疾病查房-鼻咽癌放療課件

鼻咽癌放療急診病房：王雪豐簡要病史患者析鼎謨男84歲，已婚，教授，2015-6-17因“意識欠清伴行走不穩(wěn)2天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)意識欠清，行走不穩(wěn)，言語含糊，對答反應(yīng)遲鈍，伴飲水嗆咳，伴有雙側(cè)下肢無力，無意識喪失、胡言亂語、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、視物不清、耳鳴、肢體麻木、肢體抽搐、大小便失禁。于2015-6-17至我院急診就診。查：血常規(guī)：紅細胞數(shù)：3.27*10^12/L，血紅蛋白：9.9g/dl。超敏C反應(yīng)蛋白：71.6mg/L。生化常規(guī)：鉀：3.22mmol/L,鈉：119.6mmol/L。頭顱CT：1.右側(cè)頂葉、右側(cè)海馬及左側(cè)中腦、左側(cè)島葉低密度影；2.腦萎縮、腦白質(zhì)變性、兩側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙灶；3.鼻咽頂后壁增厚。予補鈉補鉀等對癥治療，以“低鈉低鉀血癥、急性腦梗死？”收入本院。疾病概述鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽粘膜的惡性腫瘤。很不幸，中國是鼻咽癌高發(fā)國之一，全世界近80％的鼻咽癌都發(fā)生在我國。在世界上多數(shù)國家發(fā)病率為0～1／10萬，但在我國發(fā)病率高達10／10萬～30／10萬，其中尤以我國南方地區(qū)為甚，多發(fā)于30~59歲，男女比：（2~4）:1。病因尚未明確，可能與EB病毒、環(huán)境、遺傳有關(guān)在我國，鼻咽癌發(fā)病率居頭頸部腫瘤首位，其病理類型98％屬低分化鱗癌，惡性程度較高，早期即可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。放療是鼻咽癌公認的首選治療方法，以往常規(guī)分割放療采用每周連續(xù)5次照射，每次照射2Gy，放療總劑量為70～8O

Gy的方法，單純放療的5年總生存率可達到40％一70％。但是對于Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率低，遠處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因。鼻咽癌臨床表現(xiàn)七大癥狀：鼻塞、涕血或鼻衄、耳鳴、聽力減退、頭痛、復(fù)視、面麻三大體征：鼻咽腫物，頸部腫塊，腦神經(jīng)受累的表現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達70%以上放射治療的反應(yīng)及損傷1、鼻咽癌放療基礎(chǔ)照射野

放射治療的反應(yīng)及損傷2、放射源的選擇定義：在射線作用下出現(xiàn)的暫時性且可恢復(fù)的全身或局部反應(yīng)分類：按表現(xiàn)：全身反應(yīng)、局部反應(yīng)按時間：急性放射反應(yīng)（放療3個月內(nèi)）亞急性放射反應(yīng)（放療3~6月）慢性放射反應(yīng)（放療6月~1年）

3、反射反應(yīng)

全身反應(yīng)表現(xiàn)：失眠，頭暈，乏力，惡心，嘔吐，胃納減退，味覺異常等，且全身反應(yīng)程度存在個體差異。局部反應(yīng)1、皮膚急性反應(yīng)：放療中的急性放射性皮炎，表現(xiàn)為放療局部皮膚瘙癢、出汗減少、脫發(fā)、紅斑及干濕性脫皮2、腮腺急性反應(yīng)：病人首次放療1~2天后即出現(xiàn)腮腺區(qū)腫脹、疼痛、局部壓痛，甚至張口困難。3、口腔及口咽粘膜急性反應(yīng)：放療2~3周，表現(xiàn)為口干，咽痛，干咳等。局部表現(xiàn)為口咽、軟腭及咽后壁粘膜充血，偽膜形成，重者伴有潰瘍、出血及膿性分泌物。放射性損傷張口困難原因：顳頜關(guān)節(jié)經(jīng)高劑量照射后出現(xiàn)反應(yīng)性滲出、硬化、頜間軟組織纖維化、粘連形成攣縮，使關(guān)節(jié)活動受限，造成張口困難1、飲食指導(dǎo)忌辛辣刺激食物高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、宜消化的清淡食物多進食蔬菜水果增加維生素的攝取選用魚肉、牛奶、牛肉等蛋白質(zhì)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)食物以提高機體免疫力多飲水，每天攝水大于3000ML放療的護理2、皮膚護理保持照射野標記的清晰，不能私自涂改照射野皮膚忌用冷熱刺激，忌用碘酒、膠布、肥皂，酸性或堿性物質(zhì)，避免陽光照射選擇寬松柔軟的棉質(zhì)衣物減少對照射野皮膚的摩擦保持照射野皮膚的清潔干燥放療的護理口腔護理保持口腔清潔衛(wèi)生，每日用生理鹽水含漱數(shù)次用軟毛刷刷牙口腔黏膜反應(yīng)者用3%~5%碳酸氫鈉溶液及含慶大霉素和地塞米松的溶液漱口超聲霧化吸入口腔黏膜反應(yīng)出現(xiàn)嚴重疼痛時可用含有局麻藥的漱口水漱口功能鍛煉漱口：進食后用溫茶水或淡鹽水漱口，鼓頰與吸吮動作交替，充分含漱3分鐘。叩齒：上下牙齒輕輕叩打或咬牙，2~3次，100下/次，最后用舌尖舔牙周3~5圈結(jié)束。鼓腮：閉住口唇向外吹氣，讓腮部鼓起來，雙手大拇指放顳頜關(guān)節(jié)，順時針做一個8拍，張口換氣，再逆時針做一個8拍，8個8拍/次，2次/天。咽津：做吞咽動作，使津液下咽。張口活動：張口至最大限度維持5秒再閉嘴，5分鐘/次，3次/天。張口活動鼓腮漱口扣齒咽津健康形態(tài)護理診斷1、氣體交換受損與肺組織病變、肺換氣功能障礙等有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與進食困難有關(guān)3、排尿異常與前列腺增生有關(guān)4、活動無耐力與低納低鉀有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險與乏力、四肢水腫有關(guān)6、睡眠型態(tài)紊亂7、焦慮護理措施1、保持環(huán)境清潔、合適的溫濕度，協(xié)助患者取舒適體位。2.給予吸氧，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，協(xié)助拍背，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥，及時清除呼吸道分泌物3、注意觀察患者的神志、血壓，尿量，肢體水腫部位的變化，注意監(jiān)測患者體溫、水電解質(zhì)情況，遵醫(yī)囑用藥并觀察用藥后反應(yīng)。4、飲食：予高蛋白