感控十項核心制度(新)

1、蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院感染控制科蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院感染控制科感控分級管理制度一、成立感控組織體系，明確管理體系中各層級、各部門的感控職責；明確各層級多學科協(xié)作機制。二、法定代表人是感控工作的第一責任人。三、臨床、醫(yī)技、后勤職能等科室的主要負責人是本科室感控工作的第一責任人。四、感控管理層級為“醫(yī)療機構、感控科和臨床科室感控小組”的三級管理模式。各部門要履行自己的職責，不得相互推諉責任。五、感控分級管理組織體系：醫(yī)院感控管理委員會、感控科、臨床與醫(yī)技等科室感控管理小組（包括科主任、護士長、感控醫(yī)生、感控護士） 。六、 感控涉及的相關職能和技術部門包括但不限于醫(yī)務科、 藥劑科、 護理部

2、、信息科、總務科、檢驗科等部門；涉及的臨床與醫(yī)技科室包括全部臨床學科、專業(yè)，并覆蓋各學科、專業(yè)所設立的門 （急 ）診、病區(qū)和檢查治療區(qū)域等。七、醫(yī)院及感控科教育并引導全體工作人員踐行“人人都是感控實踐者”的理念，將感控理念和要素融入到診療活動全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。八、規(guī)范預檢分診工作，落實醫(yī)療機構內傳染病防控措施。九、特定病種、操作合計數等的感染防控核心措施納入重點兵種臨床路徑管理和醫(yī)療質量安全管理。十、感控科參與抗菌藥物臨床合理應用與管理。修訂日期 :2020年 1 月 16 日感控監(jiān)測及報告管理制度一、醫(yī)院感染管理專職人員是執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測的直接責任人。必須按照規(guī)定完成醫(yī)院感染的監(jiān)控

3、工作，要求臨床一線醫(yī)務人員履行相關感染監(jiān)測與報告。二、感控科負責制定本院醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，按規(guī)范要求與臨床科室配合完成監(jiān)測工作:每季度進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、逐步開展目標性監(jiān)測等。三、監(jiān)測內容1 、感控科開展全院綜合性監(jiān)測、對醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測、高危因素、病原體特點及耐藥性等目標性監(jiān)測，多重耐藥監(jiān)測、手衛(wèi)生監(jiān)測、醫(yī)院感染病例前瞻性監(jiān)測及報告、醫(yī)院感染病例的綜合性監(jiān)測。2、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查每年開展一次。3、常規(guī)監(jiān)測 :環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測每季度開展一次（包含使用中的消毒液、手衛(wèi)生、環(huán)境物表、預真空小型壓力鍋監(jiān)測） 。4、紫外線燈管監(jiān)測 :每半年一次，更換燈管隨時監(jiān)測。四、醫(yī)院感染各項監(jiān)測與報告制度1 、

4、醫(yī)院建立有效的切實可行的相關感染的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。并應將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質量納入醫(yī)療質量管理考核體系。2、強化臨床一線醫(yī)務人員履行相關醫(yī)院感染監(jiān)測與報告，第一責任人的主體責任。3、醫(yī)院應培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。發(fā)生暴發(fā)時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。4、醫(yī)院建立醫(yī)院感染病例報告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機構應報告所在地的縣 （區(qū)）級地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告，訂正報告應在暴發(fā)終止后一周內完成。五、醫(yī)院感染病例及醫(yī)院

5、感染暴發(fā)的監(jiān)測與上報、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)師按照醫(yī)院感染診斷標準進行初步診斷，并及時送病原微生物檢測培養(yǎng)， 感染日期的確定是以出現(xiàn)癥狀的日期或實驗室出現(xiàn)陽性證據（收集標本的日期）認定，治療性應用抗菌藥物病原徽生物送檢率A 50。、明確診斷后，由經治醫(yī)生認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡” ，主管醫(yī)生于24 小時內上報感控科，如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)時按照相關規(guī)定報告，并且認真登記在科室內醫(yī)院感染病例登記本上， 匯總記錄在醫(yī)院感染管理工作手冊上，確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，需按中華人民共和國傳染病防治法的有關規(guī)定進行報告。3、對疑似醫(yī)院感染的診斷，經治醫(yī)生報告科主任，主管醫(yī)生需同本科室醫(yī)院感

