2024多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌多學(xué)科診療中國專家共識（最全版）

2024多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)樣肺癌多學(xué)科診療中國專家共識(最全版)肺癌在世界范圍內(nèi)發(fā)病率雖位居第2位，但病死率仍高居首位。肺癌在我一、制訂背景computedtomography,LDCT)篩查可使肺癌病死率降低20%。隨著高分辨率CT(highresolutionCT,HRCT)的出現(xiàn)和人們保健意識的增檢出率為20%~80%。以磨玻璃影(ground-glassopacity,GGO)為特點的磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glassnod美國人群中約占肺結(jié)節(jié)的9%,在我國人群中約占肺結(jié)節(jié)的20%~40%。根據(jù)肺GGN內(nèi)是否含有實性成分，分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pureGGN,pGGN)、部分實性結(jié)節(jié)(part-solidnodule,PSN或mixedGGN,腺癌相關(guān)的組織亞型，可涉及從肺泡上皮不典型腺瘤樣增生(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)到原位腺癌(adenocarcinomain再到浸潤性腺癌(invasiveadenocar病灶,占基線篩查GGN的22%~48.5%。多發(fā)GGN樣肺癌(multipleGGN主病灶。主病灶是指影像學(xué)上多發(fā)GGN中長徑最大或?qū)嵭猿煞终急?目前針對肺GGN處理的指南主要有：以影像風(fēng)險概率為依據(jù)的Fleischner學(xué)會和美國胸科醫(yī)師學(xué)會(Americancollegeofchestphysicians,ACCP)關(guān)于偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)管理指南；以美國放射學(xué)院綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(nationalcomprehensiveGGN樣肺癌患者除手術(shù)切除外還可接受影像引導(dǎo)下熱消融(image-guidedthermalablation,IGTA)、立體定向放射治療(stereotacticbodyra(一)共識發(fā)起機(jī)構(gòu)與專家組成2023年8月反復(fù)多次通過微信和電子郵件的形式廣泛爭取了各專業(yè)專家(二)共識使用者與應(yīng)用目標(biāo)人群(三)證據(jù)檢索成果、指南、共識、綜述類文獻(xiàn)以及部分專家述評日期為2023年8月31日。(四)證據(jù)評價與分級由于多發(fā)GGN樣肺癌相關(guān)文獻(xiàn)以病例系列研究或回(五)共識推廣、實施與修訂共識發(fā)布后，共識工作組將主要通過以下方式對共識進(jìn)行推廣：(1)在相關(guān)學(xué)術(shù)會議中對共識進(jìn)行解讀；(2)有計劃地在中國部分省(市、自治區(qū))組織共識推廣專場會議，確?；鶎拥亩喟l(fā)GGN樣肺癌多學(xué)科診療相關(guān)醫(yī)務(wù)人員充分了解并正確應(yīng)用本共識；(3)通過學(xué)術(shù)期刊和書籍出版社公開多國際指南和國內(nèi)外最新研究進(jìn)展，也經(jīng)過了多次認(rèn)真討論和反復(fù)修改，態(tài)完善，以期制訂出與國際接軌并且符合我國國情的臨床指南。計劃每3CT是隨訪和診斷肺GGN的首選方法，建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用64排及以上多排螺旋CT,強(qiáng)調(diào)薄層HRCT掃描、靶掃描或靶重建，不射對比劑。(1)建議≤1mm薄層重建；如掃描層厚≥1mm,重建間隔選擇準(zhǔn)直層厚的50%~80%;重建圖像矩陣最小為512×512(最好選擇1024×1024);(2)建議總輻射暴露劑量不超過1.0mSv,120kV,mAs≤40;(3)窗寬窗位：推薦肺窗窗寬1500~1600HU,窗位-700~-600HU;縱隔窗窗寬350~400HU,窗位30~70HU;(4)掃描范圍：深吸氣末推薦低劑量掃描；對疑似GGN樣肺癌，推薦應(yīng)用常規(guī)劑量進(jìn)行靶掃描，(二)自然病程肺GGN的容積倍增時間介于769~1005d之間。在國際早期肺癌行動計篩查人群中,基線篩查單發(fā)GGN和多發(fā)GGN的吸收消散率基本一致(27%和23%)年重復(fù)篩查單發(fā)GGN和多發(fā)GGN的吸收消散率基本一致(65%和81%)。一項對187例肺GGN患者隨訪的回顧性研究中，中位觀察期45.5個月，78例肺多發(fā)GGN中，25例(32%)在36個月時進(jìn)展，4例(5.1%)在36個月后進(jìn)展，與單發(fā)GGN沒有差異。