VATS肺葉切除培訓(xùn)

VATS下肺葉切除圖解

video-assistedthoracicsurgeryhnsyygy@163第一頁(yè)，共六十四頁(yè)。切口的選擇3個(gè)切口腋前線和鎖骨中線之間第4肋間〔中上葉切除〕或第5肋間(下葉切除)肩胛下角腋中線第7肋間置入胸腔鏡3個(gè)切口大致呈一等邊三角形，與病灶呈倒錐體狀第二頁(yè)，共六十四頁(yè)。右肺上葉切除-解剖標(biāo)識(shí)第三頁(yè)，共六十四頁(yè)。右肺上葉切除技術(shù)-前入路第一步：肺門(mén)1.奇靜脈弓2.上腔靜脈3.膈神經(jīng)第四頁(yè)，共六十四頁(yè)。識(shí)別中葉靜脈〔箭頭〕不推薦首先結(jié)扎上葉靜脈〔除非是中葉〕第五頁(yè)，共六十四頁(yè)。暴露上肺靜脈與前干1.奇靜脈弓2.前干3.膈神經(jīng)4.上肺靜脈第六頁(yè)，共六十四頁(yè)。第二步：翻開(kāi)斜裂后部，暴露后升動(dòng)脈1，3.翻開(kāi)的斜裂2.奇靜脈4.右上葉支氣管第七頁(yè)，共六十四頁(yè)。右肺上葉切除：翻開(kāi)斜裂后部，暴露后升動(dòng)脈右肺中葉切除：翻開(kāi)斜裂與水平裂交界處右肺下葉切除：翻開(kāi)斜裂中部第八頁(yè)，共六十四頁(yè)。第三步：支氣管1.中間干支氣管2.右上葉支氣管第九頁(yè)，共六十四頁(yè)。牽拉肺葉暴露支氣管使用鈍頭直角環(huán)繞上葉支氣管起始處釘合上葉支氣管第十頁(yè)，共六十四頁(yè)。第四步：游離下肺韌帶，固定中葉1.食管2.肺韌帶3.下腔靜脈第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。右肺上葉切除-后入路第一步：肺裂和后升動(dòng)脈1.奇靜脈弓2.上葉支氣管3.后段動(dòng)脈第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。第二步：支氣管1.奇靜脈弓2.上葉支氣管向后牽拉上葉支氣管第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。第三步：前干1.前段動(dòng)脈2.閉合的間段動(dòng)脈3.閉合的支氣管第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。右肺上葉切除難點(diǎn)1.斜裂常常融合，上肺靜脈的后段靜脈橫貫其中2.上葉支氣管水平常有淋巴結(jié)3.上肺靜脈和肺動(dòng)脈前干關(guān)系緊密，解剖游離有困難，有時(shí)需要先切斷支氣管第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。右肺中葉切除第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。第一步：翻開(kāi)斜裂與水平裂交界處，暴露外側(cè)段動(dòng)脈。1.外側(cè)段動(dòng)脈第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。第二步：翻開(kāi)斜裂前部，暴露靜脈1.已斷的外側(cè)段動(dòng)脈2.心包解剖中葉靜脈1.心包2.上肺靜脈3.中葉靜脈4.膈神經(jīng)第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。第三步：支氣管1.中葉支氣管2.中葉靜脈殘端第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。第四步：內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈1.支氣管殘端2.內(nèi)側(cè)段動(dòng)脈3.外側(cè)段動(dòng)脈殘端4支氣管殘端第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)。第五步：水平裂第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。右肺中葉切除與其他肺葉切除相反，中葉切除首先切斷中葉肺靜脈。阻斷中葉靜脈不會(huì)引起顯著的靜脈淤血，而切斷中葉靜脈是接近中葉動(dòng)脈和支氣管的關(guān)鍵一步。第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。右肺下葉切除第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。翻開(kāi)斜裂通常的X形1.后升動(dòng)脈2.背段動(dòng)脈3.基底干4.中葉動(dòng)脈第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。右肺上葉切除：翻開(kāi)斜裂后部，暴露后升動(dòng)脈右肺中葉切除：翻開(kāi)斜裂與水平裂交界處右肺下葉切除：翻開(kāi)斜裂中部第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。翻開(kāi)斜裂后部1.背段動(dòng)脈2.基底段動(dòng)脈局部上葉后段動(dòng)脈可起自下葉背段動(dòng)脈第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。切斷下肺靜脈〔左圖〕〔右圖〕1.基底動(dòng)脈殘端2.中葉支氣管3.下葉支氣管4.基底動(dòng)脈殘端第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。右肺下葉切除右肺下葉切除在肺裂完全時(shí)比較容易，肺裂融合時(shí)較困難。但即使肺裂不全，別離和控制動(dòng)脈分支也通常比上葉切除時(shí)容易。此外，也不必像上葉切除時(shí)那樣注意保存中葉靜脈。第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。左肺下葉切除第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。第一步：肺裂和動(dòng)脈未見(jiàn)到舌段動(dòng)脈起始部不要切割肺門(mén)的斜裂翻開(kāi)兩支肺靜脈〔箭頭〕之間的前縱隔胸膜第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)。切開(kāi)肺裂前部第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。左肺下葉動(dòng)脈：1.上葉后段2.背段動(dòng)脈3.舌段動(dòng)脈4.基底段動(dòng)脈第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。切開(kāi)斜裂后部1.主動(dòng)脈2.肺動(dòng)脈第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。常見(jiàn)樣式〔左圖〕1.舌段動(dòng)脈少見(jiàn)樣式〔右圖〕舌段動(dòng)脈起自基底干1.