6、染管理小組一同討論，并做進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后確定的按規(guī)定進行報告，不確定疑似病例電話上報感控科確診。小組討論尚不能認定的，須將該患者的全部資料及討論的結果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。4、當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經治醫(yī)生應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于 24 小時內填表報告院感控科。凡科室內發(fā)生聚積性醫(yī)院感染的病例， 不及時上報者， 一經查出， 予以處罰。 并在本科室 “醫(yī)院感染登記本”上登記感染病人的信息。5、對所經治的病人，如在相對較集中的時間內出現(xiàn)較相同的感染，除了向本科室負責人及時報告外， 還應及時向感染管理科進行報告，

7、共同查找感染原因，避免發(fā)生醫(yī)院感染的暴發(fā)成流行。6 、出現(xiàn)暴發(fā)趨勢時，感控科應于 24 小時內報告分管院長并通報相關部門。經證實出現(xiàn)以下情形時，醫(yī)院應于12 小時內報告衛(wèi)健委并同時向疾病預防控制中心報告。1）5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3 人以上人身損害后果。7、醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范的要求進行報告1）10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；3）可能遁成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。8、醫(yī)院感染和醫(yī)院感染爆發(fā)屬于法定傳染病的，還應當按照中華人民共和國

8、傳染病防治法 和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理條例 進行報告及處理。六、目標性監(jiān)測制度、全院每年開展目標性監(jiān)測 1-2 項，醫(yī)院感染患病率調查應每年開展一次2、院感科每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向分管院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋。特殊情況及時匯報和反饋。3、醫(yī)院感染監(jiān)控率80%、漏報率w 20%、二級醫(yī)院感染率w 8%。七、消毒滅菌效果監(jiān)測（所有使用科室均需監(jiān)測）、各科室必須按照要求定期進行監(jiān)測并做好記錄，無菌合格率必須達到蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)修訂日期： 2020 年 1 月 16 日醫(yī)院感染控制科蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院感染控制科100，不合格物品不得進入臨

9、床使用。2、使用中的消毒劑做好日常的化學監(jiān)測，每季度進行一次生物監(jiān)測。使用中的滅菌劑 （如戊二醛）每月一次生物監(jiān)測，不得檢出任何微生物。同時對浸泡消毒、滅菌物品進行監(jiān)測。3、紫外線消毒:應詳細記錄每個床位使用時間、累積時間和執(zhí)行人簽名，每半年進行一次照射強度監(jiān)測， 照射強度 （70/cm2 應及時更換） ， 生物監(jiān)測必要時進行。4、空氣消毒機：使用時詳細記錄每個床位使用時間，每周定期進行維護，使用前及每季度進行生物監(jiān)測。5、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測:包括對空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的監(jiān)測。8、重點部門如手術室、口腔科、產房、燒傷科、內鏡中心等重點科室，應每季度進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。八、 各臨床科室感染管理

10、小組必須對本科室住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測及多重耐藥監(jiān)測，重點部位、重點人群、高危因素進行監(jiān)測，以掌握本科室醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據。九、感控科根據本院感染病例發(fā)病特點、高危因素等綜合考慮，每年進行1-2 項目標性監(jiān)測。十、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向全院進行通報。手衛(wèi)生與監(jiān)督管理制度一、洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循以下原則、當手部有血液、體液等肉眼可見的污染時，應用皂液和流動水洗手；2、手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑潤滑雙手代替洗手。二、在下列情況下，醫(yī)務人員應根據上述原則選擇洗手或使用速干手消毒劑、直接接觸每個患者前后，從同一患者

11、身體的污染部位移動到清潔部位時；2、按觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；4、接觸者周圍環(huán)境及物品后；5、進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品前；6、處理藥物或配餐前。三、醫(yī)務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒1 、接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；2、直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。四、手衛(wèi)生的監(jiān)督管理1 、嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的要求做手衛(wèi)生；2、使用規(guī)范的手衛(wèi)生方法，并保證足夠的時間；3、確保消毒劑的有效使用濃度；4、 監(jiān)測要求 :應每季度對