因此，篩查或偶節(jié)吸收消散的概率為20%~70%,首次(1~3個月)復(fù)查常規(guī)劑量薄層(三)隨訪臨床上將隨訪3個月后消失的GGN稱為暫時性GGN未消失者稱為持續(xù)才可能演變成惡性。因此發(fā)現(xiàn)GGN要采用”觀察-等待"Fleischner學(xué)會2017年發(fā)表的肺結(jié)1.pGGN:(1)最大徑<8mm者每年復(fù)查1次CT;(2)pGGN最大徑8~14mm者每半年復(fù)查1次CT;(3)最大徑≥15mm者應(yīng)在3個月復(fù)查1次CT。pGGN在5年的隨訪過程中約13%~23%會有所增長。2.mGGN:(1)最大徑<6mm者每年復(fù)查1次CT;(2)最大徑>6mm、實性成分<5mm或CTR<25%者6個月復(fù)查1次CT(3)最大徑>6mm、實性部分≥5mm或CTR≥25%者應(yīng)在3個月復(fù)查1次CT。mGGN在5年的隨訪過程中約48%~55%會有所增長。直徑>5mm且<10mm的pGGN,或者實性成分<5mm的mGG推薦首次檢查后1~3個月再行CT隨訪；如無變化，其后至少3年內(nèi)每年(2)pGGN病灶穩(wěn)定或增長，并出現(xiàn)實性成分；(3)mGGN病灶(一)多部位肺腫瘤樣結(jié)節(jié)分類根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和病理學(xué)特征，國際肺癌研究協(xié)會(internationalTNM分期將多部位肺腫瘤樣結(jié)節(jié)分為4類：第二原發(fā)肺癌(secondnodules/intrapulmonary(二)多部位肺腫瘤樣結(jié)節(jié)鑒別診斷1.Martini-Melamed(M-M)標(biāo)準(zhǔn)：1975年Martini和Melamed首2.ACCP標(biāo)準(zhǔn)：2013年ACCP對Martini-Melamed診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修或分子遺傳特征不同；②組織學(xué)類型相同但解剖位置不同(不同肺葉),3.綜合組織病理評估標(biāo)準(zhǔn)：Girard等提出了綜合組織病理評估 乳頭狀等),或者當(dāng)多個腫瘤為鱗狀細(xì)胞癌時細(xì)胞學(xué)和間質(zhì)的特征不同，則可以認(rèn)為是多原發(fā)肺癌。如果腫瘤具有相似的4.分子遺傳學(xué)特征：1995年Antakli等在M-M標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上添加了DNAGGN中，有51.7%的GGN會出現(xiàn)EGFR突變，而實性結(jié)節(jié)僅為16.7%;就病理學(xué)類型而言突變比例最高的是IAC,影像學(xué)表現(xiàn)而言突變比例最高的是mGGN;主病灶有EGFR突變的病例中41.6%的次要病灶也有EGFR突變；主病灶沒有檢出EGFR突變的患者中，次要病灶均未檢出EGFR突至少共享1個相同的驅(qū)動基因突變或具有相同的罕見突變，可診斷為肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。隨著二代測序技術(shù)的發(fā)展，多原發(fā)肺癌和肺數(shù)情況下兩個病灶相同(即轉(zhuǎn)移性)或不同(即單獨的原發(fā)性腫瘤)的證五、診斷與分期mGGN同時存在病理學(xué)類型涵蓋了從AAH到AIS再到MIA最后到IAC(一)影像診斷1.增強(qiáng)CT:pGGN原則上不建議做增強(qiáng)CT掃描，但是最大徑超過8mm2.PET-CT:PET-CT對GGN病灶的診斷價值有限。(1)pGGN:無論大小均不推薦PET-CT檢查(2實性成分<5mm或CTR<25%的mGGN,PET-CT定性；(4)伴有肺內(nèi)其他實性結(jié)節(jié)，或者有肺外惡性腫瘤病史的GGN患者，推薦行PET-CT檢查；(5)PET-CT可為選擇穿刺活檢部位提(二)病理診斷PTNB)和經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchiallungba.最大徑<8mm實性成分<5mm或CTR<25%不主張活檢;b.最大徑>8endobronchialultrasound,R-EBUS)、虛擬支氣管導(dǎo)航(virtual鏡系統(tǒng)的輔助下支氣管鏡可進(jìn)入到第5~8級支氣管確認(rèn)到達(dá)病灶(三)臨床診斷分；②≥8mm的mGGN穩(wěn)定、增長(≥2mm)或?qū)嵭猿煞衷黾友芗骰蜓茉诮Y(jié)節(jié)內(nèi)扭曲擴(kuò)張及囊腔型等征象。(4)術(shù)后或活檢病灶間無相同的驅(qū)動基因突變。具備前3條中的任何兩項可臨床診斷，3條的任何兩項加第4條可明確診斷。(四)臨床分期原則上依據(jù)第8版TNM分期，對于多發(fā)GGN樣肺癌，T分期按照結(jié)節(jié)照患者的具體情況進(jìn)行總體評估：例如T1做骨掃描、頭顱MRI檢查和腹部CT或超聲等分期檢查。