準(zhǔn)差月份六結(jié)果分析1總完整率913七問(wèn)題分類(lèi)未配戴手圈手圈松緊度不適當(dāng)超過(guò)3-4指手圈內(nèi)容字跡不清八導(dǎo)因分析1護(hù)理人員剪掉手圈后忘記配戴4A8A12A3AI3DI5CI6BIRCC2看護(hù)及病患未被教育手圈配戴重要性而自行取下病患手九改善方案1單位主管教育人員