圍手術(shù)心評(píng)估-中一講座

非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管系統(tǒng)評(píng)估指南

——ACC/AHA中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心內(nèi)科陳璘

在臨床常常會(huì)遇到：術(shù)前手術(shù)科醫(yī)師提出心血管內(nèi)科會(huì)診，會(huì)診醫(yī)生意見？責(zé)任？?jī)?nèi)科醫(yī)師提出進(jìn)一步檢查建議是否合理？下一步？是否取消手術(shù)？需要多科會(huì)診？術(shù)前需要干預(yù)？手術(shù)心臟監(jiān)護(hù)是否執(zhí)行？術(shù)中如何安全度過？

……臨床“無(wú)明顯”的心血管危險(xiǎn)因子和相關(guān)癥狀→突發(fā)心梗 >90%of“Normal”Arteries HaveSignificantPlaqueBurdenbyIVUS能否手術(shù)？尋找綜合的證據(jù)美國(guó)心血管學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）1996年—非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估指南，2002年進(jìn)行更新修改；2007年10月再次修改；2009年更新-β阻滯劑應(yīng)用《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》2008年相關(guān)文章評(píng)述流行病學(xué)：非心臟手術(shù)心臟危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)“不可預(yù)測(cè)性”歐洲4千萬(wàn)例外科手術(shù)，術(shù)后MI1%，心血管病死亡0.3%；＞40歲非選擇性手術(shù)PMI或心源性死亡2.5%；血管外科手術(shù)心血管事件6.2%年齡增加，心血管病發(fā)病增高，尤其＞65歲（美國(guó)未來(lái)30年增加25-30%，老年非心臟手術(shù)1200萬(wàn)人次/年），1/4與心血管病死/殘相關(guān)評(píng)估對(duì)象活動(dòng)性心臟病—嚴(yán)中/不穩(wěn)定心絞痛、近期心梗、晚期心衰、嚴(yán)重心律失常、重度心瓣膜病高齡，運(yùn)動(dòng)＜30min／d有相關(guān)危險(xiǎn)因素，被迫/主動(dòng)少運(yùn)動(dòng)其他相關(guān)疾病可能增加心臟風(fēng)險(xiǎn)（對(duì)于某一個(gè)體可能是近幾年或出生以來(lái)第一次心血管評(píng)估，首次確立診而受益）

目的：為各種非心臟手術(shù)患者和各種手術(shù)情況下進(jìn)行圍手術(shù)期心臟病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供框架建議，不是醫(yī)療批準(zhǔn)適當(dāng)治療（改善患者圍手術(shù)期狀況、減少并發(fā)癥）除非“必須”干預(yù)，否則術(shù)前干預(yù)不降低風(fēng)險(xiǎn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：Ⅰ類：已證實(shí)、公認(rèn)有益、有用、有效的操作或治療Ⅱa類：有用或有效證據(jù)相矛盾/操作或治療有爭(zhēng)議，但較肯定支持有用/有效Ⅱb類：有用或有效證據(jù)相矛盾/操作或治療有爭(zhēng)議，但意見未明確Ⅲ類：已證實(shí)和/或公認(rèn)沒用/無(wú)效，甚至對(duì)于某些病例可能有害的操作或治療A級(jí)：資料來(lái)自大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)B級(jí)：資料來(lái)自非隨機(jī)，或例數(shù)有限，或觀察性資料登記注冊(cè)的可信性分析C級(jí)：資料來(lái)自專家意見建議評(píng)估病人的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)病人風(fēng)險(xiǎn)＋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)病人風(fēng)險(xiǎn)非心臟手術(shù)疾病特異性處理圍手術(shù)期處理+一、病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一、圍手術(shù)期心血管事件（MI、CHF、心源性死亡）風(fēng)險(xiǎn)臨床預(yù)測(cè)因子（一）高危1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）（1）急性（7天內(nèi)）或新近（檢查前7-30天內(nèi)發(fā)生）MI，有臨床癥狀和無(wú)創(chuàng)檢查有嚴(yán)重缺血危險(xiǎn)證據(jù)（2）不穩(wěn)定心絞痛或嚴(yán)重心絞痛（加拿大分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)）2、失代償充血性心力衰竭3、嚴(yán)重心律失常（1）高度房室傳導(dǎo)阻滯（嚴(yán)重過緩心律）（2）有基礎(chǔ)心臟病的癥狀性室性心律失常（3）不能控制心室率的室上性心律失常4、嚴(yán)重瓣膜病（二）中危1、輕度心絞痛（加拿大分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)）2、病史或病理Q波提示有陳舊性MI3、代償期或既往有充血性心力衰竭4、糖尿?。ㄌ貏e胰島素依賴型）5、腎功能不全（三）低危1、高齡2、心電圖異常（左心室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常）3、非竇性心律（如心房顫動(dòng)）4、活動(dòng)能力低（如不能帶1袋食品上1層樓梯）5、腦卒中史6、未控制的高血壓

