技能操作滿分(附考試考官問題及答案)

1：血壓〔間接測量法〕〔18分〕(1)檢查血壓計(jì)〔2分〕；關(guān)?。合葯z查水銀柱是否在“0”點(diǎn)。(2)肘部置位正確〔2分〕；肘部置于心臟同一水平。(3)血壓計(jì)氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜〔2分〕；氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2~3cm，肱動脈外表。(4)聽診器胸件放置部位正確〔2分〕；胸件置于肱動脈搏動處〔不能塞在氣袖下〕。(5)測量過程流暢〔2分〕；向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20~30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。(6)讀數(shù)正確〔6分〕；考生測量完畢，向考官報(bào)告血壓讀數(shù)，必要時(shí)，考官可復(fù)測一次，了解考生測定血壓讀數(shù)是否正確?！踩缱x數(shù)不正確酌情扣分〕提問：〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕(1)如果聽診血壓時(shí)聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄〔報(bào)告〕？〔1分〕答：應(yīng)記錄為140－150/80－90mmhg(2)肱動脈〔測量血壓時(shí)〕的正確位置是什么？〔坐、臥位〕〔1分〕答：坐位時(shí)平第4肋軟骨，臥位時(shí)平腋中線。(3)為什么聽診器頭不能塞入袖下？〔1分〕答：聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，會真正給予肱動脈的壓力減小導(dǎo)致測得血壓較真實(shí)的更高。2：眼〔眼球運(yùn)動、間接對光反射、直接對光反射、輻輳反射、眼球震顫檢查〕〔18分〕(1)眼球運(yùn)動檢查方法正確〔4分〕；檢查者置目標(biāo)物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30~40cm，告之病人頭部不動，眼球隨目標(biāo)物方向移動，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行?！渤省癏”型〕(2)對光反射〔間接、直接〕檢查方法正確〔6分〕；①直接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化〔3分〕。②間接對光反射是指光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對光反射檢查時(shí)，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對光反射〔3分〕。(3)眼球震顫檢查方法正確〔3分〕。告之被檢查者頭部不動，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運(yùn)動數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動。(4)眼調(diào)節(jié)和輻輳反射〔3分〕。告之被檢查者注視檢查者手指。檢查者手指自被檢查者前面1米遠(yuǎn)處，勻速向被檢查者鼻前移動，至10cm前停止。觀察被檢查者兩側(cè)瞳孔縮小及兩眼聚合情況。(5)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①兩側(cè)瞳孔不等大〔一側(cè)縮小〕有什么臨床意義？〔1分〕答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。②兩側(cè)瞳孔〔針尖瞳〕說明什么問題？〔1分〕答：見于虹膜炎、有機(jī)磷中毒、毛果蕓香堿藥物反響。③兩眼輻輳功能不良〔不能聚合〕考慮什么？〔1分〕答：動眼神經(jīng)損害。3：頸部淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)檢查〔18分〕(1)頸部淋巴結(jié)檢查〔9分〕①告之被檢查者正確體位、姿勢、醫(yī)生位置：告之被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。醫(yī)生站與患者后面?！?分〕②檢查者手勢正確：醫(yī)師先將雙手搓擦暖和，然后手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動觸診?！?分〕③檢查順序正確：一般順序?yàn)槎?、耳后、耳下、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上、。〔3分〕(2)腋窩淋巴結(jié)檢查〔7分〕①告之被檢查者體位、姿勢正確：檢查腋窩時(shí)，被檢查者取座位，檢查者面對被檢查者?！?分〕②檢查者手法正確：檢查著左手握住被檢查著左手，將其手臂外展，再以右手由淺及深觸診被檢查者左側(cè)腋窩五組淋巴結(jié)。另一側(cè)那么相反檢查著右手握住被檢查著右手，將其手臂外展，再以左手由淺及深觸診被檢查者右側(cè)腋窩五組淋巴結(jié)?！?分〕(3)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？〔1分〕答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。②肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？〔1分〕答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。③頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見于什么疾??？〔1分〕答：淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤。4：鎖骨上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)檢查〔18分〕〔1〕鎖骨上淋巴結(jié)檢查〔6分〕①告之被檢查者正確體位、姿勢：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈?！?分〕②檢查者手法正確：檢查者先將雙手搓擦暖和，左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部?！?分〕〔2〕腹股溝淋巴結(jié)檢查〔6分〕①告之被檢查者體位、姿勢正確：被檢查者平臥，檢查者站在被檢查者右側(cè)?！?分〕②檢查者手法正確：右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸膜腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸膜腹股溝大隱靜脈處和垂直組淋巴結(jié)。左、右腹股溝比照檢查。〔4分〕〔3〕滑車上淋巴結(jié)檢查〔6分〕①左臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者左手握住被檢查者左腕，用右手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3—4cm上下滑動觸膜滑車上淋巴結(jié)?！?分〕②右臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者右手握住被檢查者右腕，用左手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3—4cm上下滑動觸膜滑車上淋巴結(jié)?！?分〕(4)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？〔1分〕答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤。②滑車上淋巴結(jié)腫大常見于什么??？〔1分〕答：非霍杰金淋巴瘤。③發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？〔1分〕答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。5：甲狀腺觸診、氣管觸診〔18分〕(1)甲狀腺觸診手法正確，并能正確表達(dá)其大小及性質(zhì)〔12分〕；①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指〔或站于受檢者后面用示指〕從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時(shí)請受檢者作吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊〔4分〕。②甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時(shí)，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)?！?分〕③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺?！?分〕〔在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動作的，應(yīng)扣2分〕能表述甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、外表光滑或有無結(jié)節(jié)、壓痛感等(2)檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移〔4分〕。檢查時(shí)讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。(3)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①甲狀腺兩側(cè)對稱性腫大?？紤]什么問題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)，又考慮什么問題？〔1分〕答：雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。②甲狀腺腫大時(shí)，如何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？〔1分〕答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無眼突、手顫相鑒別③氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？