產(chǎn)后出血培訓(xùn)課件

產(chǎn)后出血

Postpartumhemorrhage第一頁，共九十一頁。Case-1患者29歲，宮內(nèi)孕足月，孕2產(chǎn)0，未規(guī)律產(chǎn)檢規(guī)律腹痛7小時入衛(wèi)生院，查宮口開大2cm，1小時后自娩一活嬰，10分鐘胎盤娩出，一直有活動性鮮血流出血第二頁，共九十一頁。Case-1查胎盤胎膜完整，子宮收縮好，宮頸3點處有一直徑2cm裂傷，少許活動出血，未予處理80分鐘后血壓70/45mmHg，P167次/分，查宮頸裂傷處無活動性出血，鮮血來自宮腔第三頁，共九十一頁。Case-1問題初步估計出血量為多少？第四頁，共九十一頁。轉(zhuǎn)院途中出現(xiàn)煩躁、口渴等病癥。入院時BP:50/30mmHg，P:175次/分，R:30次/分，無尿。PT、APTT延長，出血不凝及無自主呼吸，給予呼吸機及快速輸血、輸液。入院后4小時病人搶救無效死亡。

估計失血量3600ml，輸液6500ml，其中鮮血800mlCase1我們應(yīng)該吸取經(jīng)驗教訓(xùn)？第五頁，共九十一頁。產(chǎn)后出血-是產(chǎn)科最常見、對孕婦危害最嚴重的產(chǎn)科合并癥之一產(chǎn)科出血在我國乃至全球是孕產(chǎn)婦死亡首位原因產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血85%，產(chǎn)后2小時內(nèi)出血占90%第六頁，共九十一頁。產(chǎn)后出血定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)出血≥500ml是否適用于CS？第七頁，共九十一頁。產(chǎn)后出血的原因是什么？如何防止產(chǎn)后出血？如何準確估計陰道出血量?—強調(diào)早期診斷產(chǎn)后出血的處理?產(chǎn)后出血子宮切除時機的選擇?產(chǎn)后失血性休克的處理原則?第八頁，共九十一頁。The"FourTs"MnemonicDeviceforCausesofPostpartumHemorrhageFourTsCauseApproximateincidence(%)ToneAtonicuterus70TraumaLacerations,hematomas,inversion,rupture20TissueRetainedtissue,invasiveplacenta10ThrombinCoagulopathies1JANICEM.ANDERSON,M.D.2007產(chǎn)后出血病因第九頁，共九十一頁。▲重視高危因素子宮過度膨脹、產(chǎn)程異常、產(chǎn)前用藥、異常分娩、多胎經(jīng)產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、感染、第三產(chǎn)程超過30分鐘等子宮收縮乏力性出血第十頁，共九十一頁?！\斷首先要排除因胎盤滯留、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙而引起的產(chǎn)后出血陰道出血，色暗紅；子宮大而軟，輪廓不清等；脈搏快而細，甚至出現(xiàn)休克等病癥子宮收縮乏力性出血第十一頁，共九十一頁。--加強宮縮是最有效的止血方法子宮收縮乏力性出血▲治療第十二頁，共九十一頁。子宮肌纖維收縮即生理性結(jié)扎加強宮縮是最有效的止血方法第十三頁，共九十一頁。按摩子宮(Massage)Techniqueofbimanualmassageforuterineatony.AndersonJ,EtchesD,SmithD.2001第十四頁，共九十一頁。應(yīng)用宮縮劑催產(chǎn)素宮體注射〔10-20U〕累計計量超過40-60U后無改善改用前列腺素類催產(chǎn)素靜脈點滴后約1分鐘開始作用，半衰期15分鐘，持續(xù)時間30分鐘長效縮宮素(卡貝縮宮素)：100ug靜脈，可維持12小時前列腺素類米索前列醇卡前列腺素(欣母沛)麥角新堿0.2mg肌注或?qū)m體注射心臟病、高血壓禁用第十五頁，共九十一頁。--宮腔填紗第十六頁，共九十一頁。

