產(chǎn)后出血講稿一通州

產(chǎn)后出血

第一頁(yè)，共七十四頁(yè)。定義postpartumhemorrhage胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血。胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000ml為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)超過400ml。第二頁(yè)，共七十四頁(yè)。發(fā)生率

占分娩總數(shù)的2％－3％。

目前是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡首位因素第三頁(yè)，共七十四頁(yè)。產(chǎn)后出血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)不完全取決于出血的量和速率，還取決于婦女的健康狀態(tài)，因此認(rèn)為有用的定義應(yīng)考慮失血引起生理變化，甚至威脅到婦女的生命。第四頁(yè)，共七十四頁(yè)。WHO統(tǒng)計(jì)顯示在全球范圍內(nèi)每年死于妊娠并發(fā)癥及分娩的婦女約515000人，約有1/4死產(chǎn)后出血。約有4%的陰道分娩和6%的剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血量超1000ml，其中75%～90%是因?qū)m縮乏力。第五頁(yè)，共七十四頁(yè)。發(fā)病現(xiàn)狀開展中國(guó)家產(chǎn)后出血仍是產(chǎn)科第一位死亡原因。興旺國(guó)家已根本消除了此病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡。中國(guó)：院內(nèi)發(fā)生本病根本無死亡；院外發(fā)生或偏遠(yuǎn)基層醫(yī)院發(fā)生者仍有較高的死亡率。第六頁(yè)，共七十四頁(yè)。

產(chǎn)科出血特點(diǎn)出血迅猛、量大，難以準(zhǔn)確估計(jì)出血量。孕產(chǎn)婦耐受能力好，早期往往病癥不明顯。臨床病癥明顯時(shí)已進(jìn)入休克晚期，容易失去最正確答案搶救時(shí)期。第七頁(yè)，共七十四頁(yè)。孕產(chǎn)婦的生理適應(yīng)

產(chǎn)前為適應(yīng)產(chǎn)時(shí)生理性失血，孕晚期

血漿量增加40-60%，約1-2升

紅細(xì)胞增加24%第八頁(yè)，共七十四頁(yè)。孕產(chǎn)婦的生理適應(yīng)

解剖結(jié)構(gòu):

子宮收縮

→壓迫螺旋狀交叉血管

肌纖維縮復(fù)

→血液滯留

→

血栓形成

→止血

胎盤剝離面

→子宮肌層收縮壓迫

血管使其管腔關(guān)閉

→止血。第九頁(yè)，共七十四頁(yè)。孕產(chǎn)婦的生理適應(yīng)

妊娠晚期

血液高凝狀態(tài)

→纖維蛋白原、凝

血因子VII、VIII、IX增加

→

纖維蛋白溶解酶活性降低，前列

腺素的增加可加速血小板聚集。第十頁(yè)，共七十四頁(yè)。產(chǎn)后出血分類按發(fā)生時(shí)間分類：早期：發(fā)生于產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi),發(fā)生率4-6%晚期：產(chǎn)后24小時(shí)-6至12周,發(fā)生率約1%第十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。產(chǎn)后出血病因早發(fā)：子宮收縮乏力，占80%以上

兇險(xiǎn)性前置胎盤胎盤殘留，特別是胎盤植入

子宮內(nèi)翻凝血障礙晚發(fā)：子宮復(fù)舊不全

胎盤胎膜殘留

感染

第十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。子宮收縮乏力產(chǎn)后出血主要原因是子宮收縮乏力，約占80%以上發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)產(chǎn)后出血占90%第十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。

子宮收縮乏力性出血——病因全身疾病:體質(zhì)虛弱,急慢性病史,

精神緊張,使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑產(chǎn)科并發(fā)癥：妊娠期高血壓、前

置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)程延長(zhǎng)、

滯產(chǎn)、急產(chǎn)、宮縮乏力需催產(chǎn)、

難產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎等。第十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。局部因素：(1)子宮肌壁過度膨脹，肌纖維過度伸張，影響肌纖維縮復(fù)。(2)子宮肌纖維受損,結(jié)締組織相對(duì)增多.(3)子宮發(fā)育不良,子宮肌瘤,子宮體手術(shù)疤痕(4)膀胱、直腸過度充盈(5)子宮頸口較緊或過度屈曲,宮腔積血,影響子宮收縮。

第十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。軟產(chǎn)道裂傷—病因?qū)m縮過強(qiáng)產(chǎn)程過快胎兒過大接生保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)陰道手術(shù)助產(chǎn)會(huì)陰彈性差第十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。凝血功能障礙