〔1分〕答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸。6：外周血管檢查：頸動脈搏動、毛細(xì)血管搏動征及水沖脈、槍擊音檢查〔18分〕(1)頸動脈搏動觸診〔4分〕；檢查者以拇指置頸動脈搏動處〔在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)〕觸之并比擬兩側(cè)頸動脈搏動。(2)毛細(xì)血管搏動征檢查方法正確〔4分〕；毛細(xì)血管搏動征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動征。(3)水沖脈檢查方法正確〔4分〕；檢查者握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動脈上，遂將其前臂高舉超過頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏。(4)射槍音檢查，操作正確〔4分〕。槍擊音：在外周較大動脈外表〔常選擇肱動脈或股動脈〕，輕放聽診器胸件可聞及與心跳一致短促如射搶的聲音。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。(5)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①為什么不能同時(shí)觸診兩側(cè)頸動脈？〔1分〕答：暈厥。②主動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，周圍血管檢查有何異常？〔1分〕答：槍擊音。③有水沖脈者應(yīng)考慮什么問題？〔1分〕答：脈壓差增大，見于主動脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血。7：胸部視診〔提示：視診內(nèi)容與方法及胸部體表標(biāo)志〕〔18分〕(1)由考生口述并能在被檢查者身體上指出主要胸部體表標(biāo)志、主要垂直標(biāo)志線及主要自然陷窩〔5分〕；胸骨角〔0.5分〕、鎖骨上窩〔0.5分〕、鎖骨下窩〔0.5分〕、胸骨上窩〔0.5分〕、腋窩〔0.5分〕、鎖骨中線〔0.5分〕、腋前線〔0.5分〕、腋中線〔0.5分〕、腋后線〔0.5分〕、肩胛下角線〔0.5分〕、肋間隙、肋脊角、劍突(2)胸廓視診〔4分〕能口述提到正常胸〔0.5分〕、不正常胸：桶狀胸〔0.5分〕、扁平胸〔0.5分〕、雞胸〔0.5分〕、肋間隙增寬〔0.5分〕、肋間隙窄〔0.5分〕、乳房是否對稱〔0.5分〕、脊柱形態(tài)〔0.5分〕。(3)視診呼吸運(yùn)動的主要內(nèi)容〔7分〕?？忌芸谑觯孩俸粑l率：呼吸過速〔1分〕、呼吸過緩〔1分〕、呼吸深度變化〔1分〕；②呼吸節(jié)律：潮式呼吸〔1分〕、間停呼吸〔1分〕、抑制呼吸〔1分〕、嘆息樣呼吸〔1分〕。(4)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么病變？〔1分〕答：扁平胸見于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤；桶狀胸見于肺氣腫、慢阻肺②正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問題？〔1分〕答：12－20次/分；呼吸頻率增快見于運(yùn)動時(shí)、缺氧下、心衰。③什么是陳-施〔Cheyne-Stokes〕呼吸？見于什么情況？〔1分〕答：又稱潮式呼吸，見于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤。8：胸〔肺〕部觸診〔內(nèi)容與方法〕〔7分〕(1)胸部〔廓〕擴(kuò)張度雙手觸診方法，姿勢正確〔5分〕；前胸廓擴(kuò)張度的測定，檢查者先將兩手對搓暖和，然后兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，以此比照患者呼吸時(shí)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度?！不蛞部扇『笮乩獢U(kuò)張度的測定，那么將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推?！?2)語音震顫觸診方法正確〔6分〕；①檢查者先將兩手對搓暖和，然后將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長音〔3分〕。②自上至下，從內(nèi)到外比擬兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱〔3分〕。(3)能正確演示胸膜摩擦感操作方法〔5分〕。①操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部。〔3分〕②考生能口述：當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時(shí)均可觸及胸膜摩擦感?！?分〕(4)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①一側(cè)胸部呼吸運(yùn)動較對側(cè)減弱，考慮什么？〔1分〕答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。②一側(cè)胸部語顫增強(qiáng)常見于什么??？〔1分〕答：大葉性肺炎實(shí)變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張。③一側(cè)胸部語顫減弱常見于什么??？〔1分〕答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等。9：胸〔肺〕部間接叩診〔內(nèi)容與方法〕〔18分〕(1)間接叩診：手指動作、方法、順序正確〔10分〕①以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位外表，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關(guān)節(jié)〔4分〕。②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)比照進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告之被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，比擬叩診音的變化?！?分〕〔無比照叩診應(yīng)酌情扣分〕(2)叩肺下界移動度〔6分〕。①患者在平靜呼吸時(shí)，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置?！?分〕②然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)〔2分〕。③當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時(shí)，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)，由此測量出最高點(diǎn)與最低點(diǎn)之間距離即為肺下界移動度。〔2分〕。④患者屏氣不宜過長?！?分〕。(3)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法?！?分〕答：直接和間接叩診。②右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾??？還要做什么體檢鑒別？〔1分〕答：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚?？尚行啬つΣ粮袡z查鑒別胸膜病變。③肺下界移動度范圍正常值是多少？減少說明什么問題？〔1分〕答：6－8cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。10：胸部〔肺〕聽診〔方法、內(nèi)容順序〕〔18分〕(1)聽診方法、順序正確〔8分〕；①手持聽診器胸件手勢正確?！?分〕②聽診順序正確?！?分〕聽診的順序由肺尖開始，自上而下的〔2分〕、分別檢查前胸部〔1分〕、側(cè)胸部〔1分〕、背部〔1分〕，而且要在上下、左右對稱部位進(jìn)行比照〔2分〕。(2)考生口述在正常人身上能聽到哪些呼吸音，并能指出其部位〔4分〕能講出肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音〔2分〕，能指出相應(yīng)聽診部位〔2分〕(3)考生口述在有肺部疾患人體身上可能聽到哪些常見的附加音〔4分〕濕羅音〔1分〕、干羅音〔1分〕、哮鳴音〔1分〕、管狀呼吸音〔1分〕。(4)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①正常人肺部聽診有何正常變異？〔1分〕②胸腔積液時(shí)患側(cè)胸部聽診有何改變〔體征〕？〔1分〕答：呼吸音減弱。③大片狀肺炎時(shí)該部聽診有何異常？〔1分〕答：肺泡呼吸音增強(qiáng)。11：心臟視診〔方法、內(nèi)容——以口述為主，并能指出其相應(yīng)部位〕〔18分〕(1)心臟視診方法正確〔4分〕；①被檢查者仰臥位〔或臥位〕正確暴露胸部?！?分〕②檢查者站在被檢查者右側(cè)，其視線自上向下，必要時(shí)與胸部同水平視診?！?分〕(2)考生表達(dá)心臟視診主要內(nèi)容〔4分〕；①觀察心前區(qū)有無異常隆起與凹陷?！?分〕②觀察心尖搏動范圍?！?分〕③觀察心前區(qū)有無異常搏動?！?分〕(3)正確表達(dá)被檢查者心尖搏動范圍〔6分〕①能夠正確指出心尖搏動在第幾肋間?！?分〕②能夠正確指出被檢查者心尖搏動搏動范圍正?；驈浬ⅰ！?分〕(4)考生口述心前區(qū)異常搏動三個(gè)主要搏動名稱，并能指出其部位〔3分〕①胸骨左緣第3—4肋間搏動?！?分〕②劍突下搏動?！?分〕③心底部異常搏動?！?分〕(5)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①心前區(qū)膨隆常見于什么疾??？〔1分〕答：提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病。②右心室增大時(shí)，心尖搏動有何變化？左心室增大時(shí)，心尖搏動有何變化？〔1分〕答：右室增大心尖搏動向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動向左下移位，可達(dá)腋腫中線。③主動脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題？