12、各科室工作的醫(yī)務人員手進行消毒效果的監(jiān)測 : 當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時，應及時進行監(jiān)測，并進行相應致病性微生物的檢測；5、定期監(jiān)控各護理單元醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性，對存在問題提出改進意見，并追蹤查看。隔離制度一、各臨床科室根據在診療過程中出現(xiàn)或者可能出現(xiàn)的感染傳播風險，跟據規(guī)范設立有效屏障。二、隔離對象分為兩類、具有明確或可能感染傳播能力的人員，對其按照感染源進行隔離。2、具有獲得感染可能的高風險目標人員，對其進行保護性隔離。隔離屏障包括物理屏障和行為屏障。物理屏障以實現(xiàn)空間分隔為基本手段，行為屏障以規(guī)范診療活動和實施標準預防為重點。三、根據感染性疾病的傳播途徑及特點，制訂并實施

13、我院各科室的隔離措施管理規(guī)定。四、對需要實施隔離措施的患者，應采取單間隔離、正確隔離方法或同類患者集中隔離的方式；對醫(yī)務人員加強隔離技術培訓；為隔離患者和相關醫(yī)務人員提供必要的個人防護用品 （ 隔離衣等 ）；隔離患者所用診療物品應專人專用（聽診器、血壓計、體溫計等）。五、在嚴格標準預防的基礎上，按照疾病傳播途徑和防控級別實施針對性隔離措施。六、加強對隔離患者的探視、陪護人員的感控知識宣教與管理，指導和監(jiān)督探視、陪護人員根據患者感染情況選用合適的個人防護用品。七、對隔離措施執(zhí)行情況進行每月督查、反饋，并以醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進的方式加以持續(xù)質量改進。修訂日期 :2020年 1 月 16 日蒙城縣第

14、二人民醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院感染控制科蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院感染控制科環(huán)境清潔消毒制度一、嚴格按照規(guī)范要求對本科室診療區(qū)域的空氣、環(huán)境和物體（包括診療器械、醫(yī)療設備、床單元、治療室臺面等）表面，以及地面等實施清潔，以防控與環(huán)境相關感染的發(fā)生和傳播的要求執(zhí)行。二、基本要求。、以科室為單位實施環(huán)境物表清潔消毒的工作，感控小組人員負責本科室的督查工作。感控科負責進行全院的督查管理工作。2、明確風險區(qū)域物表清潔消毒的基本規(guī)范與標準操作流程和監(jiān)督檢查的規(guī)定，對此臨床科室的感控專職人員需要開展相關的培訓。3、規(guī)范開展針對診療環(huán)境物表清潔消毒過程及效果的監(jiān)測工作，每季度監(jiān)測一次。4 、 有嚴格執(zhí)行感染暴發(fā) （疑似

15、暴發(fā)）后的環(huán)境清消毒規(guī)定與床單元終末處置流程。5、總務科對空調通風系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水實施清潔消毒、新風管理和進行監(jiān)管。6、感控科負責督查總務科對空調通風系統(tǒng)、空氣凈化系統(tǒng)與醫(yī)療用水實施清消毒、新風管理的落實情況。修訂日期 :2020年 1 月 16 日診療器械 /物品清洗消毒與滅菌制度一、 按相關規(guī)范要求加強對本院臨床使用的診療器械和物品正確實施清潔消毒與滅菌處置。二、基本要求、根據所使用可復用診療器械/物品的感染風險分級，選擇合適的消毒滅菌再處理方式。包括但不限于 :各種形式的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒或滅菌等。我院執(zhí)行統(tǒng)一送集團本部供應室集中消毒滅菌。、在實施消毒滅