建議：

MI恢復(fù)期，MI＜6月手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大；如近期負(fù)荷試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)殘存有嚴(yán)重心肌缺血，非心臟手術(shù)合并心肌梗死可能性很少？發(fā)生急性MI后4-6周再進(jìn)行手術(shù)是合理的？（四）臨床意義1、高危預(yù)測(cè)因子：需積極處理，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)衿谑中g(shù)推遲或取消（急診手術(shù)除外）2、中危預(yù)測(cè)因子：需仔細(xì)評(píng)估患者目前狀況3、低危預(yù)測(cè)因子：公認(rèn)心血管疾病標(biāo)志，但未證實(shí)能獨(dú)立增加圍手術(shù)期心臟事件風(fēng)險(xiǎn)（五）功能容量評(píng)估：Duke活動(dòng)狀態(tài)指數(shù)

1MET能夠照顧自己?jiǎn)幔窟M(jìn)餐、穿衣、上廁所？室內(nèi)走動(dòng)？以3.2~4.8km/h平地步行1~2個(gè)街區(qū)？（±1.0M/S）4METs做一些室內(nèi)輕活，如掃地、洗盤子？

MET（代謝當(dāng)量）=體重70kg的40歲男性，休息下氧耗量（VO2）3.5ml/kg·min4METs上1層樓梯或上坡？以6.4km/h速度在平地行走？

短距離跑步？7METs做一些室內(nèi)重活，如擦地或舉起/

移動(dòng)家具？

參加適度娛樂，如跳舞、擲球？＞10METs參加一些劇烈運(yùn)動(dòng)，如游泳、打籃球？功能容量：優(yōu)10METS；良＞7METs；中4~7METs；差＜4METs；未知。

二、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）非心臟手術(shù)的手術(shù)影響心臟風(fēng)險(xiǎn)分層1、高危（心臟風(fēng)險(xiǎn)＞5%）急診大手術(shù)，尤其老年患者主動(dòng)脈或其他大血管手術(shù)周圍血管手術(shù)預(yù)期手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并有大量體液轉(zhuǎn)移或失血2、中危（心臟風(fēng)險(xiǎn)＜5%）頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)頭頸手術(shù)腹內(nèi)或胸內(nèi)手術(shù)矯形手術(shù)（？）前列腺手術(shù)3、低危（心臟風(fēng)險(xiǎn)＜1%）內(nèi)窺鏡手術(shù)體表手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)乳腺手術(shù)三、病人風(fēng)險(xiǎn)＋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）圍手術(shù)期心臟評(píng)估的逐步法

明確非心臟手術(shù)的急迫性？

即刻手術(shù)—不允許進(jìn)一步評(píng)估可提供圍手術(shù)期用藥和監(jiān)護(hù)的建議

非緊急手術(shù)