〔1分〕答：高血壓心臟病。12：心臟觸診〔內(nèi)容、方法、順序〕〔18分〕(1)觸診手法正確〔3分〕；被檢查者臥位，檢查者在其右側(cè)，先用右手掌自心尖部開始檢查，觸診壓力適當(dāng)。(2)觸診順序正確〔3分〕；從心尖〔二尖瓣區(qū)〕部開始，逐漸觸診肺動脈瓣區(qū)〔胸骨左緣第二肋間〕、主動脈瓣區(qū)〔胸骨右緣第二肋間〕、第二主動脈瓣區(qū)〔胸骨左緣第三肋間〕及三尖瓣區(qū)〔胸骨左緣第四、五肋間〕。(3)在心尖搏動區(qū)觸診〔可用單一示指指腹〕確認(rèn)心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)，并能表達(dá)被檢查者心尖搏動所在體表位置〔6分〕；①能夠正確指出心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)在第幾肋間?！?分〕②能夠正確指出在鎖骨中線內(nèi)、外?！?分〕(4)觸診震顫、心包摩擦感〔4分〕；①震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個(gè)部位，以觸知有無微細(xì)的震動感〔2分〕。②心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診?；蛘f出如何能使觸診滿意的條件〔前傾位、收縮期、呼氣末、摒住呼吸〔1分〕?！?5)提問〔5個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？〔1分〕答：右心室增大②心尖搏動觸不到，有什么可能？〔1分〕答：胸壁過厚。③如何區(qū)分收縮期震顫和舒張期震顫？〔1分〕答：可通過心尖搏動觸及胸壁的時(shí)間確認(rèn)為收縮期的開始。④心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質(zhì)性心臟病，對不對？〔1分〕答：對。⑤心尖搏動增強(qiáng)見于哪些情況？答：心尖搏動增強(qiáng)見于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動明顯增強(qiáng)。13：心臟間接叩診〔手法、順序，需在人體上叩出心臟相對濁音界〕〔18分〕(1)叩診手法、姿勢正確〔2分〕；以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直〔消瘦者例外〕，當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行。(2)心臟叩診順序正確〔4分〕；①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外2~3cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間?！?分〕②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間?！?分〕(3)叩出實(shí)際心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界〔10分〕。叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動外2-3cm處開始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時(shí)作出標(biāo)記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點(diǎn)畫成連線。正常人心相對濁音界：右界〔cm〕肋間左界〔cm〕2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9〔左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm〕評分方法：①方法和結(jié)果正確正確〔10分〕。②方法和結(jié)果根本正確〔6分〕。③方法和結(jié)果錯(cuò)誤〔0分〕。(4)心臟叩診問題〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①心臟叩診的正確順序是什么？〔1分〕答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外2~3cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。〔2分〕②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間?！?分〕②什么叫梨形心？提示什么病變？〔1分〕答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄。③什么叫靴形心？提示什么病變？〔1分〕答：主動脈型心，提示主動脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病。14：心臟聽診〔方法、內(nèi)容，并在人體上指出相應(yīng)部位〕〔18分〕(1)考生在被檢查者人體上能正確指出傳統(tǒng)的5個(gè)聽診區(qū)位置〔5分〕；①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)，，又滿意尖區(qū)。〔1分〕②肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間?！?分〕③主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間?！?分〕④主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。〔1分〕⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。〔1分〕(2)聽診順序正確〔5分〕；從二尖瓣區(qū)開始肺動脈區(qū)主動脈區(qū)主動脈第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)，逆時(shí)針方向或稱倒8字。(3)能表達(dá)心臟聽診主要內(nèi)容〔6分〕。心率〔1分〕、心律〔1分〕、正常心音、心音改變〔正常、異?！场?分〕、心臟雜音〔正常、異常〕〔2分〕、心包摩擦音〔1分〕等。(4)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么？〔1分〕答：應(yīng)區(qū)分雜音的時(shí)項(xiàng)，早、中、晚，雜音的性質(zhì)。②什么是三音心率？包括哪些？如何區(qū)別？〔1分〕③什么是奔馬律？說明什么問題？〔1分〕答：見于心肌病、心衰。15：腹部視診〔方法、內(nèi)容，并需在腹部指出體表標(biāo)志與分區(qū)〕〔18分〕(1)考生口述并在人體上指出腹部體檢時(shí)的體表標(biāo)志及分區(qū)〔6分〕肋弓下緣〔0.5分〕、腹上角〔0.5分〕、腹中線〔0.5分〕、腹直肌外緣〔0.5分〕，髂前上棘〔0.5分〕、腹股溝〔0.5分〕、臍〔0.5分〕及分區(qū)〔2.5分〕：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法。(2)視診方法正確〔4分〕；①被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)，自上而下視診全腹?！?分〕②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察?！?分〕(3)能表述視診主要內(nèi)容〔6分〕。①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈?！?分〕②呼吸運(yùn)動、胃腸型和蠕動波?！?分〕③皮疹、瘢痕、疝等?！?分〕(4)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①腹部膨隆可見于什么情況？〔1分〕答：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。②腹部凹陷可見于什么情況？〔1分〕答：消耗性疾病，腫瘤。③門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？〔1分〕16：腹部觸診〔淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診〕〔18分〕(1)淺部觸診手法、順序正確〔6分〕；①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。〔2分〕②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部外表同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)防止用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動?！?分〕③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診。〔2分〕(2)腹部異常包塊觸診〔6分〕①觸診包塊手法正確〔3分〕②觸及異常包塊時(shí)應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度〔3分〕。(3)液波震顫觸診〔4分〕患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁?！?分〕為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上?！?分〕(4)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①反跳痛檢查如何操作？〔1分〕答：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。②炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？〔1分〕答：活動度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。③液波震顫檢查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？〔1分〕答：檢查有無腹水，超過3000－4000ml可查出。17：腹部觸診〔淺部觸診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛〕〔18分〕(1)淺部觸診手法、順序正確〔6分〕；①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌?！?