護理不良事件的分析與防范醫(yī)療知識課件

護理不良事件的分析與防范護理不良事件概述01不良事件案例分析02護理不良事件原因分析03預防護理不良事件措施04目錄CONTENTS你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦0501護理不良事件概述護理不良事件概述何謂護理不良事件？是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。護理不良事件概述護理不良事件分級0級事件在執(zhí)行前被制止。Ⅰ級事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。Ⅱ級輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。Ⅲ級中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。Ⅳ級重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。Ⅴ級：永久性功能喪失。Ⅵ級：死亡。（香港醫(yī)管局）02不良事件案例分析護理不良事件概述添加文本標題添加文本標題添加文本標題原因分析：護士簡化流程。01案例分析2000年2月16日13點，高知紅十字醫(yī)院的一名護士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行。可是在17日1點10分，護士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。護理不良事件概述案例分析2000年3月2日20點，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點，一位20多歲的護士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予以更換。可她錯將酒精當作蒸餾水放于患者床下，各班護士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時，一位護士于3月4日23點才解明原因。此時，時間已過了53h，錯誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。原因分析：工作態(tài)度不嚴謹。護理不良事件概述標題文本2000年4月9日8點45分東海大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院的一名護士在給一位一歲半的女患兒推注口服藥液時（共7種藥物，溶解后約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入患兒的靜脈滴注通路，致使患兒于次日19點29分死亡。案例分析標題文本護理不良事件概述★紫外線的開關安裝的位置不合適。★護士巡視不到位。★護士的安全意識不強?！锇咐治?2:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應，多次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：護理不良事件概述72%案例分析一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導尿術。晨會8點護士交班說：患者行導尿術后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因1、護士未按操作規(guī)程進行操作。2、操作結束后，未有尿液排出，應查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應該報告醫(yī)生，及時處理，應考慮患者病情異常。28%護理不良事件概述案例介紹患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。分析原因1、護士未做好三查七對。2、護士未執(zhí)行操作流程。輸液流程醫(yī)生下長期醫(yī)囑；主班護士轉抄到治療本上并與治療班護士查對醫(yī)囑；護士抄寫巡視卡和輸液貼；治療班護士查對姓名、藥物，配制藥液；責任護士再次查對姓名、床號，進行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時間；護士更換液體，每瓶要簽名注明時間；液體滴完，查看巡視卡，拔針。03護理不良事件原因分析單擊添加文本標題二、技術因素主要由于護理人員技術水平低、經(jīng)驗不足或協(xié)作能力不強等原因對患者安全構成威脅。1、專業(yè)知識缺乏：（對專科用藥作用、副作用、危害認識不足，用錯藥）。2、技術不熟練：抽血過多、過少，影響化驗結果的準確性；鼻飼液溫度不掌握。3、護理記錄存在問題。主要指由于護理人員素質或數(shù)量方面的原因不能保證工作基本要求而給患者造成的不安全影響或隱患。1、護士法律意識淡漠（搶救時）。2、工作態(tài)度不嚴謹：如巡視病人輸液，只顧液體量多少，不觀察穿刺部位情況；工作粗心大意，查對不認真。3、人員配置不足,護士壓力負荷過重。一、人員因素不良事件發(fā)生的因素護理不良事件原因分析三、醫(yī)源性因素主要指護理人員行為不當或過失、用藥時藥物配備不當、給藥途徑不當，設備、設施使用不當?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不安全結果。四、服務滯后不注重語言交流，解釋不耐心，引起病人不滿，發(fā)生護患糾紛。護理不良事件原因分析654321查對制度不嚴。藥品管理混亂。護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經(jīng)驗。執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格。未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術操作規(guī)程。護士消極倦怠心理。04預防護理不良事件措施預防護理不良事件措施1.嚴格執(zhí)行護理三查七對制度(三查八對)。2.嚴格執(zhí)行護理分級制度。密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生以外。3.加強各種藥品管理。注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，嚴格交接班，做到帳物相符。4.定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備。嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。單擊添加文本標題SWTO7.定期檢查科室的用電、用氧情況。做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“四防”字樣，保證病人安全。8.嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。6.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。5.各項護理措施實施到位。健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。05你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦★積極采取補救或搶救措施?！锿咨票９苡嘘P記錄、標本、及相關的藥品、器械?！锂斒氯颂顚懽o理不良事件報告單，記錄不良事件經(jīng)過、原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。★發(fā)生護理不良事件?！镒o士長及時對事件進行調(diào)查，組織科內(nèi)討論，分析管理制度、工作流程及層級?！锕芾矸矫娲嬖诘膯栴}，確定事件的原因，提出改進措施，并將討論結果交護理部?！镒o理部要提出建設性看法，并定期跟蹤改進措施的落實?！锂斒氯肆⒓磮蟾嬷蛋噌t(yī)師、護士長、主任。★護理部組織護理管理委員會成員對事件進行討論。你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦BCA通過及時的與大家分享錯誤，避免了同行發(fā)生類似錯誤。出現(xiàn)不良事件能夠得到及時有效的處理。當事人積極主動上報，事件起因、經(jīng)過、結果比較熟悉，能比較真實的記錄事件過程，找到事件發(fā)生的根本原因。主動上報有何意義？鼓勵上報不良事件，積極上報者不懲罰，對隱瞞不報者在質量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給予懲罰。D為管理者提供醫(yī)療安全管理的真實依據(jù)。你在護理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦給藥差錯的現(xiàn)狀在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護理差錯的78％。給藥差錯中有27.3％未及時上報。有的護士認為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導致嚴重的后果，沒有嚴重到需要去報告。