羊水栓塞

子癇前期重度

胎盤早剝

死胎產(chǎn)后任何導(dǎo)致凝血功能障礙、凝血因子減少的因素，均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。第十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。第十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。胎盤因素—病因胎盤剝離不全胎盤剝離后滯留胎盤嵌頓胎盤粘連胎盤植入胎盤胎膜殘留胎盤剝離處活潑出血第十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。子宮收縮乏力性出血外科干預(yù)H、呼救A、評(píng)估〔生命體征、出血量〕和復(fù)蘇E、尋找病因和進(jìn)行醫(yī)療準(zhǔn)備及血源M、按摩子宮O、注射縮宮素、前列腺素〔靜脈、直腸、肌肉、子宮肌層〕第二十頁(yè)，共七十四頁(yè)。S、轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室，出外殘留及裂傷，雙合診壓迫T、Tamponade氣囊或填紗子宮填塞A、予以壓迫縫合S、盆腔血流阻斷〔結(jié)扎子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈〕I、介入干預(yù)，如適宜行子宮動(dòng)脈栓塞S、次全或全子宮切除第二十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。M.按摩子宮注意：持續(xù)按摩，直至出血停止半小時(shí)雙手經(jīng)腹經(jīng)陰道按摩第二十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。第二十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。O.子宮收縮乏力藥物治療縮宮素(Oxytocin)、麥角、前列腺素(prostaglandins):卡前列腺素(欣母沛)是強(qiáng)力的子宮收縮劑,對(duì)子宮收縮乏力患者的有效率達(dá)84%～96%,是縮宮素?zé)o效時(shí)很好的選擇。米索、卡孕栓催產(chǎn)素受體沖動(dòng)劑〔巧特欣〕第二十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。第二十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。T.水囊填塞500ml,留置24小時(shí)取出第二十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。T.宮紗添塞第二十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。A.予以壓迫縫合—B-Lynch縫合第二十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。第二十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。適應(yīng)癥：子宮收縮乏力、凝血功能異常性滲血、胎盤床大量出血、胎盤局部和全部植入而無明顯出血點(diǎn)估計(jì)B-Lynch縫合的成功率:先將膀胱腹膜下推到宮頸下方,然后一手置于子宮前方,手指達(dá)宮頸水平,另一手在膀胱前方,雙手向下按壓子宮。假設(shè)加壓后陰道及切口出血量減少,說明B-Lynch縫合止血成功機(jī)率很大,即可試行縫合術(shù)。第三十頁(yè)，共七十四頁(yè)。并發(fā)癥失敗小腸梗阻子宮壞死大量失血后B-Lynch壓迫子宮止血的效果不好第三十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。S.子宮動(dòng)脈結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎

I.栓塞第三十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。S.手術(shù)治療子宮全切或子宮次全切第三十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。胎盤因素——治療胎盤滯留：按摩子宮，牽拉胎盤胎盤剝離不全或粘連：人工剝離胎盤胎盤植入保守治療，RU486，MTX子宮切除胎盤胎膜殘留：刮宮胎盤嵌頓：松解縮窄環(huán)第三十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。軟產(chǎn)道損傷——治療修補(bǔ)術(shù)第三十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。會(huì)陰血腫第三十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。陰道壁血腫第三十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。闊韌帶血腫第三十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。陰道前壁裂傷修補(bǔ)第三十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。會(huì)陰II度裂傷修補(bǔ)第四十頁(yè)，共七十四頁(yè)。會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ)第四十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。凝血障礙處理治療原則：去除病因，輸新鮮全血，冰凍血漿，血小板，冷沉淀物，纖維蛋白原，凝血復(fù)合物等凝血物質(zhì)。但止血和補(bǔ)充血容量仍是主要的方法。第四十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。產(chǎn)科失血性休克處理第四十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。

一、及早發(fā)現(xiàn)失血性休克

失血性休克患者的臨床表現(xiàn)不僅取決于失血量，還取決于失血速度、健康狀況、年齡及原發(fā)病。

第四十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。輕度休克---主要為皮膚，肌肉和骨骼等血流灌注缺乏。表現(xiàn)為體位性低血壓，坐位或立位收縮壓下降約10~20mmHg，可伴有心律增快。其他表現(xiàn)有自覺發(fā)冷，皮膚蒼白，出冷汗，四肢發(fā)冷，尿濃縮。中度休克---出現(xiàn)口渴，表情冷淡，心動(dòng)過速，脈壓差小，少尿或無尿。重度休克---心臟血流灌注減少，表現(xiàn)為意識(shí)障礙，煩躁不安反響遲鈍，昏迷，心功能不全，低氧血癥，嚴(yán)重酸中毒。第四十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。體征： 血壓：即往血壓正常，收縮壓＜90mmHg或既往有高血壓，收縮壓降低20~30mmHg，失血性休克時(shí)，收縮壓減低顯著于舒張壓，故脈壓差＜20mmHg。呼吸和脈搏：休克早期呼吸加深加快，脈搏頻數(shù),多超過100次/分,常表現(xiàn)在血壓降低之前，休克晚期則出現(xiàn)呼吸障礙，高脈率而低血壓提示早期休克。中心靜脈壓：失血性休克時(shí)中心靜脈壓低于5cmH2O。體格檢查可發(fā)現(xiàn)內(nèi)、外出血引起的相應(yīng)部位病癥和體征。第四十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測(cè)量，較準(zhǔn)確。稱重法：出血量(ml)=(物品用后重量－物品用前重量)/1.05容積法+稱重法出血量(ml)=容積法測(cè)量出血量+[(物品用后重量－物品用前重量)/