分〕②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部外表同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時(shí)手指必須并攏，應(yīng)防止用指尖猛戳腹壁。檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個(gè)腹壁上移動?！?分〕③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時(shí)針方向進(jìn)行觸診。〔2分〕(2)腹壁緊張度〔4分〕①考生口述腹壁緊張度正?！踩彳洝常喊磯簳r(shí)腹部有一定彈性，但無肌緊張或抵抗，亦不飽滿。〔2分〕②考生口述腹壁緊張度增加：腹膜刺激而引起腹肌痙攣，觸診時(shí)腹壁有明顯緊張強(qiáng)直呈木板狀，使檢查者手指不易下壓，有明顯抵抗感覺?！?分〕〔或考生口述腹壁緊張度減低：當(dāng)手指按壓時(shí)腹壁軟弱無力，失去彈性?！?分〕〕(3)壓痛及反跳痛〔6分〕檢查者用手觸診腹部各處，特別是與各臟器有關(guān)的部位〔如上腹部、臍部、右肋下、左腹下、麥?zhǔn)宵c(diǎn)等〕，觀察壓痛。〔3分〕檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛?！?分〕(4)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①腹部有局限壓痛，考慮什么？〔1分〕②炎性包塊和腫瘤性包塊在觸診時(shí)各有什么特點(diǎn)？〔1分〕答：活動度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。③如果有腹肌緊張和反跳痛，其臨床意義是什么？〔1分〕18：肝臟觸診和肝上下徑叩診測量〔18分〕(1)肝臟觸診〔12分〕；①告之患者體位正確：被檢查者仰臥，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者立于被檢查者的右側(cè)。〔2分〕②單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止〔6分〕。③雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。〔4分〕(2)肝上下徑叩診測量方法正確〔4分〕；①沿鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)至濁音時(shí)即為肝上界?！?分〕②測量肝上界〔該肋間上緣〕至肝下緣〔或肋緣〕的垂直距離?！?分〕(3)提問〔2個(gè)〕〔2分〕①肝上下徑正常值是多少？〔1分〕答：9~11cm。②右肋緣下觸及肝緣時(shí)要注意哪些內(nèi)容？〔1分〕答：肝緣距肋緣的距離，肝臟外表質(zhì)地、光滑度、有無結(jié)節(jié)、壓痛。19：脾臟、膽囊觸診〔18分〕(1)脾臟觸診〔10分〕；①平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者的右側(cè)，左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7~10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣〔5分〕。如脾臟中度以上腫大時(shí)，亦可以右手單手觸診。②側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時(shí)，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時(shí)用雙手觸診法〔5分〕。(2)膽囊觸診〔6分〕；①單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上在膽囊點(diǎn)下方稍左右滑行觸診下移的膽囊。〔3分〕②勾指觸診手法〔Murphy征檢查〕：左手拇指指腹勾壓于膽囊點(diǎn)，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷Murphy征陽性標(biāo)準(zhǔn)〔突然因疼痛而摒住呼吸〕。〔3分〕(3)提問〔2個(gè)〕〔2分〕①脾臟腫大應(yīng)如何分度？各提示什么病變？〔1分〕答：小于肋下2cm為輕度，肋下2cm致臍中線間為中度，大于臍中線或前正中線為高度。②Murphy征陽性，提示什么？〔1分〕答：在深吸氣時(shí)，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽性，提示急性膽囊炎。20：腹部叩診〔胃泡鼓音區(qū)叩診、移動性濁音叩診、肋脊角叩診〕〔18分〕(1)胃泡鼓音區(qū)〔Traube區(qū)〕〔4分〕；左前胸下部肋緣上鼓音區(qū)方法正確，能叩出其大致范圍。〔2分〕能說出其如何形成?！?分〕(2)移動性濁音叩診方法正確〔8分〕；讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向左側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時(shí)，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點(diǎn)，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時(shí)，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。(3)脊肋角叩擊痛檢查方法正確〔4分〕；檢查時(shí)，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。(4)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①胃泡鼓音區(qū)〔Traube區(qū)〕消失說明什么問題？〔1分〕答：胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長徑為5－13cm，橫徑為2.7-10cm，假設(shè)鼓音區(qū)明顯縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大，急性胃擴(kuò)張或溺水患者等。②什么叫移動性濁音？代表什么？〔1分〕答：因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。有腹水。③一側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？雙側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？〔1分〕答：考慮有腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等。21：腹部聽診〔操作方法，描述腸鳴音、血管雜音〕〔18分〕(1)聽診操作方法正確并能指出主要聽診部位〔4分〕；①應(yīng)將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，順序正確，左至右，下至上〔2分〕。②能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽診〔2分〕。(2)會聽并能表述何謂腸鳴音正常〔4~5次/分〕、亢進(jìn)〔10次以上/分〕、減弱〔連續(xù)3~5分種才聽到一次〕、消失〔無腸鳴音又稱靜腹〕〔4分〕；①能描述正常腸鳴音：每分鐘4-5次〔2分〕。②能描述腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢〔1分〕。③能描述腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：3-5分鐘聽不到腸鳴音〔1分〕。(3)會聽腹部血管雜音〔動脈性和靜脈性〕，〔8分〕。①動脈性雜音聽診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)〔3分〕。②靜脈性雜音聽診部位正確：常在臍周或上腹部〔3分〕。③能說出腹部血管雜音的形成〔2分〕。(4)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①怎樣才算腸鳴音消失？〔1分〕答：3-5分鐘聽不到腸鳴音②如何區(qū)別動脈性和靜脈性血管雜音？〔1分〕答：動脈雜音常在腹中線或腹部一側(cè)，分收縮期及舒張期；靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。③腹中線部位聽到動脈性血管雜音要考慮什么？如何進(jìn)一步檢查？〔1分〕答：腹主動脈瘤〔可觸及一搏動性腫塊〕或腹主動脈狹窄〔下肢血壓低于上肢，嚴(yán)重者足背動脈搏動消失〕。22：神經(jīng)反射——深反射檢查〔肱二頭肌、膝腱、跟腱反射〕〔18分〕(1)肱二頭肌反射〔6分〕①檢查方法正確：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。〔4分〕②考生說出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為頸髓5—6節(jié)?！?分〕(2)膝腱反射〔6分〕①檢查方法正確：坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂〔仰臥位檢查時(shí)，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度〕，右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展?！?分〕②考生說出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為腰髓2—4節(jié)?！?分〕(3)跟腱反射〔踝反射〕〔4分〕被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反響為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲?！?分〕(4)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①什么叫上運(yùn)動神經(jīng)元？什么叫下運(yùn)動神經(jīng)元？〔1分〕答：下運(yùn)動神經(jīng)元：指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運(yùn)動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來的沖動的最后共同通路。