血液凈化在ICU的應(yīng)用基礎(chǔ)

血液凈化在ICU的應(yīng)用基礎(chǔ)?連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapyCRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)?2000年CRRT更名為連續(xù)性血液凈化CBPContinuousBloodPurification）?CBP的定義同時(shí)有所擴(kuò)大，包括了血液灌流，血漿置換，體外肺膜（ECMO），分子吸附循環(huán)系統(tǒng)(MARS），連續(xù)血漿分離吸附（CPFA）?但是，CRRT的應(yīng)用技術(shù)始終是廣義CBP的基礎(chǔ)CBP的命名2015/6/4重癥醫(yī)學(xué)科&急診科2CBP清除物質(zhì)的范圍血球血液凈化3吸附對流彌散500500050000CBP的作用機(jī)制?經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)?腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜彌散Diffusion?應(yīng)用于透析（dialysis）溶質(zhì)移動(dòng)-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域彌散的作用方式.清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān).對血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）–因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大–同樣的膜對小分子溶質(zhì)阻力小彌散清除率?在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流?人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分?應(yīng)用于血液濾過對流Convection2015/6/4重癥醫(yī)學(xué)科&急診科8

附屬順德第一人民醫(yī)院溶質(zhì)隨水流移動(dòng),“溶劑拖移”對流作用方式增加某種溶質(zhì)的對流清除率有兩種方法:①選擇一塊更易于溶質(zhì)通過的簿膜②增加超濾出來的容量影響對流作用的因素10?連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)–濾過or/and透析（主要）–清除小份子物質(zhì)（肌酐、電解質(zhì)），中份子物質(zhì)（炎癥介質(zhì)）CRRT的概念?連續(xù)性（動(dòng)）靜脈-靜脈血液濾過(CAVHF/CVVHF)?連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析(CAVHD/CVVHD)?連續(xù)性動(dòng)（靜）-靜脈血液透析濾過(CAVHDF/CVVHDF）?緩慢連續(xù)性超濾(slowcontinuousultrafiltration，SCUF)?高容量血液濾過(highvolumehemofiltration，HVHF)CRRT的組合模式

附屬順德第一人民醫(yī)院?溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果?應(yīng)用于血液灌流等模式中，也用于CRRT治療吸附Adsorption有些膜材料帶有吸附特性(例如AN69膜)?發(fā)生在膜表面的吸附?如果分子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層吸附作用Adsorption分子粘附在膜的表面或深層?血液灌流是指血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物，達(dá)到凈化血液的一種治療方法

?活性碳一血液灌流血流血流?全血吸附?優(yōu)點(diǎn)：無需分離血漿，操作簡單?缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差血液灌流血漿或等量血漿替代品自身抗體免疫復(fù)合物與蛋白相結(jié)合的毒物……細(xì)胞成分血漿血漿置換血液+血漿置換?優(yōu)點(diǎn)：清除肝功能衰竭后體內(nèi)的大量毒性物質(zhì)，補(bǔ)充大量新鮮冰凍血漿改善凝血功能?缺點(diǎn)：不能糾正電解質(zhì)紊亂、改善腎功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，可發(fā)生失衡綜合征，可引起枸櫞酸中毒、低血鈣、高血鈉及代謝性堿中毒血漿置換?CRRT（CVVH、CVVHD、CVVHDF）?血液灌流(HP)?血漿置換(PE)血液凈化常用模式常用模式的清除范圍?Hybrid血液凈化技術(shù)將兩種或兩種以上血液凈化技術(shù)同時(shí)或先后用于同一個(gè)患者身上的治療方法?廣義上Hybrid血液凈化包括所有不同原理、不同方式的血液凈化技術(shù)組合血液凈化的新概念?SLEDD：延長低效每日透析(sustainedlow-efficiencydailydialysis）?連續(xù)血液透析濾過(CHDF)?血液灌流(HP)+CRRT?連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)?非生物型人工肝：分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)、成分血漿分離吸附(FPSA)?血漿置換(PE)+CRRT?血漿透析濾過（PDF)?雙重血漿濾過（雙重血漿置換)Hybrid血液凈化技術(shù)各種血液凈化技術(shù)的清除范圍?腎替代，清除炎癥介質(zhì)中毒?肝功能支持?自身免疫性疾病解決ICU常見的問題?CBP是現(xiàn)代危重病領(lǐng)域內(nèi)的重大進(jìn)展，與傳統(tǒng)的IHD相比具有完全不同的理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用價(jià)值，特別適合于ICU中的危重病?CBP應(yīng)用范圍已經(jīng)