1.05]第四十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。二、產(chǎn)后出血量測(cè)量方法〔一〕常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法：目測(cè)法：即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算,10×10cm2計(jì)血量10ml。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。第四十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。

出血量的估計(jì)是重要問題，尚無金標(biāo)準(zhǔn)方法，也有用HCT下降10％或

Hgb↓，但不能反映當(dāng)時(shí)血液的真實(shí)狀況。

第四十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。失血量估計(jì)表第五十頁(yè)，共七十四頁(yè)。WHO產(chǎn)后出血技術(shù)小組提出：

臨床估計(jì)和測(cè)量比實(shí)際失血量低估30-50%.第五十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。(二)測(cè)量出血量的本卷須知：產(chǎn)后2小時(shí)是觀察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期出血量達(dá)200ml時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處理第五十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。出血量應(yīng)加上會(huì)陰切開、腹部切口、子宮切口出血量，紗布敷料上的血量。同時(shí)應(yīng)注意小量持續(xù)不斷的出血，往往易被無視，故潛在危險(xiǎn)更大。產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。第五十三頁(yè)，共七十四頁(yè)。三、處理處理原則：應(yīng)迅速確定病因阻止繼續(xù)出血，并同時(shí)糾正休克和糾正由出血引起的凝血功能障礙，注意維持氣道通暢，吸氧。第五十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。

1、密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征：

血壓，心率，呼吸，氧飽和，尿量中心靜脈壓，皮溫及顏色第五十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。

2、支持療法：

提供氧輸送，改善組織灌注，提高單位時(shí)間由左心室送往全身組織氧的總量(DO2)。

動(dòng)脈氧含量、SaO2與Hb有關(guān)，應(yīng)保證血色素70g/L以上，Hb≤60g/L時(shí)，即使SaO2正常，組織仍處于缺氧狀態(tài)。氧和指數(shù)=PaO2/吸氧濃度第五十六頁(yè)，共七十四頁(yè)。氧和指數(shù)=PaO2/FiO2正常﹥300輕度缺氧225-299中度缺氧175-224重度缺氧100-175極重度缺氧﹤100第五十七頁(yè)，共七十四頁(yè)。輕度缺氧：氧濃度40%，5L/min，密閉面罩中度缺氧：氧濃度60%,10L/min,空氧混合器加壓給氧重度缺氧：氧濃度80-100%，10L/min，必要時(shí)可簡(jiǎn)易呼吸機(jī)或氣管插管。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：SaO2、PaO2、Hb、CI、血PH等。第五十八頁(yè)，共七十四頁(yè)。3、補(bǔ)充足夠血容量：

盡快和有效的恢復(fù)血管內(nèi)容量是治療失血性休克的重要舉措，特別是在休克早期,失血后應(yīng)立即開放靜脈，用輸血針頭,最好有兩條開放的靜脈。輸液量應(yīng)為出血量的2-3倍。是救治產(chǎn)后出血性休克中重要的治療手段。第五十九頁(yè)，共七十四頁(yè)。目的：維持足夠心臟前負(fù)荷，保證組織灌注，最大限度減少組織低灌注的時(shí)間，并減少再灌注損害。在容量補(bǔ)充可維持根本組織灌注情況下，盡快進(jìn)行循環(huán)容量的結(jié)構(gòu)調(diào)整，最終使循環(huán)血容量足夠。血紅蛋白維持在80-100g/L電解質(zhì)正常，血漿滲透壓正常，血漿蛋白25-30g/L，血球壓積30%。第六十頁(yè)，共七十四頁(yè)。容量治療新觀點(diǎn)：在創(chuàng)傷早期病因未得到糾正時(shí)，限制性輸液復(fù)蘇。理由：出血性休克時(shí)快速大量輸液可使出血增多，已凝的血塊脫落，凝血因子稀釋，組織再灌注損害加重。第六十一頁(yè)，共七十四頁(yè)。預(yù)防措施

1、識(shí)別可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危孕產(chǎn)婦第六十二頁(yè)，共七十四頁(yè)。

依據(jù)出血量評(píng)估輸液種類、比例及補(bǔ)充效果第六十三頁(yè)，共七十四頁(yè)?？偡帧?分，產(chǎn)后出血時(shí)機(jī)增多；＞7分陽(yáng)性預(yù)告達(dá)100%第六十四頁(yè)，共七十四頁(yè)。精神緊張、使用鎮(zhèn)靜劑、合并心、肝、血液病難產(chǎn)史、子宮發(fā)育不良、產(chǎn)前出血、宮腔感染第六十五頁(yè)，共七十四頁(yè)。2、積極預(yù)防措施：

1)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會(huì)陰切開的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，并注意止血2)嬰兒娩出后的一分鐘內(nèi)應(yīng)用催產(chǎn)素或者其它宮