5年內(nèi)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)患者，包括搭橋或近6月—5年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成型術(shù)，臨床情況穩(wěn)定，不必要進(jìn)一步檢查患者近2年內(nèi)冠心病評(píng)估？如結(jié)果滿意，不必重新評(píng)估；如前次評(píng)估之后發(fā)生變化或有新的心肌缺血?jiǎng)t需要再評(píng)估患者如有不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈綜合征或HF、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定使性心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病等高危臨床預(yù)測(cè)因素，通常需要推遲或取消手術(shù)，直到心臟情況明確和適當(dāng)處理。冠狀動(dòng)脈造影通常需要，可決定進(jìn)一步策略患者如有中危臨床預(yù)測(cè)因素，應(yīng)對(duì)圍手術(shù)期冠狀動(dòng)脈事件危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層

所有患者均需行“功能容量”及“手術(shù)特異”的危險(xiǎn)水平評(píng)估，確定能否從進(jìn)一步無(wú)創(chuàng)心臟檢查中獲益

功能容量：優(yōu)10METS，良＞7METs

中4~7METs，差＜4METs，未知＜4METs圍手術(shù)期和長(zhǎng)期心臟風(fēng)險(xiǎn)增加如平素活動(dòng)量＜4METs者行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查

手術(shù)特異性風(fēng)險(xiǎn)：1、手術(shù)類型：是否與基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，如血管手術(shù)多合并冠心病。2、特異手術(shù)操作對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成的應(yīng)激程度沒有高危預(yù)測(cè)因素，功能容量中等或良好，一般可進(jìn)行中危手術(shù)

功能容量“差”需進(jìn)行中危手術(shù)，或“中等”需進(jìn)行高危手術(shù)，需進(jìn)一步心臟檢查如有輕度或無(wú)預(yù)測(cè)因素—

功能容量中等或良好，一般可進(jìn)行各類手術(shù)

功能容量差進(jìn)行高危手術(shù)，可根據(jù)患者具體情況進(jìn)一步檢查

根據(jù)無(wú)創(chuàng)心臟檢查結(jié)果決定進(jìn)一步圍手術(shù)期處理。如不宜按原計(jì)劃手術(shù)：

強(qiáng)化藥物治療有創(chuàng)心臟檢查—心導(dǎo)管檢查等可能行冠狀動(dòng)脈重建術(shù)，或推遲或取消擇期非心臟手術(shù)可能直接進(jìn)行手術(shù)，糾正或治療心臟風(fēng)險(xiǎn)，其可能接近或超過擬行的非心臟手術(shù)疾病特異性處理方法一、冠狀動(dòng)脈疾?。ㄒ唬┮灾谛牟』颊咛幱谌毖ｋU(xiǎn)心肌數(shù)量有多少？心肌缺血閾值是多少？心室功能？ECG監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中心肌缺血反應(yīng)程度疑診或確診冠心病1、高危：缺血由低水平運(yùn)動(dòng)（＜4METs，心率＜100次/分或＜年齡預(yù)期值的70%）誘發(fā)并有以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：水平型或下斜型ST壓低＞0.1mV非梗死導(dǎo)聯(lián)ST升高＞0.1mV5個(gè)或＞5個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)異常運(yùn)動(dòng)后缺血反應(yīng)持續(xù)存在＞3min典型心絞痛2、中危：心肌缺血由中水平運(yùn)動(dòng)（4~6METs，心率100~130次/分或年齡預(yù)期值的70~85%）誘發(fā)并有以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：水平型或下斜型ST壓低＞0.1mV典型心絞痛運(yùn)動(dòng)后心肌缺血反應(yīng)持續(xù)＞3min3~4個(gè)導(dǎo)聯(lián)異常3、低危：沒有心肌缺血或心肌缺血由高水平運(yùn)動(dòng)（＞7METs，心率＞130次/分或＞年齡預(yù)期值的85%）誘發(fā)并有以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：水平型或下斜型ST壓低＞0.1mV典型心絞痛1~2個(gè)導(dǎo)聯(lián)異常不充分試驗(yàn)：不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷中危水平試驗(yàn)，又沒有心肌缺血反應(yīng)（二）具主要冠心病危險(xiǎn)因子患者如年齡：老年人冠心病？心肌衰老？性別：女性絕經(jīng)前后？女性糖尿病發(fā)生冠心病風(fēng)險(xiǎn)大；糖尿?。褐車懿。汗谛牟?？下肢血管病變—活動(dòng)限制而掩蓋冠心病?不運(yùn)動(dòng)（三）高血壓繼發(fā)性高血壓？血壓分級(jí)？Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素；但治療高血壓可降低腦卒中和冠心病病死率、心肌缺血等；靶器官受損？合并其他危險(xiǎn)因素？術(shù)前治療？停α、β受體阻滯劑-反跳？術(shù)中低血壓？建議：Ⅲ級(jí)高血壓（≥180/110mmHg）術(shù)前須控制血壓控制血壓不僅在術(shù)前，也要貫穿于整個(gè)為手術(shù)期（就高血壓治療應(yīng)是終生治療）