16、菌處置前要對污染的器械/物品進行底的清洗。對特殊感染的病原體如被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，在滅菌處置前要先消毒。執(zhí)行消毒-清洗 - 消毒的原則。3、建立針對內鏡、外來器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規(guī)范和相應標準操作規(guī)程，做好清洗消毒滅菌質量監(jiān)測和反饋。、對診療活動中的一次性使用的器械/物品要符合使用管理規(guī)定，在有效期內使用且不得重復使用。5、對使用的消毒滅菌產品要符合相應生產與使用的管理規(guī)定，按照批準的使用范圍、方法和注意事項使用。、器械 /物品清洗、消毒、滅菌程序符合標準或技術規(guī)范的規(guī)定，做好過程和結果的監(jiān)測，建立并執(zhí)行質量追溯機制和相應的應急預

17、案。、 我院采用所有的清洗消毒的器械/物品采取清洗中心集中供應的管理方式。修訂日期 :2019年 1 月 26 日診療器械/物品清洗消毒與滅菌制度按相關規(guī)范要求對本院臨床使用的診療器械和物品正確實施清潔消毒處置。、根據所使用可復用診療器械/物品的感染風險分級，選擇合適的消毒滅菌再處理方式。包括但不限于 :各種形式的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒或滅菌等。我院執(zhí)行統(tǒng)一送集團本部供應室集中消毒滅菌。、在實施消毒滅菌處置前要對污染的器械/物品進行底的清洗。對特殊感染的病原體如被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，在滅菌處置前要先消毒。執(zhí)行消毒-清洗-消毒的

18、原則。3、建立針對內鏡、外來器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規(guī)范和相應標準操作規(guī)程，做好清洗消毒滅菌質量監(jiān)測和反饋。、對診療活動中的一次性使用的器械/物品要符合使用管理規(guī)定，在有效期內使用且不得重復使用。5、對使用的消毒滅菌產品要符合相應生產與使用的管理規(guī)定，按照批準的使用范圍、方法和注意事項使用。、器械 /物品清洗、消毒、滅菌程序符合標準或技術規(guī)范的規(guī)定，做好過程的監(jiān)測，把好清潔消毒關口。、 我院采用所有的清洗消毒的器械/物品采取清洗中心集中處置的管理方式。修訂日期 :2020年 1 月 16 日安全注射制度一、為了減少因違反安全注射原則導致的醫(yī)院感染或醫(yī)源性感染，以及醫(yī)務人員相關職業(yè)暴露事

19、件的發(fā)生，保障患者與醫(yī)療安全，有效防范因注射導致的感染風險，醫(yī)務人員要嚴格規(guī)范執(zhí)行安全注射制度。二、基本要求醫(yī)院感控科和護理部共同負責制定并實施安全注射技術規(guī)范和操作流程;明確護理部和醫(yī)務科為負責安全注射培訓與管理的責任部門:感控科負責監(jiān)督指導責任。各科室（包括所有開展注射相關診療工作的科室）加強對醫(yī)務人員的安全注射相關知識與技能培訓（一）嚴格執(zhí)行無菌操作技術及查對制度，確?；颊甙踩? 、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作前后必須進行手衛(wèi)生。2、注射前需確保注射器和藥物處于有效期內且外包裝完整，疑似有污染的器械和藥品不得使用。3 、一次性使用無菌注射器及其針頭不能重復使用 （應做到“一人一針一管一用一

20、廢棄原則” ）、可復用注射用具應當“一人一針一管一用一清洗滅菌” ，杜絕注射用具及注射藥物的共用、復用等不規(guī)范使用。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過 2 小時后不得使用 ;各種溶媒開啟后超過24 小時不得使用。滅菌物品（棉球、棉簽等）一經打開，使用時間不得超過24 小時，提倡使用小包裝。6、使用合格的在有效期內的皮膚消毒劑，使用時必須注明開啟時間 :皮膚消毒后應完全特干再進行注射。7、使用同一溶媒配置不同藥液時，必須每次更換未啟封的一次性使用無菌注射器和針頭抽取溶媒。8、嚴格執(zhí)行查對度，仔細檢查藥物的質量，如出現(xiàn)藥液變質、變色、渾濁、沉淀、過期或安瓿有