損傷后特點(diǎn)：癱瘓肌肉張力降低〔緩和性癱瘓〕，腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無病理反射，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位。②一側(cè)大腦中動脈出血時(shí)，對側(cè)肢體會怎樣？為什么？〔1分〕答：偏癱，偏身感覺障礙，偏盲〔三偏征〕，假設(shè)在優(yōu)勢半球，還有失語。③檢查神經(jīng)反射時(shí)應(yīng)考前須知?！?分〕答：檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要比照23：神經(jīng)反射——淺反射檢查〔腹壁、角膜、提睪反射〕〔18分〕(1)腹壁反射〔6分〕①檢查方法正確：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反響是局部腹肌收縮?！?分〕②考生口述腹壁反射意義〔3分〕上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。〔1分〕雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。〔1分〕一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束病損?！?分〕(2)角膜反射〔6分〕①檢查方法正確：以消毒棉棍頭端捻成棉絲，告之被檢查者眼睛向另側(cè)旁視，以棉絲輕觸其角膜〔不能觸及睫毛〕。觀察閉目反響?！?分〕②考生口述角膜反射臨床意義〔3分〕直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變?！?分〕直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓?！?分〕兩側(cè)角膜反射同時(shí)消失，提示深昏迷?！?分〕(3)提睪反射〔4分〕①檢查方法正確：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側(cè)?！?分〕②考生口述提睪反射意義〔2分〕雙側(cè)反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變?！?分〕一側(cè)反射消失或減弱，提示錐體束損害?！?分〕(4)提問〔2個(gè)〕〔2分〕①淺反射除上述三種外，還有哪兩種？〔1分〕答：跖反射、肛門反射。②試述腹壁反射的傳導(dǎo)徑路?！?分〕答：1.腹壁反射異常:傳入神經(jīng)為第7~12肋間神經(jīng)〔反射中樞上腹壁為胸髓7~8節(jié)，中腹壁為胸髓9~10節(jié)，下腹壁為胸髓11~12節(jié)〕，通過中樞胸髓第7~12節(jié)段后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，同時(shí)后角細(xì)胞的纖維上行到達(dá)大腦頂葉皮質(zhì)，通過大腦連合系到大腦運(yùn)動區(qū)，發(fā)出纖維伴錐體束下行，止于第7~12胸髓前角。傳出神經(jīng)為第7~12肋間神經(jīng)。臨床上腹壁反射消失最有意義，生理性腹壁反射消失多見于老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、腹部脂肪過多、腹壁松弛或腹腔疾病〔腹膜炎、腹水〕。多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時(shí)腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進(jìn)多見于精神緊張、興奮或神經(jīng)質(zhì)者，并無定位意義。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強(qiáng)。偏側(cè)型舞蹈病時(shí)，病灶對側(cè)腹壁反射亢進(jìn)。2.提睪反射異常:傳入神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)皮支，傳出神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的肌支，中樞為腰髓1~2節(jié)段的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，與腹壁反射類似也有經(jīng)過皮支的長反射弧，傳出神經(jīng)為股神經(jīng)皮支。提睪反射比腹壁反射對病損抵抗力強(qiáng)，故減低或喪失比腹壁反射要晚。提睪反射在老年人、睪丸積水、精索靜脈曲張、睪丸炎、副睪丸炎或睪丸腫瘤、腦部病變、脊髓病變、錐體束損害時(shí)腹壁及提睪反射均可出現(xiàn)減弱或消失。3.肛門反射異常:傳入神經(jīng)為陰部神經(jīng)，中樞在骶髓4~5的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段的前角細(xì)胞性，傳出神經(jīng)為陰部神經(jīng)。肛門外括約肌接受雙側(cè)會陰神經(jīng)支配，當(dāng)一側(cè)錐體束損害或周圍神經(jīng)損害時(shí)，肛門反射仍存在，當(dāng)兩側(cè)錐體束損害時(shí)或馬尾神經(jīng)損害時(shí)，肛門反射消失。24：腦膜剌激征〔頸強(qiáng)直測試、克匿格〔Kernig〕征、布魯金斯基〔Brudzinski〕征〕〔18分〕(1)頸強(qiáng)直測試操作正確〔6分〕；①檢查方法正確：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查，使頦部接近胸部〔4分〕。②考生口述何為頸強(qiáng)直〔2分〕被動屈頸時(shí)如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增強(qiáng)或頸強(qiáng)直。(2)克匿格〔Kernig〕征測試操作正確〔6分〕；①檢查方法正確：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時(shí)，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿屈伸活動數(shù)次后，抬高小腿?！?分〕②考生口述何為陽性〔2分〕正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，假設(shè)伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性。(3)布魯金斯基〔Brudzinski〕征測試操作正確〔4分〕。①檢查方法正確：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動屈曲。〔2分〕②考生口述何為陽性〔2分〕當(dāng)頭部前屈時(shí)，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時(shí)屈曲為陽性。(4)提問〔2個(gè)〕〔2分〕①克匿格〔Kernig〕征與拉賽格征〔又稱Lasegue征、直腿高舉試驗(yàn)〕體檢操作時(shí)有什么不同？〔1分〕②舉出兩種能引起克氏征和布氏征陽性的疾病。〔1分〕25：錐體束病理反射〔Babinski征、Oppenheim征、Gordon征〕〔7分〕(1)巴賓斯基〔Babinski〕征〔6分〕①檢查方法正確：用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)?！?分〕②考生口述陽性反射特征：〔2分〕陽性反響為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。(2)奧本海姆〔Oppenheim〕征〔5分〕①檢查方法正確：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓?！?分〕②考生口述陽性反射特征：〔1分〕陽性反響為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。(3)戈登〔Gordon〕征〔5分〕①檢查方法正確：檢查時(shí)用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。〔4分〕②考生口述陽性反射特征：〔1分〕陽性反響為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。(4)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①一側(cè)錐體束征陽性考慮什么？二側(cè)錐體束征陽性考慮什么？〔1分〕②正常人能否出現(xiàn)Babinski征〔+〕？〔1分〕③當(dāng)一側(cè)肢體錐體束征〔+〕時(shí)，還需做什么體征檢查？〔1分〕25：錐體束病理反射〔Babinski征、Oppenheim征、Gordon征〕〔7分〕(1)巴賓斯基〔Babinski〕征〔6分〕①檢查方法正確：用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)?！?分〕②考生口述陽性反射特征：〔2分〕陽性反響為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。(2)奧本海姆〔Oppenheim〕征〔5分〕①檢查方法正確：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓?！?分〕②考生口述陽性反射特征：〔1分〕陽性反響為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。(3)戈登〔Gordon〕征〔5分〕①檢查方法正確：檢查時(shí)用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部?！?分〕②考生口述陽性反射特征：〔1分〕陽性反響為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。(4)提問〔3個(gè)，由考官任選2個(gè)〕〔2分〕①一側(cè)錐體束征陽性考慮什么？二側(cè)錐體束征陽性考慮什么？〔1分〕②正常人能否出現(xiàn)Babinski征〔+〕？〔1分〕③當(dāng)一側(cè)肢體錐體束征〔+〕時(shí)，還需做什么體征檢查？〔1分〕1：患者女性40歲，需做甲狀腺手術(shù)，請你作手術(shù)區(qū)消毒，穿手術(shù)衣、戴無菌手套〔在醫(yī)學(xué)模擬人上操作〕〔20分〕(1)消毒區(qū)域〔范圍〕選擇正確〔4分〕；上至下頜、下口唇線，兩側(cè)至頸、頸項(xiàng)交界及鎖骨上窩．下至兩乳頭連線。