DB3201-T 1078-2022  安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范

ICS11.020.10

CCSC04

3201

南京市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB3201/T1078—2022

安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范

Specificationofhospicecareservice

安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范

Specificationofhospicecareservice

DB3201/T1078—2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定

起草。

請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。

本文件由南京市衛(wèi)生健康委員會提出并歸口。

本文件起草單位：南京鼓樓醫(yī)院、東部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院、南京小行醫(yī)院（賽虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、

南京明基醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)。

本文件主要起草人：趙軍、傅曉紅、于成功、袁玲、周寧、周明飛、周智、景抗震、陳雁、方擁軍、

沙慧子、武麗桂、周玉潔、朱姝芹。

II

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安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了安寧療護(hù)服務(wù)的服務(wù)原則、機(jī)構(gòu)要求、服務(wù)對象、服務(wù)模式、服務(wù)流程及內(nèi)容、服務(wù)

評價。

本文件適用于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的安寧療護(hù)服務(wù)。其他提供安寧療護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

安寧療護(hù)hospicecare

臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精

神等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷，以提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世的服務(wù)。

3.2

安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)hospicecareinstitution

提供安寧療護(hù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4服務(wù)原則

4.1遵循不以治愈性治療為目的，以控制癥狀、減輕痛苦、提高生命質(zhì)量為目標(biāo)的原則。

4.2遵循尊重、有利、不傷害、公平的醫(yī)學(xué)倫理原則。

4.3遵循盡可能地滿足患者需求，提供安全、有效、舒適的人文服務(wù)的原則。

5機(jī)構(gòu)要求

5.1設(shè)施和人員應(yīng)符合附錄A的要求。

5.2依據(jù)《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的規(guī)定建設(shè)安寧療護(hù)中心。

5.3團(tuán)隊人員及分工應(yīng)符合附錄B的要求。

5.4安寧療護(hù)服務(wù)人員應(yīng)經(jīng)過安寧療護(hù)崗位培訓(xùn)，具備從事安寧療護(hù)服務(wù)的知識和技能，遵守服務(wù)倫

理。

6服務(wù)對象

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處于疾病終末期或臨終期，預(yù)期生存期在6個月以內(nèi)，有安寧療護(hù)服務(wù)需求并自愿接受服務(wù)協(xié)議的

患者及其家屬。

7服務(wù)模式

7.1住院服務(wù)

7.1.1開設(shè)安寧療護(hù)病房/病床，以住院方式提供安寧療護(hù)服務(wù)。

7.1.2以多學(xué)科會診的方式為各?？苹颊咛峁┌矊幆熥o(hù)服務(wù)。

7.2居家服務(wù)

7.2.1根據(jù)患者意愿和情況，以居家方式提供安寧療護(hù)服務(wù)，包括線上咨詢和線下上門服務(wù)。

7.2.2安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)可通過門診和急診，為居家的安寧療護(hù)對象提供服務(wù)。

8服務(wù)流程

8.1接診

對于終末期、臨終患者及家屬，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予安寧療護(hù)理念宣教，保證患者及家屬充分理解，知

曉，尊重患者及家屬的選擇。

8.2識別

8.2.1執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病史和下列條件進(jìn)行識別：

a)明確診斷的晚期惡性腫瘤臨終患者；

b)重要器官持續(xù)衰竭、常年臥床、高齡、處于非常痛苦狀態(tài)的老年衰竭臨終患者；

c)其他疾病失代償期臨終患者。

8.2.2醫(yī)護(hù)人員可運(yùn)用量表輔助識別：

a)應(yīng)用卡氏功能評分（KPS）初步評估患者功能狀態(tài)，見附錄C；

b)應(yīng)用姑息功能量表（PPS）預(yù)期生存期,見附錄D；

c)應(yīng)用姑息預(yù)后指數(shù)（PPI）進(jìn)行預(yù)計生存期評估，見附錄E。

8.3告知

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具體告知、充分溝通，保證患者及其家屬充分知曉，意見一致后，協(xié)助患者或家屬按照

附錄F的要求簽署《安寧療護(hù)服務(wù)知情和意愿確認(rèn)書》。

8.4評估

8.4.1評估者為經(jīng)過安寧療護(hù)崗位培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員。