21、裂痕等現(xiàn)象，不可使用。加強對注射前準備、實施注射操作和注射操作完成后，醫(yī)廢處置等的全過程風險管理、監(jiān)測與控制，強化對注射全過程中各相關操作者行為的監(jiān)督管理。（二）嚴防銳器傷，確保醫(yī)務人員職業(yè)安全1 、禁止雙手回套針帽，禁止用手直接分離注射器針頭。2、禁止手持銳器隨意走動，禁止將銳器隨手傳遞。3、進行侵襲性治療、護理操作中，要保證充足的光線，防止被針頭、合針等銳器刺傷或劃傷。4、銳器使用后應立即放入防滲漏、防穿透的銳器盒內，銳器盒放置的位置應醒目且方便使用。、銳器盒內的銳器在3/4 滿時應立即密閉， 避免在轉運過程中內容物外漏或溢出。6、接觸血液、體液時，需戴手套。7、提供數量充足、符合規(guī)范的個

22、人防護用品和銳器盒；指導監(jiān)督醫(yī)務人員和相關工作人員正確處置使用后的注射器具。8、感控科加強對注射前準備、實施注射操作和注射操作完成后醫(yī)療廢物處置等的全過程風險管理、監(jiān)測與控制，強化對注射全過程中各相關操作者行為的監(jiān)督管理。（三）安全注射培訓蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院感染控制科蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)修訂日期： 2020 年 1 月 16 日醫(yī)院感染控制科醫(yī)院感染控制科協(xié)同護理部每年應組織全員醫(yī)務人員進行安全注射知識培訓，培訓結書后各個科室應再次在科內進行學習并考核，已達到培訓全覆蓋。傳染病相關感染預防與控制制度一、本院沒有設立傳染病科。在院內設有發(fā)熱門診、腸道門診。門診診療區(qū)域空間布局、設備設施

23、和診療流程等符合傳染病相關感染預防與控制的要求。二、確定防?？瞥袚踞t(yī)院傳染病疫情監(jiān)測、報告、預防和控制工作的主體部門、人員及其職責；明確感控管理部門指導監(jiān)督本醫(yī)院內傳染病相關感染防控工作開展的職責。三、嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診要求，重點詢問和關注就診者發(fā)熱、呼吸道癥狀、消化道癥狀、皮膚損害等臨床表現(xiàn)和流行病學史，并了解就診者癥狀出現(xiàn)以來的就醫(yī)、用藥情況。本醫(yī)院不具備相應的救治條件時，發(fā)現(xiàn)時及時轉診至第二醫(yī)共體。四、根據傳染病傳播途徑的特點，對收治的疑似傳染病患者采用針對性措施阻斷傳播途徑，防止傳染病傳播；做好疫點管理，及時進行終末消毒，技規(guī)范做好醫(yī)療廢物處置。五、定期對工作人員進行傳染病防控和

24、職業(yè)暴露防護知識、技能的培訓；為從事傳染病診療工作的醫(yī)務人員提供數量充足且符合規(guī)范要求的個人防護用品，并指導、監(jiān)督其正確選擇和使用。修訂時間 :2020年 1 月 16 日感控風險評估制度一、涵義：我院針對醫(yī)院各科室可能存在的風險進行綜合分析、評估、預判、篩查和干預及控制管理等，從而降低感染發(fā)生風險的規(guī)范性要求。通過風險組織建設、風險識別、 風險評估、 風險控制、 風險處理等一系列活動來發(fā)現(xiàn)、 了解、 處理風險，促成醫(yī)院減少失敗、降低感染風險、保障患者安全。感控科每月進行督查，指導、反饋。感控風險評估種類:主要包括病例風險評估、病種風險評估、部門（科室）風險評估、機構風險評估，以及感染聚集、流

25、行和暴發(fā)等的風險評估。二、基本要求1 、全院各科室根據本科診療活動的特點，每季度開展感控風險評估。2、明確影響本科室的感控的主要風險因素和優(yōu)先干預次序。3、根據風險評估結果，合理設定或調整干預目標和策略，采取基于循證證據的干預措施。4、各科室的感控人員要建立并實施根據風險評估結果開展感染高危人員篩查的工作機制。侵入性器械/操作相關感染防控制度一、侵入性器械相關感染防控制度侵入性器械相關感染的防控主要包括但不限于 :血管內導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關肺炎感染的預防與控制?；疽螅? 、各科室自行建立本科的醫(yī)行活動中使用的侵入性診療器械目錄。2、制定并實施臨床使用各類侵入性診