多發(fā)GGN樣肺癌的手術(shù)切除療效肯定，(一)外科手術(shù)手術(shù)是處理多發(fā)GGN樣肺癌主要和最有效的手段，手術(shù)切除的預(yù)后好，1.適應(yīng)證：指主病灶(1)最大徑≥15mm的持續(xù)性pGGN,實性成分≥5mm或CTR≥25%的持續(xù)性mGGN;(2)影像學(xué)形態(tài)如分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、空泡征、血管曲擴(kuò)張及囊腔型等惡性征象者；(3)動態(tài)隨訪后穩(wěn)定或增長(結(jié)節(jié)最大徑2.術(shù)前輔助定位：(1)適應(yīng)證：①最大徑<10mm的肺內(nèi)周圍型單發(fā)或③術(shù)者在術(shù)前判斷術(shù)中結(jié)節(jié)定位困難者。(2)定位技術(shù)：①經(jīng)胸壁肺穿刺定位：CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺注射醫(yī)用膠、亞甲藍(lán)、靛藍(lán)胭脂紅、碘化油、吲哚菁綠(indocyaninegreen,ICG)和放射性核素等液體材料，b.虛擬肺圖定位(virtualassistedlungmapping,VAL-MAP):是利用支氣管鏡向多個肺結(jié)節(jié)周圍注射熒光染料標(biāo)記，再通過計算機(jī)3D構(gòu)圖進(jìn)行標(biāo)記，即繪制肺圖；③3D技術(shù)：a.3D模板輔助定位：利用3D模板行地將患者的CT影像重建為3D圖像，通過可穿戴式虛擬現(xiàn)實設(shè)備，向術(shù)者直觀地展示血管支氣管肺組織和結(jié)節(jié)的相定位材料(故穿刺路徑應(yīng)選擇從臟層胸膜到結(jié)節(jié)的最短距離);②手術(shù)在葉、雙側(cè)肺葉(右中葉除外)或全肺切除。(4)主病灶一般以肺葉切除或位于肺外2/3,可采取亞肺葉切除；對同側(cè)次要病灶，且位于肺外2/3,可考慮同期亞肺葉切除；對位于同側(cè)肺內(nèi)1/3、實性成分<5mm或貼壁生長為主的IAC,可選擇性縱隔淋巴結(jié)兩個以上的次要條件。(1)主要條件：第1秒用力肺活量(FEV1)或一(二)熱消融 臨床上常遇到既拒絕穿刺活檢又拒絕手術(shù)切除活檢或活檢風(fēng)險太大或無法取到活檢的特殊患者，對于這類患者建議首先通過M(2)禁忌證：①血小板<50×109/L;②有嚴(yán)重出血傾向、短期內(nèi)不能糾正的凝血功能障礙(凝血酶原時間>18s,凝血酶原活動度<40%);③嚴(yán)未超過5~7d,貝伐單抗末次使用間隔未超過1個月；⑤肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者；⑥嚴(yán)重貧血、脫水及營養(yǎng)代者；⑨合并其他腫瘤并有廣泛轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存<6個月者。消融技術(shù)，已應(yīng)用于多發(fā)GGN樣肺癌的治療，并有一定的優(yōu)勢。支氣管鏡引導(dǎo)下熱消融通常需要導(dǎo)航支氣管鏡(VBN、ENB、航)引導(dǎo)，消融器械可以到達(dá)有支氣管通過或與支氣管鄰近的病灶，適用于多發(fā)病灶的消融治療，尤其是病灶位于雙(三)手術(shù)切除聯(lián)合熱消融(雜交手術(shù))斷病灶在長期隨訪(>2年)過程中增長、實性成分增加，伴有血管集束(如1~3mm薄層胸部增強(qiáng)CT和全身PET-CT)提示惡性；(2)經(jīng)MDT(一)手術(shù)后隨訪留病灶，術(shù)后2年內(nèi)每6個月隨訪1次胸部CT,之后每年隨訪1次胸mm者6個月隨訪1次；(2)8~14mm者每3個月隨訪1次。mGGN:(1)最大徑<6mm者每6個月復(fù)查1次CT;(2)最大徑>6mm、實性成分<5mm或CTR<25%,每3個月復(fù)查1次CT。新發(fā)mGGN實性(二)熱消融后隨訪1.隨訪：術(shù)后1個月復(fù)查胸部CT,3個月后再復(fù)查胸部CT,主要觀察局部病灶是否完全消融以及并發(fā)癥等。以后每6個月復(fù)查胸部CT,主要觀2.局部療效評估：以消融后4~6周時的病灶為基線判斷療效。(1)完全消融(出現(xiàn)下列表現(xiàn)任何一項):病灶消失、完全形成空洞、病灶纖維化(可為疤痕)、實性結(jié)節(jié)縮小或無變化或增大(但CT掃描無對比劑異常強(qiáng)化征象)、肺不張(肺不張內(nèi)的病灶CT掃描無對比劑異常強(qiáng)化征象);(2)不完全消融(出現(xiàn)下列表現(xiàn)任何一項):①在形成空洞邊緣、在病灶纖維化邊緣仍有典型的GGN影像學(xué)表現(xiàn)；②病灶成分，且實性部分CT掃描強(qiáng)化和/或PET/CT腫瘤有代謝活性；③實性結(jié)節(jié),大小無變化或增長,且伴CT掃描對比劑有異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)