(完整版)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)筆記

寒風(fēng)寒濕痹正虛風(fēng)濕痹阻經(jīng)脈實(shí)證熱風(fēng)濕熱痹痰瘀痹阻久痹肝腎虧虛正虛虛證氣血不足1、病因：外因：感受風(fēng)寒濕邪、感受風(fēng)濕熱邪；內(nèi)因：勞逸不當(dāng)、久病體虛、飲食不節(jié)、跌仆外傷2、基本病機(jī)：風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛3、病理屬性有寒熱之分，并可相互轉(zhuǎn)化。4、病初以邪實(shí)為主，久則虛實(shí)夾雜。5、病邪可由表入里，內(nèi)傳入臟。病初邪痹肌表、經(jīng)絡(luò)——五體痹；病邪留戀或反復(fù)感邪——病邪由表及里，由經(jīng)入臟——五臟痹；心痹：心悸心慌氣喘；脾痹：肢軟肌瘦無(wú)力；骨痹：腰背僂曲不能伸直【診查要點(diǎn)】診斷依據(jù)1、臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大、強(qiáng)硬、變形。2、發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)有關(guān)。3、本病可發(fā)生于各年齡，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關(guān)系。二、病證鑒別——痹證與痿證的鑒別：①在于痛與不痛，痹證以關(guān)節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無(wú)疼痛癥狀②要觀察肢體的活動(dòng)障礙，痿證是無(wú)力運(yùn)動(dòng)，痹證是因痛而影響活動(dòng)；③部分痿證病初即有肌肉萎縮，痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動(dòng)，日久廢而不用導(dǎo)致肌肉萎【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)：1、辨邪氣的偏盛；2、鑒別虛實(shí)；3、辨證候虛實(shí)痹痛游走不定——行痹——風(fēng)邪盛；痛勢(shì)較甚，痛有定處，遇寒加重——痛痹——寒邪盛；關(guān)節(jié)酸痛、重著、漫腫——著痹——濕邪盛；關(guān)節(jié)腫脹，肌膚焮紅，灼熱疼痛——熱痹——熱邪盛；關(guān)節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)——痰；關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑——瘀。二、治療原則：祛邪通絡(luò)為基本原則，并根據(jù)邪氣的偏盛，分別予以祛風(fēng)、散寒、勝濕、清熱、祛痰、化瘀。三、證治分類（一）風(fēng)寒濕痹1、行痹——主癥：肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛酸楚游走不定兼癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，或有惡風(fēng)、發(fā)熱等表證。舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緩。病機(jī)：風(fēng)邪兼夾寒濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。代表方：防風(fēng)湯加減（防風(fēng)湯因行痹拘，當(dāng)歸杏仁芩草需；麻桂赤苓大獨(dú)活，秦艽葛根利伸屈）2、痛痹——主癥：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛勢(shì)較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩。兼癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。病機(jī)：寒邪兼夾風(fēng)濕，留滯經(jīng)絡(luò)，閉阻氣血。治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。代表方：烏頭湯加減。（烏頭麻黃芪，芍藥甘草急）3、著痹——主癥：肢體關(guān)節(jié)肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫。兼癥：關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，肌膚麻木不仁。舌脈：舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。病機(jī)：濕邪兼夾風(fēng)寒，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。代表方：薏苡仁湯加減（薏苡仁湯，蒼苡獨(dú)羌，麻桂防烏，芎歸草姜）（二）風(fēng)濕熱痹——主癥：游走性關(guān)節(jié)疼痛，可涉及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒。兼癥：關(guān)切活動(dòng)不便，可有皮下結(jié)節(jié)或紅斑，常伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。病機(jī)：風(fēng)濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻不通。治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。代表方：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。