(2)持消毒器械方法正確〔2分〕；右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正確〔4分〕。自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。(4)穿手術(shù)衣〔3分〕。雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。(5)戴無菌手套〔5分〕。翻開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上?！?分〕(6)提問：闌尾炎手術(shù)區(qū)消毒范圍〔2分〕答：以右側(cè)髂前上棘至臍連線外1／3與2／3交叉點(diǎn)為消毒中心點(diǎn)，消毒范圍：右腹部至右大腿1／3、會陰部、向左至臍部，向上至右季肋緣。2：患者男性，54歲需作胃大部切除術(shù)。假設(shè)你已完成進(jìn)手術(shù)室前洗手，現(xiàn)由你作胃切除術(shù)手術(shù)區(qū)消毒、穿手術(shù)衣、戴無菌手套〔在醫(yī)學(xué)模擬人上操作〕〔20分〕(1)消毒區(qū)域〔范圍〕選擇正確〔4分〕；上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍。(2)持消毒器械方法正確〔2分〕；右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正確〔4分〕。自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。消毒畢，再用75％酒精洗手1次。(4)穿手術(shù)衣〔3分〕。雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。(5)戴無菌手套〔5分〕。翻開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上?！?分〕(6)提問：如果肛門手術(shù)〔痔瘡〕如何進(jìn)行手術(shù)區(qū)消毒〔2分〕答：自外側(cè)向手術(shù)中心區(qū)依次向肛門消毒．外側(cè)外界、臀部及大腿內(nèi)后側(cè)上2／3、會陰部至恥骨聯(lián)合。試題編號3：患者男性，急性闌尾炎術(shù)后，請你戴無菌手套、清潔傷口換藥〔在醫(yī)學(xué)模擬人進(jìn)行操作〕〔20分〕(1)取、開換藥包正確〔4分〕；(2)戴無菌手套〔5分〕。翻開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套?！?分〕(3)傷口處理正確〔5分〕；先用手取下外層敷料〔不用鑷子〕，再用鑷子取下內(nèi)層敷料，與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去。(4)復(fù)蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中〔3分〕；(5)整個(gè)換藥過程操作流暢正確〔3分〕。4：患者女性，右乳頭下方膿腫，切開引流第二天，現(xiàn)由你進(jìn)行換藥〔需戴無菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上進(jìn)行操作，提示：自取換藥碗并檢查和準(zhǔn)備換藥物品〕(20分)(1)準(zhǔn)備工作〔3分〕；物品準(zhǔn)備，無菌治療碗兩個(gè)(盛無菌敷料)；彎盤一個(gè)(放污染敷料)；鑷子兩把、剪刀一把、備酒精棉球、棉球、紗布、引流條、生理鹽水、膠布等。(2)戴無菌手套〔5分〕。翻開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。〔3分〕(3)傷口處理正確〔6分〕；先用手取下外層敷料〔不用鑷子〕，再用鑷子取下內(nèi)層敷料。(或用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸敷料、取敷料；—把鑷于鑷酒精棉球清潔傷口和周圍皮膚)。假設(shè)傷口有分泌物那么用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物，分泌物較多，且創(chuàng)面較深時(shí)，用生理鹽水沖洗后放入引流條。(4)復(fù)蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中〔3分〕；用消毒凡士林紗布復(fù)蓋，加棉墊或紗布包扎固定。(5)整個(gè)換藥過程操作流暢正確〔3分〕。5：患者男性，二天前被埋在地里的利器劃破右足底，曾來院擴(kuò)創(chuàng)包扎，注射破傷風(fēng)抗毒素。今來院復(fù)診換藥〔需戴無菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上進(jìn)行操作〕(20分)(1)取、開換藥包正確〔防止污染包內(nèi)物品〕〔2分〕；(2)戴無菌手套〔5分〕。翻開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。〔3分〕(3)傷口處理正確〔9分〕去除壞死組織，使傷口暴露，引流通暢?！?分〕用3%雙氧水沖洗，直至傷口深處?！?分〕1：5000高錳酸鉀液浸濕敷料蓋住傷口?！?分〕(4)復(fù)蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中〔3分〕；(5)提問：為什么一定要用雙氧水消毒沖洗？〔2分〕答：因?yàn)橐捎衅苽L(fēng)桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌是厭氧菌，用雙氧水消毒可以殺滅破傷風(fēng)桿菌。6：進(jìn)入肝炎病房前，你應(yīng)該如何穿、脫隔離衣，離開病房時(shí)又如何洗手、脫隔離衣。〔20分〕(1)取衣〔指掛在架上的隔離衣〕、開衣、穿衣正確〔4分〕；手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。將衣領(lǐng)的兩端向外折，對齊肩縫，露出袖籠。右手持衣領(lǐng)、左手伸入袖內(nèi)上抖，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，兩手上舉，將衣袖盡量上抖，扎住袖口。(2)結(jié)領(lǐng)扣、腰帶順序及方法正確〔4分〕；兩手持衣領(lǐng)中央，順邊緣向后扣好領(lǐng)扣；雙手分別兩側(cè)腰下約5cm處捏住隔離衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面邊緣，同法，左手抓住左后身衣正面邊緣，兩邊緣對齊，向后拉直并向一側(cè)按壓折疊，系好腰帶。(3)離開病房時(shí)脫隔離衣、洗手操作正確〔10分〕；解開腰帶活結(jié)，打成活結(jié)，再解袖口，在肘部將局部袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂。〔2分〕雙手消毒正確：在20%碘伏溶液浸泡5分鐘，然后用肥皂擦手，在流水中沖洗3次?！?分〕解開衣領(lǐng)，一手伸入另一袖口內(nèi)，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過手?！?分〕(4)疊折衣服及掛衣正確〔指下次還將使用〕〔2分〕。兩手于袖內(nèi)將解開的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手持衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規(guī)定地方。7：：患者男性，60歲，患慢性支氣管炎15年，近日又患聲帶水腫。請你為患者作霧化吸入術(shù)〔在醫(yī)學(xué)模擬人上操作〕(20分)(1)操作前準(zhǔn)備(6分)器材準(zhǔn)備(霧化吸人器一套。藥液：地塞米松、慶大霉素。氧氣裝置一套)，先檢查霧化吸入器和氧氣裝置。(2分)抽吸藥液，用5毫升蒸溜水稀釋，注入霧化器：(2分)患者取半臥或坐位．必要時(shí)清潔口腔。(2分)(2)操作要點(diǎn)(12分)翻開氧氣開關(guān)，調(diào)節(jié)流量，每分鐘5至10升。用—手指壓霧化器口。檢查吸氣管口噴霧狀藥流量是否均勻。(6分)告知患者手持霧化器，把噴氣口管放入口中，緊閉口唇，吸氣時(shí)用手指按住氣口，呼氣時(shí)放開，如此反復(fù)進(jìn)行，直至藥液噴完為止，一般需要l0至15分鐘。(6分)(3)提問：如果用鼻導(dǎo)管為病人進(jìn)行非控制性吸氧，鼻導(dǎo)管插入多長最適宜?(2分)答：插人長度以患者耳垂至鼻翼的長度最為適宜，鼻導(dǎo)管由鼻孔插入正好至懸雍垂前方。8：患者70歲男性，腦出血，昏迷，正在搶救中，因呼吸道中有痰液，需清理呼吸道，改善通氣功能，現(xiàn)請你施行電動吸引器吸痰術(shù)〔在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，提示：操作前注意器材準(zhǔn)備〕(20分)(1)操作前準(zhǔn)備(2分)；電動吸引器1架、多頭電插板、治療盤、1次性吸痰管假設(shè)干、鑷子、紗布、彎盤、開口器、壓舌板等。(2)裝置吸痰器操作正確〔4分〕；接上電源，翻開開關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。(3)模擬人體位正確〔4分〕；半臥或平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，昏迷者可用開口器或壓舌板幫助啟開口腔。(4)吸痰過程操作正確〔8分〕；操作者戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入〔或由口頰部插入〕至咽部，當(dāng)吸氣時(shí)順勢插入氣管，插入一定深度時(shí)放開導(dǎo)管折疊處進(jìn)行吸痰，動作輕柔。〔4分〕一次吸痰持續(xù)時(shí)間<15秒，插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)直到吸凈，操作流暢〔4分〕。(5)提問：吸痰術(shù)考前須知(2分)答：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰管每次更換；吸痰過程密切觀察痰液及病人呼吸情況；定時(shí)吸痰，如發(fā)現(xiàn)排痰不暢，及時(shí)吸痰。9：女性病人64歲，因嚴(yán)重口腔患疾不能進(jìn)食，需進(jìn)行鼻飼，請你施行插胃管術(shù)〔需戴無菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作〕(20分)(1)戴無菌手套〔5分〕。翻開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套?！?