術(shù)前高血壓患者易于發(fā)生術(shù)中低血壓—血容量？藥物？術(shù)日停用ACEI、ARB？

術(shù)前β-阻斷劑：減少術(shù)后房顫；降低心血管并發(fā)癥、死亡率；已接受β-阻斷劑的心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓患者和缺血高危心臟風(fēng)險(xiǎn)血管外科手術(shù)等應(yīng)繼續(xù)用藥（四）充血性心力衰竭心臟第3心音、肺泡性肺水腫等充血性心衰癥征、是顯著的危險(xiǎn)因子。風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差了解充血性心衰原因具重要意義：對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)和進(jìn)一步治療原發(fā)病和控制HF（五）心肌病心肌病：病因？心室舒張、收縮功能？肥厚型心肌?。貉萘繙p少、全身血管阻力下降、靜脈容量血管擴(kuò)張和外周動(dòng)脈阻力升高均可加重心衰；保持內(nèi)環(huán)境平衡，用藥需謹(jǐn)慎（五）瓣膜性心臟病主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄風(fēng)險(xiǎn)最大，死亡危險(xiǎn)性10%。要求瓣膜狹窄糾正后再手術(shù)二尖瓣狹窄一般只需控制心室率；嚴(yán)重狹窄需先糾正狹窄主動(dòng)脈瓣返流一般不能過分減慢心率，因舒張期延長(zhǎng)加重返流二尖瓣嚴(yán)重返流者，要最大程度穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)；如進(jìn)行高危手術(shù)需在有創(chuàng)心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行必要的強(qiáng)心、降低心臟負(fù)荷可受益

注意UCG測(cè)定EF的可靠性UCG發(fā)現(xiàn)瓣膜增厚/瓣膜贅生物/置換機(jī)械瓣患者需防感染性心內(nèi)膜炎

抗凝劑應(yīng)用：術(shù)前減少INR至治療要求低值或亞治療水平，術(shù)后恢復(fù)術(shù)前用量。

高凝-血栓風(fēng)險(xiǎn)病人的處理？

——建議圍手術(shù)期應(yīng)用低分子肝素；手術(shù)方案。（六）心律失常1、不一定是危險(xiǎn)因素，但應(yīng)仔細(xì)找原因：如基礎(chǔ)心肺疾病、代謝紊亂、藥物中毒等。2、心律失常類型？異位或過速：室上性，室性，旁路；

β阻滯劑的應(yīng)用。過緩：竇性，房室阻滯，室內(nèi)阻滯；高度房室傳導(dǎo)阻滯需安心臟起博器。3、癥狀？血流動(dòng)力學(xué)？心功能？心肌缺血？（七）埋藏式起搏器和ICD

