成人鼻腸管置入及維護(hù)

中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS20-2021Intubationandmaintenanceofnasointestinaltubeinadultpatients成人鼻腸管的留置與維護(hù)并發(fā)癥預(yù)防及處置08.拔管07.維護(hù)06.置管05.基本要求04.術(shù)語和定義03.規(guī)范性引用文件02.范圍01.目錄CONTENTS—、范圍成人鼻腸管的留置與維護(hù)中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS20-20211、范圍成人鼻腸管置管與維護(hù)的基本要求、置管、維護(hù)、拔管、并發(fā)癥預(yù)防與處置。需要指出的是，新團(tuán)標(biāo)未涉及在X線、胃鏡、超聲等設(shè)備輔助下的置管。。本文件適用于各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的注冊護(hù)士。二、規(guī)范性引用文件成人鼻腸管的留置與維護(hù)中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS20-20212、規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。本文件沒有規(guī)范性引用文件。三、相關(guān)術(shù)語成人鼻腸管的留置與維護(hù)中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS20-20211、鼻腸管nasointestinaltube

一種由鼻腔插入，經(jīng)咽部、食管、胃，置入十二指腸或空腸，用于腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的管道。常使用的鼻腸管有螺旋型鼻腸管、三腔喂養(yǎng)管和液囊空腸導(dǎo)管。2、螺旋型鼻腸管spiralnasointestinaltube一種頭端具有螺旋型結(jié)構(gòu)的鼻腸管。相關(guān)術(shù)語3、三腔喂養(yǎng)管threecantyfeedingtube,three-lumengastrojejunaltube

一種具有喂養(yǎng)腔、吸引腔及壓力調(diào)節(jié)腔的鼻腸管。4、液囊空腸導(dǎo)管sacjejunumtube一種頭端具有液囊結(jié)構(gòu)的空腸導(dǎo)管與一根特制的導(dǎo)管組合成的鼻腸管。相關(guān)術(shù)語四、基本要求成人鼻腸管的留置與維護(hù)中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS20-2021操作前應(yīng)評估患者的意識狀態(tài)、病情、吞咽功能、口鼻腔情況、胃腸功能及配合程度。置管前，應(yīng)與患者和/或家屬溝通，確認(rèn)已知情同意。留置期間，應(yīng)按規(guī)范頻率觀察患者的病情、管道固定與通暢情況、有無導(dǎo)管移位、脫出及其他并發(fā)癥，做好記錄。一般情況下，應(yīng)依據(jù)鼻腸管使用說明書建議的導(dǎo)管使用期限更換?；疽蟾戒汚鼻腸管固定方法附錄A鼻腸管固定方法固定方法適用情況操作方法人字型+高舉平臺法鼻部皮膚完好時1.查看鼻部皮膚完好。2.用酒精棉片擦拭固定處皮膚。3.取7cm×3cm膠布一條，從3cm端向?qū)?cè)剪開至2/3處，呈人字型。將膠布未剪開端貼于鼻部，剪開的兩段膠布分別以順時針、逆時針方向自上而下纏繞導(dǎo)管。4.另取一條5cm×3cm膠布，將導(dǎo)管順勢以高舉平臺法固定于同側(cè)耳垂或面頰。蝶形固定法+高舉平臺法鼻部皮膚損傷時1.查看鼻部皮膚損傷情況。2.選取導(dǎo)管固定部位，用酒精棉片擦拭皮膚。3.取兩條15cm×2cm的膠布，在每條膠布兩個長邊近中線處分別剪出深0.5cm、長2cm的缺口。將一條膠布缺口處纏繞粘貼導(dǎo)管，膠布兩端向上粘貼于兩側(cè)面頰。另一條膠布缺口處以反方向纏繞粘貼導(dǎo)管，膠布兩端向下粘貼于口唇兩側(cè)。4.另取一條5cm×3cm膠布，將導(dǎo)順勢以高舉平臺法固定于同側(cè)耳垂或面頰。五、置管成人鼻腸管的留置與維護(hù)中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS20-20215、置管1、螺旋型鼻腸管置管測量鼻尖一耳垂一劍突下緣的長度，在距離導(dǎo)管頭端該長度處標(biāo)注第一記號，在距離第一記號25cm處和50cm處標(biāo)注第二第三記號。按留置胃管法將導(dǎo)管插入至第一記號處，并確定導(dǎo)管進(jìn)入胃腔內(nèi)。向?qū)Ч軆?nèi)注入20ml生理鹽水，將導(dǎo)絲撤出25cm,繼續(xù)插入導(dǎo)管至第二記號處。在導(dǎo)管外露距鼻部40cm處，將其固定于同側(cè)耳垂部，使管道保持自然彎曲、松弛狀態(tài)。觀察導(dǎo)管外露刻度變化，等待導(dǎo)管隨胃腸蠕動向空腸移動。當(dāng)導(dǎo)管第三記號處到達(dá)鼻部時，抽取消化液，檢測pH值＞7,初步判斷導(dǎo)管已通過幽門。選擇皮膚完好部位，順應(yīng)導(dǎo)管自然弧度固定導(dǎo)管（見附錄A）.協(xié)助拍攝X光片，確認(rèn)導(dǎo)管頭端已通過幽門到達(dá)預(yù)期位置，撤出導(dǎo)絲。標(biāo)注導(dǎo)管置入長度和日期。5、置管2、三腔喂養(yǎng)管置管測量鼻尖一耳垂一劍突下緣的長度，在距離導(dǎo)管頭端該長度處標(biāo)注第一記號，在距離第一記號45cm處標(biāo)注第二記號。按留置胃管法將導(dǎo)管插入至第一記號處，并確定導(dǎo)管進(jìn)入胃腔內(nèi)。經(jīng)空腸腔向胃內(nèi)注入空氣，注氣量為每公斤體重10ml，最多不超過500ml。協(xié)助患者取右側(cè)90°臥位。左右輕捻導(dǎo)管隨吸氣向前推送至第二記號，抽取消化液，檢測pH值＞7,初步判斷導(dǎo)管已通過幽門。選擇皮膚完好部位，順應(yīng)導(dǎo)管自然弧度固定導(dǎo)管（見附錄A）。協(xié)助拍攝X光片，確認(rèn)導(dǎo)管頭端已通過幽門到達(dá)預(yù)期位置，撤岀導(dǎo)絲。標(biāo)注導(dǎo)管置入長度和日期5、置管3、液囊空腸導(dǎo)管置管測量鼻尖一耳垂一劍突下緣的長度，在距離導(dǎo)管頭端該長度處標(biāo)注記號。按下列步驟排氣：1）取注射器抽吸3ml生理鹽水；2）經(jīng)空腸導(dǎo)管末端紅色開口注入1ml生理鹽水;3）保持空腸導(dǎo)管及前端液囊垂直向下，使液囊下端為液體，上端為氣體；4）抽盡液囊內(nèi)氣體及液體。按留置胃管法將導(dǎo)管插入至記號處，確定導(dǎo)管進(jìn)入胃腔內(nèi)。將胃管端固定于鼻部。空腸導(dǎo)管末端紅色開口端接注射器