部位：子宮下段兩側(cè)宮旁，即剖宮產(chǎn)切口下2～3cm縫合時包括子宮肌層同時縫合，一般建議雙重結(jié)扎--子宮動脈上行支結(jié)扎第十七頁，共九十一頁。操作方法：

暴露雙側(cè)髂總動脈，注意輸尿管走行，結(jié)扎部位－距分叉2.5cm的髂內(nèi)動脈間隔0.5cm，7號絲線雙重結(jié)扎結(jié)扎前注意髂外和股動脈搏動，注意防止靜脈損傷，注意不要誤扎髂外動脈--髂內(nèi)動脈結(jié)扎第十八頁，共九十一頁。B-Lynch縫合法第十九頁，共九十一頁。適應(yīng)癥經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血達1000ml，經(jīng)積極保守治療仍有出血傾向晚期產(chǎn)后出血大于500ml/次，經(jīng)積極保守治療仍有出血傾向--介入治療第二十頁，共九十一頁。第二十一頁，共九十一頁。第二十二頁，共九十一頁。--子宮切除術(shù)子宮次切子宮全切全子宮切除術(shù)次全子宮切除術(shù)第二十三頁，共九十一頁。▲胎盤小葉或副胎盤殘留▲胎盤粘連或植入胎盤因素第二十四頁，共九十一頁。

--子宮粘肌層縫合適應(yīng)癥：前置胎盤剝離面出血方法：2號鉻制腸線或1號可吸收線出血處粘膜層進針全粘肌層“8〞字縫合第二十五頁，共九十一頁?！窬植啃灾踩胝邉冸x或切除植入局部，縫扎止血●不能剝離者可保守治療，可輔以MTX局部注射,殘留胎盤組織約在產(chǎn)后50～60天排出監(jiān)測血HCG，超聲監(jiān)測胎盤大小，觀察出血情況●出血多，隨時手術(shù)第二十六頁，共九十一頁。Case2出院診斷：

1.胎盤植入(局部性)

2.宮內(nèi)孕24+周.G4P0.頭位，流產(chǎn)后

3.胎膜早破

4.產(chǎn)后出血

5.全子宮切除術(shù)后

6.失血性休克

7.貧血(中)第二十七頁，共九十一頁。？第二十八頁，共九十一頁。教訓(xùn)？第二十九頁，共九十一頁。Case3

主訴：“停經(jīng)19+1周，陰道流液伴血尿2小時〞急診入院第三十頁，共九十一頁。

孕產(chǎn)史:足月剖宮產(chǎn)(宮口近開全胎頭下降停滯)，人工流產(chǎn)２次第三十一頁，共九十一頁。第三十二頁，共九十一頁。入院診斷：宮內(nèi)孕19＋1周G4P1

胎盤植入(穿透性)？子宮破裂？失血性休克(代償期)

難免流產(chǎn)剖宮產(chǎn)史第三十三頁，共九十一頁。第三十四頁，共九十一頁?！锾ケP因素胎盤因素：及早診斷,盡快祛除病因胎盤已剝離未排出－導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉臍帶，助娩胎盤胎盤植入－保守治療〔縫扎、局部注藥〕、子宮切除胎盤剝離不全或粘連－人工徒手剝離胎盤胎盤胎膜組織殘留－清宮胎盤嵌頓－麻醉后取出胎盤第三十五頁，共九十一頁。--人工剝離胎盤應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或給予麻醉手伸入宮腔，確定胎盤剝離面用手指掌面別離胎盤小葉術(shù)后檢查宮腔，對合胎盤、胎膜是否完整應(yīng)用宮縮劑、抗生素第三十六頁，共九十一頁。穿透性胎盤植入---保守性手術(shù)治療方法第三十七頁，共九十一頁。ConservativeTreatmentinPlacentaAccretaandPercreta