每年20萬(wàn)人植入永久起搏器，6萬(wàn)人植入ICD。術(shù)前需了解情況，可用預(yù)防技術(shù)。（八）肺血管疾病如肺動(dòng)脈高壓、心內(nèi)分流患者，低氧耐受性差，手術(shù)中易并酸中毒，休克難糾正

→并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差

曾報(bào)道圍手術(shù)期死亡率30~70%。如年輕時(shí)已行先天心臟病糾正手術(shù)，現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。室間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉術(shù)后患者5年內(nèi)肺動(dòng)脈反應(yīng)性仍不正常，缺氧耐受差，需重視手術(shù)類型手術(shù)心臟并發(fā)癥是患者的特異性因素、手術(shù)特異性因素、在何種情況下行手術(shù)等因素的反映術(shù)前可靠地預(yù)測(cè)評(píng)估有利于制定干預(yù)措施，如控制危險(xiǎn)因素、改變術(shù)式等。不同手術(shù)存在差異：如手術(shù)條件（病情穩(wěn)定？術(shù)前評(píng)估？）、手術(shù)特異性（液體轉(zhuǎn)移？應(yīng)激強(qiáng)度？手術(shù)時(shí)間？失血？）、患者特異性（相關(guān)的冠心病發(fā)生率？）一、緊迫性Mangano綜述：急診手術(shù)心臟并發(fā)癥可能性增加２～５倍。多數(shù)急診手術(shù)只允許草率心臟評(píng)估，手術(shù)心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)難于預(yù)測(cè)。

如：無(wú)癥狀腹主動(dòng)脈瘤擇期手術(shù)綜合死亡率３.５％，有癥狀未破裂腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)綜合死亡率１９％（已破裂主動(dòng)脈瘤手術(shù)死亡率４２％）。內(nèi)科＋外科＋麻醉醫(yī)師會(huì)診，擬定評(píng)估計(jì)劃。二、手術(shù)危險(xiǎn)性（一）手術(shù)本身危險(xiǎn)性？主要集中在血管手術(shù)、胸腹大手術(shù)等大型手術(shù)，而與手術(shù)操作無(wú)關(guān)；75歲也是獨(dú)立危險(xiǎn)因素；

Ashton等前瞻性研究：1487例，＞40歲，

MI達(dá)4.1%；＞75歲，MI4.77%；血管手術(shù)，MI3.72%。

血管手術(shù)心臟并發(fā)癥高的原因：

1、許多血管病危險(xiǎn)因素是冠心病危險(xiǎn)因素，如糖尿病、吸煙、高血脂。

2、高齡（≥70歲）、跛行-活動(dòng)力受限-冠心病癥狀被掩蓋。

3、血管大手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，血容量、心臟充盈、血壓、心率等波動(dòng)，或血栓形成？4、血管手術(shù)與冠心病證據(jù)：

Hertzer報(bào)道：圍手術(shù)期死亡約50%是心臟并發(fā)癥死亡；術(shù)前有典型冠心病者致死心血管事件可能性增加5倍，近12月內(nèi)有MI、HF病史者優(yōu)甚。診斷心衰的三大常規(guī)

胸片是心衰初步診斷的重要部分心臟超聲是現(xiàn)在的“金標(biāo)準(zhǔn)”

（仍不能完全解決急性呼吸困難的鑒別問題）到目前為止，由美國(guó)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于診斷心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)利鈉肽β類利鈉肽（BNP），前β類利鈉肽（NT-proBNP），是臨床最常用檢測(cè)慢性充血性心衰的血漿標(biāo)志物。BNP＜100pg/ml≠非心衰＞400pg/ml＝心衰

proBNP＜400pg/ml≠非心衰＞2000pg/ml＝心衰利鈉肽目前暫無(wú)急性心衰BNP參考價(jià)值的共識(shí)

對(duì)于“閃電式”肺水腫或急性二尖瓣返流，初始BNP可能還是正常入院時(shí)和出院前仍然較高的BNP和NT-proBNP水平對(duì)預(yù)后有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值心衰分級(jí)（期）NYHA分級(jí)：心功能四級(jí)ACC/AHA分期：A、B、C、D六分鐘步行試驗(yàn)：