分〕(2)放置胃管時(shí)模擬人體位正確〔2分〕；模擬人半臥位或平臥位。(3)放置胃管時(shí)操作流暢、正確〔10分〕；清潔鼻孔、無菌石蠟油潤滑導(dǎo)管，由一側(cè)鼻孔緩緩插入，胃管達(dá)咽喉部時(shí)，告之病人作吞咽動作逐步插入〔4分〕。當(dāng)胃管插入45~55cm時(shí)，或插人長度約為患者前額發(fā)際到劍突的距離時(shí)，估計(jì)胃管進(jìn)人胃內(nèi)。(4分)在確定胃管巳插入胃內(nèi)后．取50毫升針筒，吸取營養(yǎng)液，接胃管徐徐注入。(2分)(4)提問：如何檢查胃管已插入胃內(nèi)?(3分)答：檢查胃管是否插入胃內(nèi)．檢查方法如下：試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣，同時(shí)用聽診器于胃部聽診；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無氣泡逸出。10：患者男性，30歲，因幽門梗阻，急性胃擴(kuò)張，急需行胃腸減壓術(shù)，請你操作插胃管術(shù)〔需戴無菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作〕(20分)(1)戴無菌手套〔5分〕。翻開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。〔3分〕(2)放置胃管時(shí)模擬人體位正確〔2分〕；模擬人半臥位或平臥位。(3)放置胃管時(shí)操作流暢、正確〔10分〕；清潔鼻孔、無菌石蠟油潤滑導(dǎo)管，由一側(cè)鼻孔緩緩插入，胃管達(dá)咽喉部時(shí)，告之病人作吞咽動作逐步插入〔4分〕。當(dāng)胃管插入45~55cm時(shí)，或插人長度約為患者前額發(fā)際到劍突的距離時(shí)，估計(jì)胃管進(jìn)人胃內(nèi)。(4分)在確定胃管巳插入胃內(nèi)后．取50毫升針筒，吸取營養(yǎng)液，接胃管徐徐注入。(2分)(4)提問：①如何檢查胃管已插入胃內(nèi)?(3分)答：檢查胃管是否插入胃內(nèi)．檢查方法如下：試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣，同時(shí)用聽診器于胃部聽診；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無氣泡逸出。11：患者男性，24歲，2小時(shí)之前口服大量安眠藥，來院急救。須立即洗胃，請你施行插胃管洗胃術(shù)〔需戴無菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上操作〕(20分)(1)戴無菌手套〔5分〕。翻開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。〔3分〕(2)插胃管時(shí)模擬人體位正確〔2分〕；模擬人半臥位或平臥位，神志不清者取左側(cè)臥位〔有活動假牙者應(yīng)取下〕。(3)放置胃管時(shí)操作流暢、正確〔4分〕；清潔鼻孔、無菌石蠟油潤滑導(dǎo)管，由一側(cè)鼻孔緩緩插入，胃管達(dá)咽喉部時(shí)，告之病人作吞咽動作逐步插入〔2分〕。當(dāng)胃管插入45~55cm時(shí)，應(yīng)檢查胃管是否插入胃內(nèi)。檢查方法如下：試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣，同時(shí)用聽診器于胃部聽診；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無氣泡逸出。(2分)(4)洗胃(6分)洗胃時(shí)將漏斗放置低于胃的位置，擠壓橡皮球，抽盡胃內(nèi)容物。(1分)再舉漏斗高舉過頭部30至50厘米，將洗胃液(1：5000濃度的高錳酸鉀溶液)慢慢到入漏斗約300至500毫升。漏斗內(nèi)尚余少量洗胃液時(shí)，迅速將漏斗降至低于胃的部位，并倒置于水桶內(nèi)，利用虹吸作用原理排出胃內(nèi)灌洗液內(nèi)容物。反復(fù)灌洗直至洗出液澄清、無味為止。(4分)洗胃畢．將胃管反折后迅速撥出，以防管內(nèi)液體誤人氣管。(1分)(5)提問：胃管洗胃術(shù)適應(yīng)證?(3分)答：催吐洗胃法無效或有意識障礙、不合作者。(1分)滯留取胃液標(biāo)本送毒物分析者，應(yīng)首選胃管洗胃術(shù)。(1分)凡口服毒物6小時(shí)之內(nèi)、無禁忌證者均應(yīng)采用胃管洗胃術(shù)。(1分)13：患者女性，42歲，因患子宮肌瘤，需作子宮切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備，請你作留置導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)(1)患者體位及沖洗清潔操作正確〔3分〕；模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。〔1分〕用肥皂液清洗患者會陰部?！?分〕翻開大陰唇清洗?！?分〕(2)戴無菌手套〔5分〕。翻開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。〔3分〕(3)消毒、鋪巾正確〔3分〕；以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒?！?分〕鋪洞巾露出尿道口?！?分〕(4)插入導(dǎo)尿管操作正確〔3分〕；考生站于模擬人右側(cè)，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指翻開大陰唇暴露尿道口。〔1分〕右手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，女性約進(jìn)入6-8cm，松開止血鉗，尿液即可流出?！?分〕(5)留置導(dǎo)尿操作正確〔3分〕；可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml，固定。(6)提問：留置導(dǎo)尿術(shù)適應(yīng)證?(3分)答：尿潴留或膀胱減壓。(1分)留置導(dǎo)尿或觀察每小時(shí)尿量變化。(1分)盆腔器官手術(shù)前準(zhǔn)備。(1分)14：患者男性，18歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為右側(cè)胸膜腔積液，現(xiàn)需作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)(1)患者體位正確〔2分〕；模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。(2)穿刺點(diǎn)選擇正確〔3分〕；穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間；有時(shí)也選腋中線第6~7肋間或由超聲波定位確定。(3)消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確〔8分〕；常規(guī)消毒皮膚范圍．以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米。(1分)戴無菌手套：翻開手套包，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套?！?分〕覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。(2分)(4)模擬穿刺操作正確(5分)穿刺前先測量血壓(1分)考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三遺括栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，轉(zhuǎn)動三通活拴進(jìn)行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過l000毫升。(1分)助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后。轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通．排出液體。(1分)如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住．穿刺進(jìn)入胸膜腔后再接注射器，松開鉗子，抽液。(1分)抽液結(jié)束時(shí)，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(1分)(5)術(shù)后處理正確(1分)術(shù)后再次測血壓。嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等病癥須立即診治。(6)提問：穿刺進(jìn)針點(diǎn)為什么從肋骨上緣進(jìn)入(1分)答：因?yàn)槔吖窍戮売猩窠?jīng)血管，肋骨上緣進(jìn)針可防止損傷。15：患者男性，21歲，突發(fā)氣急一天，經(jīng)體檢疑診左側(cè)氣胸，X殘檢查，確診為氣胸，左肺壓縮50％以上。急需實(shí)施胸膜腔穿刺——?dú)庑嘏艢庵委?在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)(1)患者體位正確(1分)模擬患者取半臥位。(2)穿刺點(diǎn)選擇正確(2分)穿刺點(diǎn)選在左鎖骨中線第2—3肋間。(3)消毒、鋪巾、局麻、無茵操作正確(8分)用碘伏常規(guī)消毒皮膚，范圍以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15cm。(1分)戴無菌手套：翻開手套包，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。〔5分〕覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。(2分)(4)模擬穿刺操作正確(7分)穿刺前先測量血壓。(1分)考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處．在麻醉處刺入，翻開三通活栓進(jìn)行抽氣．每次抽氣800ml—1000ml。(3分)抽氣結(jié)束時(shí)，將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，拔出穿刺針，消毒穿刺點(diǎn)、局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(3分)(5)術(shù)后處理正確(1分)術(shù)后再測血壓，嚴(yán)密觀察。