醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保定期自查自糾方案

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保定期自查自糾方案根據(jù)慈溪市人力資源和社會(huì)保障局《慈溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核暫行辦法》的通知精神，為保證我院嚴(yán)格遵守有關(guān)醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策。特制定我院對(duì)醫(yī)保工作定期自查自糾方案。一、成立醫(yī)院醫(yī)保工作定期自查自糾領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：醫(yī)保辦主任成員：院長(zhǎng)助理住院部主任護(hù)理部主任內(nèi)科主治醫(yī)師財(cái)務(wù)科主任二、自查自糾內(nèi)容：1、醫(yī)院醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、醫(yī)保宣傳咨詢(xún)、政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)、變更管理及計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理等情況。2、醫(yī)院醫(yī)保憑證核驗(yàn)、診療服務(wù)開(kāi)展、醫(yī)保服務(wù)提供、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、參保人員滿(mǎn)意度調(diào)查等情況。3、醫(yī)院藥品管理、藥房（庫(kù)）管理、診療服務(wù)項(xiàng)目管理等情況。4、醫(yī)院收費(fèi)結(jié)算、診療信息傳輸、基金支付管理等情況。5、以上4條自查自糾評(píng)估執(zhí)行《慈溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)考核表》40分；《慈溪市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理考核表》60分。三、自查自糾問(wèn)題及整改1、醫(yī)保自查自糾每季度一次，同時(shí)醫(yī)保中心定期考核要求需時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及糾偏。2、醫(yī)保自查自糾由院定期自查自糾領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)，各科室積極配合，根據(jù)醫(yī)?？己藘?nèi)容進(jìn)行自查，不得走過(guò)場(chǎng)，對(duì)存在的問(wèn)題要進(jìn)行匯總，查找問(wèn)題產(chǎn)生的原因，追查相關(guān)的責(zé)任人，并制定及時(shí)有效的整改措施。保證整改工作到位。3、對(duì)自查自糾存在問(wèn)題的責(zé)任人進(jìn)行責(zé)任追究制。四、自查自糾達(dá)到成效1、無(wú)非保病人按參保人進(jìn)行收治，無(wú)將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入支付范圍，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。2、無(wú)掛名住院、掛床住院、分解住院、虛設(shè)住院、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。3、無(wú)多記多收醫(yī)療費(fèi)用而增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的行為。無(wú)拒絕收治符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的參保人員就醫(yī)的行為。4、無(wú)為參保人員提供虛假單據(jù)、票據(jù)、證明等造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。無(wú)發(fā)現(xiàn)冒用、偽造、出借醫(yī)療保險(xiǎn)證明的行為。5、無(wú)超出患者病情需要進(jìn)行檢查、治療、用藥或利用工作之便以參保人員名義開(kāi)藥的行為。無(wú)使用不合規(guī)格的專(zhuān)用處方、單據(jù)和賬表的行為。無(wú)將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的藥品、滋補(bǔ)品、保健品等納入醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的行為。無(wú)向參保人員使用偽劣