重度心功能不全＜150M

中度心功能不全150~450M

輕度心功能不全＞450~550M（二）手術(shù)水平圍手術(shù)期醫(yī)療水平某些手術(shù)為“某單位某手術(shù)—高手術(shù)量低風(fēng)險(xiǎn)，低手術(shù)量高風(fēng)險(xiǎn)”。術(shù)前治療一、術(shù)前冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)（一）冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)

Ellis等：開通嚴(yán)重冠脈狹窄不能降低圍手術(shù)期心肌缺血并發(fā)癥。但更多學(xué)者報(bào)道多支冠脈病變可獲益。建議：左主干狹窄有足夠可能存活心肌、3支病變并左心室HF、2支病變中包括前降支嚴(yán)重狹窄、經(jīng)最積極藥物治療心肌缺血不能控制者，一般應(yīng)行旁路手術(shù)。（二）術(shù)前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療1、目前未有可參照建議；需PCI者仍按PCI指南；2、非心臟手術(shù)前成功行PCI，術(shù)后何時(shí)能行非心臟手術(shù)？

PCI后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，PCI處可能彈性回縮或血栓形成；建議：推遲1周后手術(shù)。

PCI術(shù)后6~8周，PCI處可能再狹窄，不能推遲6~8周。冠脈支架術(shù)后2周內(nèi)支架內(nèi)血栓形成常見，4周后罕見；建議：推遲4周后手術(shù)。

二、圍手術(shù)期的藥物治療建議：Ⅰ類：1、近期需用β受體阻滯劑控制心絞痛、或有癥狀的心律失常、或高血壓。

2、β受體阻滯劑：術(shù)前檢查有心肌缺血而有高危心臟危險(xiǎn)，擬行血管手術(shù)者。Ⅱa類：β受體阻滯劑：術(shù)前評(píng)估有未治療高血壓、已知有冠心病或冠心病主要危險(xiǎn)因素者。Ⅲ類：1、β受體阻滯劑：有使用禁忌癥。（三）瓣膜手術(shù)（見前述）（四）心律失常1、不一定是危險(xiǎn)因素，但應(yīng)仔細(xì)找原因：如基礎(chǔ)心肺疾病、代謝紊亂、藥物中毒等。2、心律失常類型？異位或過速：室上性，室性，旁路；

——β阻滯劑的應(yīng)用。過緩：竇緩，房室阻滯，室內(nèi)阻滯；

——高度房室傳導(dǎo)阻滯需安心臟起博器。3、癥狀？血流動(dòng)力學(xué)？心功能？心肌缺血？（五）埋藏式起搏器和ICD1、應(yīng)行術(shù)前起博器和ICD評(píng)估；2、了解基礎(chǔ)心率、程序設(shè)置、電池狀態(tài)等；3、關(guān)閉起搏器頻率反應(yīng)應(yīng)答功能；4、起搏器依賴，應(yīng)測(cè)定起搏器閾值；5、術(shù)前關(guān)閉ICD，避免偽信號(hào)誤導(dǎo)放電；6、電烙時(shí)QRS不能顯示，用其它辦法監(jiān)測(cè)；7、緊急電復(fù)律，電極板需盡可能遠(yuǎn)離起搏器或ICD。（六）術(shù)前加強(qiáng)監(jiān)護(hù)建議：某些高?；颊撸ㄓ绕銱F）行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)？（七）靜脈血栓形成和周圍動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)因素：老年、長(zhǎng)期不活動(dòng)或癱瘓、有靜脈血栓栓塞史、惡性腫瘤、大手術(shù)、肥胖、靜脈曲張、HF、MI、腦卒中、骨折、先天或獲得性止血功能異常。措施：分級(jí)壓迫彈性襪、小劑量皮下注射低分子肝素、華發(fā)林、間歇性氣動(dòng)按壓。術(shù)后早期活動(dòng)。（八）麻醉問題和術(shù)中管理