JoséMPalaciosJaraquemadaMDPh.D,第三十八頁，共九十一頁。Uterusbroughtforwardthroughamedianincision.第三十九頁，共九十一頁。Uterineopeningbyfundichysterectomy第四十頁，共九十一頁。Imageobtained20minutesafterdelivery.Notethatiftheplacentaisnotdislodged,bleedingdoesnotoccur.第四十一頁，共九十一頁。Betweentheaorticaorticbifurcationandfourthlumbarartery,a#7silkloophasbeenplaced.第四十二頁，共九十一頁。Suturesareplacedonasecondlayer.Atthisstage,collagenandfibringlueareused.第四十三頁，共九十一頁。Afterthesecondlayerhasbeenclosed,uterinerepairisperformed.第四十四頁，共九十一頁。Lastlayer,withregeneratedcellulosebetweenthebladderandrepaireduterus第四十五頁，共九十一頁。Two-layerfundichysterectomyclosure.第四十六頁，共九十一頁。MRIshowingasatisfactoryuterinerepair,threemonthsaftersurgeryforplacentapercretawithbladderinvasion.第四十七頁，共九十一頁。▲出血發(fā)生在胎盤胎膜娩出后▲出血持續(xù)、活潑，色鮮紅，能自凝▲子宮收縮好會陰、陰道、宮頸陰道穹隆、子宮下段、盆壁其他還包括會陰血腫、陰道血腫、后腹膜血腫軟產(chǎn)道裂傷第四十八頁，共九十一頁。軟產(chǎn)道裂傷—及時發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵當病人出現(xiàn)不明原因的的休克表現(xiàn)，或者大量新鮮的陰道出血時要除外軟產(chǎn)道裂傷的發(fā)生軟產(chǎn)道裂傷第四十九頁，共九十一頁?！ケP早剝、死胎、子癇前期重度HELLP綜合征▲羊水栓塞、嚴重宮內(nèi)感染、▲血小板減少癥、再生障礙性貧血、肝炎、妊娠期急性脂肪肝及原發(fā)性纖維蛋白溶解癥等凝血功能障礙第五十頁，共九十一頁。診斷注意問題

盡量準確估計出血量第五十一頁，共九十一頁。診斷注意問題

戒盲目觀察盡早明確原因第五十二頁，共九十一頁。①容積法②稱重法③面積法④休克指數(shù)SI=0.5～1＜20%〔500～750ml〕SI=120～30%〔1000～1500ml〕SI=1.530～50%〔1500～2000ml〕SI=250～70%〔2500～3500ml〕⑤血色素：每下降1g約失血500ml⑥紅細胞：下降100萬血色素下降>3g〔1500ml〕⑦血球壓積：下降3%約失血500ml 產(chǎn)后出血量測量方法第五十三頁，共九十一頁。治療原則：迅速止血、糾正失血性休克、控制感染、處理并發(fā)癥先簡單后復(fù)雜，先無創(chuàng)后有創(chuàng)一般處理：開放靜脈，配血，輸血，糾正低血壓必要的化驗：Hb,PLT,FIB等去除病因：產(chǎn)后出血處理第五十四頁，共九十一頁。產(chǎn)科失血的特點孕期血容量增多，不易準確估計出血量孕產(chǎn)婦多較年輕，對出血有耐受性當出現(xiàn)臨床病癥時，已達重度休克標準低血容量性休克第五十五頁，共九十一頁。一般處理體位：平臥或下肢抬高30O，注意保暖吸氧：持續(xù)面罩吸氧，流量8升/min開放靜脈：兩路靜脈20G針頭尋找原因，邊處理邊診斷第五十六頁，共九十一頁。補液原則失血后立即開放靜脈，用輸血針頭，最好有兩條開放的靜脈。輸液量通常為出血量的2-3倍