1.5~2ml生理鹽水。在空腸導(dǎo)管外露距鼻部20~30cm處將其固定于同側(cè)耳垂部，使管道保持自然彎曲、松弛狀態(tài),撤出導(dǎo)絲。觀察空腸導(dǎo)管外露刻度變化，等待其隨胃腸蠕動向空腸移動。當(dāng)外露導(dǎo)管進(jìn)入鼻部20~30cm時，抽取消化液，檢測pH值＞7，初步判斷導(dǎo)管已通過幽門。選擇皮膚完好部位，順應(yīng)導(dǎo)管自然弧度固定導(dǎo)管（見附錄A）。協(xié)助拍攝X光片，確認(rèn)空腸導(dǎo)管頭端已通過幽門到達(dá)預(yù)期位置。抽出液囊內(nèi)液體和氣體。標(biāo)注導(dǎo)管置入長度、日期.六、維護(hù)成人鼻腸管的留置與維護(hù)中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS20-2021喂養(yǎng)前后、注藥前后及導(dǎo)管夾閉時間超過24h時，均應(yīng)進(jìn)行沖管。持續(xù)喂養(yǎng)時，宜每4h脈沖式?jīng)_管一次。宜使用20-30ml生理鹽水、滅菌注射用水或溫開水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。應(yīng)在喂養(yǎng)結(jié)束沖管后蓋保護(hù)帽。6、維護(hù)七、拔管成人鼻腸管的留置與維護(hù)中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS20-2021拔管前，用20-30ml溫開水沖管，再注入空氣10ml，關(guān)閉導(dǎo)管末端。戴清潔手套，囑患者屏住呼吸，拔除導(dǎo)管.檢查導(dǎo)管是否完整。清潔鼻腔，檢查鼻腔黏膜完整性。7、拔管八、并發(fā)癥預(yù)防及處置成人鼻腸管的留置與維護(hù)中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS20-20218.1皮膚、黏膜損傷

1、應(yīng)每日觀察鼻黏膜及鼻部皮膚情況。2、更換膠布時，宜用溫水濕潤膠布，待松動后再去除3、出現(xiàn)皮膚、黏膜損傷時，宜用生理鹽水清潔，遵醫(yī)囑給予外用藥物。8、并發(fā)癥預(yù)防及處置8.2堵塞

1、宜使用腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑進(jìn)行喂養(yǎng)。2、注入固態(tài)藥物時，應(yīng)充分研磨、溶解后再注入。3、發(fā)生導(dǎo)管堵塞時，可使用三通連接導(dǎo)管，兩個端口分別連接10ml空注射器和抽有10ml生理鹽水的注射器，通過旋轉(zhuǎn)三通閥門反復(fù)向外抽吸，遵醫(yī)囑使用藥物疏通。禁止直接插入導(dǎo)絲疏通導(dǎo)管。4、疏通管路失敗時，應(yīng)拔除導(dǎo)管。8、并發(fā)癥預(yù)防及處置8.3移位或脫出

1、宜每24~48h更換膠布