26、療器械相關感染防控的具體措施。3、實施臨床使用侵入性診療器械相關感染病例的目標性監(jiān)測。4、開展臨床使用侵入性診療器械相關感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測。5、根據病例及干預措施依從性監(jiān)測數據進行持續(xù)質量改進。并記錄。二、手術及其他侵入性操作相關感染防控制度本制度指診療活動中與外科手術或其它侵入性操作（包括介入診療操作、內鏡診療操作、CT/超聲等引導下穿刺診療等）相關感染預防與控制活動的規(guī)范性 要求?；疽螅? 、建立本科室診療活動中所開展手術及其他侵入性診療操作的目錄。2、制定并實施所開展各項手術及其他侵入性診療操作的感染防控措施，及防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測的規(guī)則和流程。3、根據患者病情和擬施行手術

27、及其他侵入性診療操作的種類進行感染風險評估，并依據評估結果采取針對性的感染防控措施。4、規(guī)范手術及其他侵入性診療操作的抗菌要求預防性使用。5、實施手術及其他侵入性診療操作相關感染病例目標性監(jiān)測。蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院感染控制科蒙城縣第二人民醫(yī)院東區(qū)醫(yī)院感染控制科6、根據病例及干預措施執(zhí)行依從性監(jiān)測數據進行持續(xù)質量改進7、開展手術及其他侵入性診療操作相關感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測。三、感控科每季度對制度的落實進行督查指導，并進行反饋通報。制訂日明 :2020年 1 月 16 日感染暴發(fā)報告及處置制度一、建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告責任制，強化醫(yī)院法定代表人或主要負責人為第責任人的定位；制訂并執(zhí)行感染

28、監(jiān)測以及感染暴發(fā)的報告、調查與處置等規(guī)定、流程和應急預案。二、建立并執(zhí)行感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)管理機制，組建感控應急處置專家組，指導開展感染疑似暴發(fā)、暴發(fā)的流行病學調查及處置。三、強化各級具有報告責任主體履職情況的監(jiān)督問責在診療過程中發(fā)現(xiàn)短時間內出現(xiàn)3 例或以上臨床癥狀相同或相近的感染病例， 尤其是病例詢問可能存在具有流行病學意義的共同暴露因素或者共同感染來源時，無論有無病原體同種同源檢測的結果或檢測回報結果如何，都應當按規(guī)定逐級報告感控部門（或專職人員）和法人代表人或主要負責人。四、 制訂并實施感染疑似暴發(fā)、 暴發(fā)處置預案。 處置預案應當定期進行補充、調整和優(yōu)化，并組織開展應急演練。修訂時間 :

29、2020年 1 月 16 日醫(yī)務人員感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置及上報制度一、建立適用于本醫(yī)院的感染性病原體職業(yè)暴露預防、處置及上報規(guī)范和流程，主要內容包括但不限于 :明確管理主體及其職責:制訂并執(zhí)行適用的預防、處置和報告流程:實施監(jiān)督考核等。二、根據防控實踐的需要，為醫(yī)務人員提供數量充足、符合規(guī)范要求的用于防范感染性病原體職業(yè)暴露風險的設備設施、個人防護用品，以及其他支持、保障措施。三、對醫(yī)務人員開展有關預防感染性病原體職業(yè)暴露的培訓教育，感染性病原體職業(yè)暴露高風險部門應當定期進行相關應急演練。四、建立醫(yī)務人員感染性病原體職業(yè)暴露報告管理體系與流程。五、發(fā)生感染性病原體職業(yè)暴露的醫(yī)務人員進行暴露后評估、處置和隨訪，嚴格按照相關防護要求采取檢測、預防用藥等應對處置措施。六、建立并執(zhí)行預防感染性病原體職業(yè)暴露相關醫(yī)務人員疫苗接種管理制度。修訂時間 :2020 月 1 月 16 日感控培訓教育制度一、醫(yī)院針對不同