被段動(dòng)脈殘端2.舍段動(dòng)脈第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。第二步：靜脈暴露下肺靜脈第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。第三步：支氣管1.基底段動(dòng)脈殘端2.下葉支氣管3.下肺靜脈殘端4.上葉支氣管5.主動(dòng)脈第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。左肺上葉切除：解剖標(biāo)識(shí)第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。第一步：肺裂和舌段動(dòng)脈在舌段動(dòng)脈的前外表與前縱隔胸膜之間開(kāi)辟通路，翻開(kāi)斜裂前部〔在上肺靜脈1、下肺靜脈2之間〕下面觀1.上肺靜脈2.下肺靜脈3.心包上面觀1.舌段動(dòng)脈2.肺裂前部第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。確認(rèn)舌段動(dòng)脈3〔起始部變異極大〕1.主動(dòng)脈2.后段動(dòng)脈3.舌段動(dòng)脈4.基底段動(dòng)脈第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)。第二步：暴露后段動(dòng)脈1.后段動(dòng)脈2.舌段動(dòng)脈殘端別離后段動(dòng)脈1.主動(dòng)脈2.后段動(dòng)脈3.基底段動(dòng)脈第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。最上后段動(dòng)脈1.主動(dòng)脈2.后段動(dòng)脈殘端3.最上后段動(dòng)脈4.上葉支氣管5.舌段支氣管6.舌段動(dòng)脈殘端第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。第三步：前干暴露后段動(dòng)脈和前干1.主動(dòng)脈2.前干3.最上后段動(dòng)脈第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。識(shí)別前干1.主動(dòng)脈弓2.最上后段動(dòng)脈殘端3.前干第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。第四步：上肺靜脈第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。第五步：上葉支氣管1.上葉支氣管2.后段動(dòng)脈3.前干4.上肺靜脈第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。左肺上葉切除支氣管支氣管位于前方，是最后切斷的結(jié)構(gòu)動(dòng)脈左上葉動(dòng)脈變異最多，分出1-7支：前干和后段動(dòng)脈靜脈極少數(shù)情況下左肺靜脈為單支有以下異常，應(yīng)考慮開(kāi)胸術(shù)前干分支極短，特別是局部被葉支氣管遮蔽情況下。淋巴結(jié)粘連第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。淋巴結(jié)清掃系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃：1.切除肺門(mén)和肺內(nèi)淋巴結(jié)2.切除縱隔脂肪，以及包含其中的淋巴結(jié)第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于右肺腫瘤，以右上葉支氣管，右鎖骨下動(dòng)脈，上腔靜脈和氣管為界，去除范圍內(nèi)所有淋巴結(jié)(2R和4R)對(duì)于左肺腫瘤，去除膈神經(jīng)，迷走神經(jīng)和主動(dòng)脈弓頂范圍內(nèi)所有淋巴結(jié)〔第5、6組〕無(wú)論為何側(cè)，均應(yīng)去除第7-11組淋巴結(jié)第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。腔鏡下淋巴結(jié)解剖第11組淋巴結(jié)防止撕裂、弄碎淋巴結(jié)—滲血大量滲血—紗布?jí)浩戎寡仔曰虬┣謺r(shí)，要注意！第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)。第10組：右上葉起始處支氣管旁淋巴結(jié)勿損傷支氣管和撕裂支氣管動(dòng)脈1.上腔靜脈2.奇靜脈弓3.右上葉支氣管第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。第8、9組：防止損傷食管和下肺靜脈1.下腔靜脈2.膈神經(jīng)3.食管4.膈肌第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。第7組〔左側(cè)〕建議切肺前清掃此組淋巴結(jié)圖：隆突下完全清掃后情景1.左主支氣管2.右主支氣管3.食管第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。第7組：右側(cè)虛線為切開(kāi)處1.中間干支氣管2.食管隆突下完全清掃后〔右側(cè)〕1.左主支氣管2.右主支氣管3.食管第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。第5、6組：識(shí)別膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)虛線為胸膜切開(kāi)處1.膈神經(jīng)2.迷走神經(jīng)3.動(dòng)脈韌帶第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。第5、6組1.鎖骨下動(dòng)脈2.膈神經(jīng)3.迷走神經(jīng)4.主動(dòng)脈弓5.肺動(dòng)脈第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。第5、6組暴露迷走神經(jīng)與膈神經(jīng)1.主動(dòng)脈弓2.迷走神經(jīng)3.喉返神經(jīng)第五十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。2R和4R組胸膜切開(kāi)處〔虛線〕下：奇靜脈弓上：鎖骨下動(dòng)脈可看到的最低局部前：上腔靜脈后緣后：氣管后緣第五十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。1.鎖骨下動(dòng)脈2.上腔靜脈3.食管4.氣管5.膈神經(jīng)6.迷走神經(jīng)7.胸內(nèi)靜脈8.胸內(nèi)動(dòng)脈9.奇靜脈弓第五十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。2R和4R組起自上腔靜脈的微小靜脈〔箭頭〕1.上腔靜脈注意