第五十七頁，共九十一頁。補液原則液體復(fù)蘇

:液體復(fù)蘇治療時可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和乳酸鹽平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)晶體液主要補充細胞外液，膠體液主要補充血管內(nèi)容量。由于5％葡萄糖溶液很快分布到細胞內(nèi)，血管內(nèi)極少，因此不能增加血容量，不作為擴容劑，不推薦在失血性休克補充液體復(fù)蘇治療中應(yīng)用。第五十八頁，共九十一頁。補液原則首選晶體液：可補充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體，以后根據(jù)患者根本情況、血壓、心率及實驗室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血液及膠體液第五十九頁，共九十一頁。補液原則急性失血時的輸血：<15-20%血容量失血，輸液(以晶體為主輔以膠體)20-50%血容量失血，輸液(晶體為主輔以膠體液，膠體液24小時內(nèi)總量不能超過1000ml)+紅細胞>50%血容量失血，輸液(晶體及膠體液)+紅細胞+血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等第六十頁，共九十一頁。膠體液擴充血管內(nèi)容量，不能補充組織間液，不能到達維持有效血容量，反而使血液粘滯，微循環(huán)加重目前有很多不同的膠體液可供選擇，包括白蛋白、羥乙基淀粉、706代血漿、低分子右旋糖酐和血漿等。以上液體24小時內(nèi)不宜超過1000ml。第六十一頁，共九十一頁。輸液順序--先晶體后膠體及/或成分血輸液速度--20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一小時內(nèi)根據(jù)情況酌情輸入2000ml左右，然后根據(jù)生命體征、血化驗檢查酌情輸血及膠體液，并酌情輸血漿、凝血因子、纖維蛋白原及凝血酶原符合物等。第六十二頁，共九十一頁。當失血2000ml以上時應(yīng)補充1400ml血(占失血量的70％)及其他液體失血量在3000ml以上時應(yīng)補充2400ml血(80％)，并根據(jù)血化驗結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體量當液體補足時皮膚顏色變紅潤，尿量>30ml/h，脈壓差>3kPa〔>20mmHg〕第六十三頁，共九十一頁。5%GSml平衡液ml3％NaCLml5%白蛋白ml

血ml總體水分10001000100010001000細胞內(nèi)水分6660-150000細胞外水分3331000250010001000血管外水分250750187500血管內(nèi)水分8325062510001000不同液體輸注后的體內(nèi)分布第六十四頁，共九十一頁。控制性液體復(fù)蘇(延遲復(fù)蘇)即在活動性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，防止早期積極復(fù)蘇帶來的副反響第六十五頁，共九十一頁。輸血指標輸注紅細胞：Hb<70g/L；HCT<25%；HCT下降10%輸注新鮮冰凍血漿：PT/PTT>1.5倍對照值輸注血小板：血小板<50x109/L第六十六頁，共九十一頁。輸血—成分輸血紅細胞懸液--改善氧供缺乏。急性失血>30%時，需要輸注紅細胞。低血容量被糾正后為提高血紅蛋白濃度和紅細胞壓積。血漿--主要包括新鮮冰凍血漿(FFP)：全血采集后6小時內(nèi)別離并立即置于-30-20oC中保存的血漿，保存期為1年。250mlFFP中含有400mg纖維蛋白原。--冰凍血漿(FP)：是FFP4oC融解時除去冷沉淀成分所凍存的上清血漿制品，保存期為5年。FP中Ⅷ因子、Ⅴ因子及局部纖維蛋白原較FFP少，其余成分與FFP根本相同。--冷沉淀：含有豐富的Ⅷ因子及血管假性血友病因子第六十七頁，共九十一頁。輸血—成分輸血纖維蛋白原--輸入2g纖維蛋白原可以提高1g血漿纖維蛋白濃度。凝血酶原復(fù)合物--含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等維生素K依賴性凝血因子,均為凝血所必需，可輸600血漿當量單位第六十八頁，共九十一頁。各種成分輸血的選擇全血：4oC保存21天或28天主要是針對紅細胞血小板需要在22℃振蕩下保存，在4℃保存全血中的血小板，12h后喪失大局部活性，24h后喪失全部活性。中性粒細胞是一種短命細胞，在4℃全血中保存時間最長不超過8h。第Ⅷ因子在全血內(nèi)保存24h活性下降50%第Ⅴ因子在全血內(nèi)保存3～5d后也損失50%第六十九頁，共九十一頁。血管活性藥與正性肌力藥