（宣痹查滑苡，翹梔半防已，蠶砂赤小豆，姜黃海桐皮）（三）痰瘀痹阻證——主癥：痹證日久，肌肉關(guān)節(jié)刺痛，腫大、僵硬、變形、刺痛。兼癥：關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，屈伸不利，或有硬結(jié)、瘀斑，面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。病機(jī)：痰瘀互結(jié)，留滯肌膚，閉阻經(jīng)脈。治法：化痰行瘀，蠲痹通絡(luò)。代表方：雙合湯加減。（雙合湯=桃紅四物湯+二陳湯+白芥子、鮮竹瀝）（四）肝腎兩虛證——主癥：痹證日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸軟。兼癥：關(guān)節(jié)屈伸不利，或畏寒肢冷，陽(yáng)痿、遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。舌脈：舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。病機(jī)：肝腎不足，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦。治法：培補(bǔ)肝腎，舒筋止痛。。代表方：獨(dú)活寄生湯加減。第五節(jié)腰痛【概說(shuō)】一、概念：又稱“腰脊痛”是指外感、內(nèi)傷或挫閃導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢，或失于濡養(yǎng)，引起腰脊或脊旁部位疼痛為主要癥狀的一種病證。二、沿革1、《內(nèi)經(jīng)》首先提出腎與腰部疾病的密切關(guān)系。2、張仲景《金匱要略》論述了寒濕腰痛的發(fā)病、癥狀與治法?！铩静∫虿C(jī)】1、病因：分為內(nèi)傷、外感與跌仆挫傷，主要有外邪侵襲、體虛年衰、跌仆閃挫等2、基本病機(jī)：筋脈痹阻，腰府失養(yǎng)；內(nèi)傷多責(zé)之于稟賦不足，腎虧腰府失養(yǎng)；外感為風(fēng)、寒、濕、熱諸邪痹阻經(jīng)脈，或勞力扭傷，氣滯血瘀，經(jīng)脈不通而致腰痛3、腰為腎之府，欲腎之精氣所溉，腎與膀胱相表里，足太陽(yáng)經(jīng)過(guò)之，此外，任、督、沖、帶諸脈，亦布其間，所以腰痛病變與腎臟及諸經(jīng)脈相關(guān)。4、發(fā)病機(jī)理：外感——外邪痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢；內(nèi)傷——腎精氣虧虛，腰府失其濡養(yǎng)、溫煦；外傷——跌仆挫扭，影響腰部氣血運(yùn)行，以致氣滯血瘀，壅滯經(jīng)絡(luò)，凝澀血脈，不通而痛【診查要點(diǎn)】▲診斷依據(jù)1、急性腰痛，病程較短，輕微活動(dòng)即可引起一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛。2、慢性腰痛，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當(dāng)，勞累過(guò)度，天氣變化等因素而加重。3、本病常有居處潮濕陰冷、涉水冒雨、跌仆挫閃等相關(guān)病史。二、病證鑒別——腰痛與腎痹腰痛又稱“腰脊痛”，是指因外感、內(nèi)傷或挫閃導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢，或失于濡養(yǎng)，引起腰脊或脊旁部位疼痛為主要癥狀的一種病證。腎痹是指腰背強(qiáng)直彎曲，不能屈伸，行動(dòng)困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成【辨證論治】一、辨證要點(diǎn)：辨別腰痛為外感、內(nèi)傷與跌仆閃挫二、治療原則：腰痛治療當(dāng)分標(biāo)本虛實(shí)。感受外邪屬實(shí)，治宜祛邪通絡(luò)，根據(jù)寒濕、濕熱的不同，分別予以溫散或清利；外傷腰痛屬實(shí)，治宜活血祛瘀，通絡(luò)止痛為主；內(nèi)傷致病多屬虛，治宜補(bǔ)腎固本為主，兼顧肝脾；虛實(shí)兼見(jiàn)者，宜辯主次輕重，標(biāo)本兼顧。腰痛日久，虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)掌握標(biāo)本虛實(shí)，選用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪為主，病久則予補(bǔ)益肝腎，健脾培本，或祛邪與扶正并用，以達(dá)到扶正祛邪的目的三、證治分類證型寒濕腰痛濕熱腰痛瘀血腰痛腎虛腰痛腎陰虛腎陽(yáng)虛癥狀腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減。寒冷和陰雨天氣加重腰痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣加重，活動(dòng)后減輕，身體困重腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不能，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)隱隱作痛，酸軟無(wú)力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱隱隱作痛，酸軟無(wú)力，局部發(fā)涼，喜溫喜按，遇勞尤甚，少腹拘急，面色晄白舌脈舌淡，苔白膩，脈沉而遲緩苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)舌暗紫，有瘀斑，脈澀舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)舌淡，脈沉細(xì)無(wú)力病機(jī)寒濕閉阻，滯礙氣血濕熱壅遏，