當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸病癥未減輕或昏厥等病癥須立即救治。(6)提問：當(dāng)連續(xù)抽氣達(dá)4000毫升仍抽不盡時(shí)應(yīng)如何處理?(1分)答：考慮肺不張并呈交通性氣胸，需改用其他方法如閉合性引流排氣或負(fù)壓引流排氣術(shù)進(jìn)行治療。16：患者男性，54歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為左側(cè)胸膜腔積液?！步?jīng)超聲波定位穿刺點(diǎn)為：左腋后線第七．八肋間〕現(xiàn)請你實(shí)施胸膜腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)(1)患者體位正確〔3分〕；穿刺前先測量血壓。〔1分〕模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上?！?分〕(2)穿刺點(diǎn)選擇正確〔3分〕；穿刺點(diǎn)選在左胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間。(3)消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確〔8分〕；常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米。(1分)戴無菌手套：翻開手套包，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套?！?分〕覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。(2分)(4)模擬穿刺操作正確(4分)考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三遺括栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，轉(zhuǎn)動三通活拴進(jìn)行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過l000毫升。(1分)助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后。轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通．排出液體。(1分)如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾?。┐踢M(jìn)入胸膜腔后再接注射器，松開鉗子，抽液。(1分)抽液結(jié)束時(shí)，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(1分)(5)術(shù)后處理正確(1分)術(shù)后再次測血壓。嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等病癥須立即診治。(6)提問：胸膜腔穿刺術(shù)臨床意義？(1分)答：常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥等。17：患者女性，30歲，近兩個(gè)月來腹部逐漸膨隆，經(jīng)檢查為腹水，其原因不明，現(xiàn)需作診斷性穿刺，請你施行腹腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)(1)術(shù)前告之排尿、模擬人體位正確〔1分〕；術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱；讓模擬人坐在靠背椅上〔衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位〕。(2)穿刺點(diǎn)選擇正確〔2分〕；選擇適宜的穿刺點(diǎn)：①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動脈；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；③側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺；(3)消毒、局麻操作正確〔8分〕；常規(guī)消毒。〔1分〕戴無菌手套：翻開手套包，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套?！?分〕鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉?！?分〕(4)穿刺操作正確〔6分〕。穿刺前先測量血壓?！?分〕考生左手固定穿刺部皮膚，右手持20ml或50ml注射器，針經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度斜刺入腹肌，再與腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水〔3分〕。穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，防止腹水滲漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。大量放液者需加用腹帶加壓包扎〔2分〕。(5)提問：診斷性穿刺抽出的腹水，應(yīng)進(jìn)一步作哪些方面的檢查?(2分)答：立即送驗(yàn)腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、如血性腹水還需送檢脫落細(xì)胞檢查。18：患者男性，40歲，因肝硬化大時(shí)量腹水，經(jīng)會診后擬先放腹水，緩解其腹脹病癥，再作進(jìn)一步檢查，現(xiàn)需作腹腔穿刺并放腹水術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)(1)術(shù)前告之排尿、模擬人體位正確〔1分〕；術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱；讓模擬人坐在靠背椅上〔衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位〕。(2)穿刺點(diǎn)選擇正確〔2分〕；選擇適宜的穿刺點(diǎn)：臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處?！惨部蛇x左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動脈或側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處〕。(3)消毒、局麻操作正確〔8分〕；常規(guī)消毒?！?分〕戴無菌手套：翻開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套?！?分〕鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉?！?分〕(4)穿刺操作正確〔6分〕?？忌笫止潭ù┐滩科つw，右手持針座接有乳膠管的8號或9號針頭，經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度斜刺入腹肌，再與腹壁呈垂直角度刺入腹腔。〔2分〕助手用消毒血管鉗子固定針頭，并夾住乳膠管．見腹水流出后，以輸液夾子調(diào)整速度。將腹永水引入容器中記量并送驗(yàn)。(2分)穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，防止腹水滲漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。并加用腹帶加壓包扎〔2分〕。(5)提問：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超過多少?(2分)答：不超過3000毫升。19：患者男性，15歲，疑診為乙型腦炎，現(xiàn)需作腦脊液檢查，請你施行腰椎穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)(1)患者體位、姿勢正確〔2分〕；模擬人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在考生對面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢月國窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。(2)穿刺點(diǎn)選擇正確〔1分〕；以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點(diǎn)在皮膚上作一標(biāo)記，此處，相當(dāng)于第3~4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。(3)常規(guī)消毒皮膚正確〔1分〕；常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15厘米。(4)穿手術(shù)衣、戴無菌手套〔8分〕；穿手術(shù)衣：雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時(shí)伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。〔3分〕戴無菌手套：翻開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上?！?分〕(5)麻醉、穿刺正確〔6分〕；穿刺前先測量血壓?！?分〕蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉?！?分〕穿剌正確：術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部〔考生口述：成人進(jìn)針深度約4~6cm，兒童約2~4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出，防止腦脊液流出過快造成腦疝〕?！?分〕考生口述并模擬操作：測壓與抽放液，放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70~180毫米水柱或40~50滴/分。撤去測壓管，收集腦脊液2~5ml送檢。如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。〔2分〕(6)術(shù)后處理〔2分〕完成采