多巴胺

是一種中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體。它作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟β1-受體和血管α-受體。1-3μg／(kg·min)時主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴張，增加尿量；2-l0μg(kg·min)時主要作用于B-受體，通過增強心肌收縮能力而增加心輸出量，同時也增加心肌氧耗；>10μg(kg·min)時以血管α-受體興奮為主，收縮血管第七十頁，共九十一頁。血管活性藥與正性肌力藥去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林：僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓,同時也不同程度地收縮冠狀動脈，可能加重心肌缺血第七十一頁，共九十一頁。血管活性藥與正性肌力藥酸中毒:

臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時的酸中毒，但不主張常規(guī)使用。在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH<7.20腸黏膜屏障功能的保護：失血性休克時，胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴重。胃腸黏膜屏障功能迅速減弱，腸腔內(nèi)細菌或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移時機增加。此過程即細菌易位或內(nèi)毒素易位，該過程在復(fù)蘇后仍可持續(xù)存在第七十二頁，共九十一頁。評估監(jiān)測實驗室及生命指標：

T，P，R，BP血液常規(guī)檢查凝血功能檢查，必要時重復(fù)檢查凝血功能檢查，必要時重復(fù)檢查血氧飽和度，血氣分析，心電監(jiān)護導(dǎo)尿管：尿量/hr

轉(zhuǎn)ICU？第七十三頁，共九十一頁。人員組織產(chǎn)科醫(yī)生/上級醫(yī)生有經(jīng)驗的助產(chǎn)士麻醉醫(yī)生有ICU經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生能做介入治療的放射科醫(yī)生血庫組織人員，聯(lián)系各科室，記錄搶救經(jīng)過

醫(yī)輔人員，保證搶救用血及化驗檢查及時到位

第七十四頁，共九十一頁。Case-1患者29歲，宮內(nèi)孕足月，孕2產(chǎn)0，未規(guī)律產(chǎn)檢規(guī)律腹痛7小時入衛(wèi)生院，查宮口開大2cm，1小時后自娩一活嬰，10分鐘胎盤娩出，一直有活動性鮮血流出血第七十五頁，共九十一頁。Case-1查胎盤胎膜完整，子宮收縮好，宮頸3點處有一直徑2cm裂傷，少許活動出血，未予處理80分鐘后血壓70/45mmHg，P167次/分，查宮頸裂傷處無活動性出血，鮮血來自宮腔第七十六頁，共九十一頁。Case-1問題①休克指數(shù)是多少？初步估計出血量為多少？第七十七頁，共九十一頁。休克指數(shù)=脈搏/收縮壓=167/70>2.3估計出血大于2000-3000ml第七十八頁，共九十一頁。Case-1問題②請開詳細醫(yī)囑制訂處理方案(具體到需要做那些化驗檢查，輸液種類及先后順序)，為什么要這樣處理？第七十九頁，共九十一頁。3、緊急救治：呼叫危重癥搶救小組，產(chǎn)科主任及院領(lǐng)導(dǎo)到場立特護，迅速開放3條靜脈通路，監(jiān)測生命體征，記錄陰道出血量及出入量、尿量、中心靜脈壓血；緊急化驗檢查第八十頁，共九十一頁。同時1)取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供；2)吸氧；第八十一頁，共九十一頁。3)迅速開放3條靜脈通道，在積極行化驗檢查的同時①乳酸鹽林格氏液1000ml20分鐘內(nèi)快速靜脈點滴，1小時內(nèi)輸入2000ml②緊急配血輸入紅細胞懸液2400ml(80%)③可以膠體液(萬汶或低分子右旋糖酐等)500-1000ml靜脈滴入，24小時不能超過1000ml④根據(jù)凝血功能情況酌情輸入血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物及纖維蛋白原等第八十二頁，共九十一頁。4)縫合宮頸裂傷止血5)注意保暖