1、麻醉：沒有一個(gè)最好的能保護(hù)心肌的麻醉方法。阿片？能穩(wěn)定心血管狀態(tài)，大量使用需機(jī)械通氣；吸入麻醉？都有心血管效應(yīng)，抑制心肌收縮力和減少心臟后負(fù)荷；神經(jīng)軸突麻醉：取決于麻醉水平面；

監(jiān)控麻醉：局部麻醉+靜脈鎮(zhèn)靜+止痛劑？

（九）圍手術(shù)期疼痛處理值得注意，在圍手術(shù)期計(jì)劃中應(yīng)有一個(gè)有效的鎮(zhèn)痛方案。（十）術(shù)中使用硝酸甘油

一般無(wú)效，前負(fù)荷降低可引起心血管失代償；與麻醉藥合用可能有類同擴(kuò)張血管效應(yīng)而導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓；建議：Ⅰ類：既往依賴硝酸甘油高危患者，且有心肌活動(dòng)性缺血，無(wú)低血壓；圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)一、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)Ⅰ類：手術(shù)可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常，有發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂的危險(xiǎn)，醫(yī)療單位具有解釋結(jié)果的經(jīng)驗(yàn)。Ⅱb類：患者狀態(tài)或手術(shù)特點(diǎn)可導(dǎo)致發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂的危險(xiǎn)。Ⅲ類：沒有血流動(dòng)力學(xué)危險(xiǎn)患者。（二）術(shù)中和術(shù)后ＳＴ監(jiān)測(cè)缺血性ＳＴ變化，是高危非心臟手術(shù)患者發(fā)生圍手術(shù)期心臟事件最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，危險(xiǎn)性越大，預(yù)示長(zhǎng)期生存率下降。

建議：

Ⅱa類：已知冠心病或擬行血管手術(shù)患者；

Ⅱb類：一個(gè)或多個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素患者；

Ⅲ類：發(fā)生冠心病危險(xiǎn)性低患者；（三）圍手術(shù)期心肌梗死的監(jiān)護(hù)建議：沒有冠心病證據(jù)，只限于HF患者；高?；蛑形Ｒ蛩夭⒁阎驊岩晒谛牟　M行高?；蛑形Ｊ中g(shù)患者，術(shù)后即刻、2天每天一次心電圖，術(shù)后24h、4天、出院時(shí)測(cè)定肌鈣蛋白；待研究的領(lǐng)域降低防、治心臟危險(xiǎn)因素的作用與其費(fèi)用—

效益比？無(wú)創(chuàng)檢查降低心臟并發(fā)癥的費(fèi)用—效益比？高?；颊吒鞣N藥物措施的費(fèi)用—效益比？制定亞組最佳指南，如老年人、婦女。明確對(duì)患者行心肌缺血和MI檢測(cè)的效能，檢測(cè)影響治療和預(yù)后的作用。?手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)病人風(fēng)險(xiǎn)非心臟手術(shù)疾病特異性處理圍手術(shù)期處理+圍手術(shù)期心肌梗死危險(xiǎn)評(píng)估和管理一、圍手術(shù)期心肌梗死（PMI）病理生理（一）冠狀動(dòng)脈斑塊破裂手術(shù)應(yīng)激：兒茶酚胺↑-血管痙攣↑-纖維蛋白活性↓-血小板激活↑-血液高凝↑→心肌收縮↑-心肌氧供需失衡/冠脈堵塞41%血管外科手術(shù)圍手術(shù)期（術(shù)后≤2天）出現(xiàn)ST壓低；心臟并發(fā)癥85%事前ST壓低；肌鈣蛋白一過性↑+ST壓低可能PMI尸解55%PMI斑塊裂縫、破裂、出血二、PMI管理新認(rèn)識(shí)（一）不嚴(yán)