8.4.2評估時機(jī)。

a)住院安寧療護(hù)患者：入院24h內(nèi)完成首次評估，每日動態(tài)評估安寧療護(hù)服務(wù)需求。

b)居家安寧療護(hù)患者：收案時必須面診并進(jìn)行首次評估，并在居家的第2周、每月或根據(jù)患方

需求適時評估。

8.4.3評估內(nèi)容包括。

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a)患者病情（生存期）評估，見附錄E。

b)常見癥狀評估：埃德蒙頓癥狀評估量表，見附錄G；疼痛評估表,見附錄H。

c)舒適照顧需求評估：自理能力評估、環(huán)境管理、口腔護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)靜脈導(dǎo)管的

維護(hù)（PICC/CVC）、留置導(dǎo)尿管的護(hù)理、體位轉(zhuǎn)換等。

d)患者及其家屬心理評估，見附錄I，及精神需求評估。

e)患者和家屬社會支持評估。

8.5計劃

8.5.1以患者為中心，以家庭為導(dǎo)向，制定安寧療護(hù)患者診療計劃。

8.5.2醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者入院24h內(nèi)共同制定安寧療護(hù)照護(hù)計劃，或在患者通過居家安寧療護(hù)申請

48h內(nèi)制定安寧療護(hù)照護(hù)計劃。

8.5.3對于居家安寧療護(hù)，應(yīng)制定出診計劃并做好相關(guān)記錄。

8.6實施

8.6.1主要內(nèi)容包括癥狀控制、舒適照護(hù)、心理支持和人文關(guān)懷。

a)癥狀控制：主要包括對疼痛、呼吸困難、水腫、口干、譫妄等癥狀控制。

b)舒適照護(hù)：主要包括環(huán)境管理、口腔護(hù)理、靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（PICC/CVC）、體位轉(zhuǎn)換等。

8.6.2以對癥和支持治療為主。

8.6.3依據(jù)《安寧療護(hù)實踐指南（試行）》的規(guī)定進(jìn)行常見照護(hù)。

8.6.4對家屬提供哀傷輔導(dǎo)。

8.6.5推廣運(yùn)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)及自然醫(yī)學(xué)療法減輕癥狀，提高生命質(zhì)量。

8.6.6根據(jù)癥狀需求及機(jī)構(gòu)條件，有序轉(zhuǎn)介，轉(zhuǎn)介應(yīng)符合附錄J的要求。

8.6.7依據(jù)《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》，對安寧療護(hù)患者規(guī)范使用精神麻醉藥物。

8.6.8安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊?wèi)?yīng)開展個案討論并總結(jié)和記錄。

9評價

9.1可采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評或患方評價兩種方式。

9.2評價內(nèi)容包括但不限于服務(wù)內(nèi)容與要求的執(zhí)行程度、患者生存質(zhì)量與患方滿意度等。

A

A

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附錄A

（規(guī)范性）

安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)設(shè)置要求

表A.1規(guī)定了安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)設(shè)置的要求。

表A.1安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)設(shè)置要求

機(jī)構(gòu)類型

設(shè)置要求

三級醫(yī)院一級醫(yī)院、衛(wèi)生院

安寧療護(hù)中心護(hù)理院/醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部門

二級醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

病區(qū)模式可以有可以有為主安寧療護(hù)區(qū)域

病床（房）模式可以有為主可以有可以有

病房設(shè)置以2人間為主以2人間為主以2～4人間為主以2～4人間為主

談話室/活動室必須有可以有必須有必須有

告別室必須有可以有必須有必須有

病房采光標(biāo)準(zhǔn)>120(lx)，明亮、清新、柔和

天花板裝飾彩圖可以有可以有必須有必須有

內(nèi)墻面裝飾圖畫可以有可以有必須有必須有

綠植必須有必須有必須有必須有

監(jiān)護(hù)儀必須有必須有必須有可以有

設(shè)施設(shè)備

微量注射泵必須有必須有必須有可以有

指夾式氧飽和度儀必須有必須有必須有必須有

血糖儀必須有必須有必須有必須有

簡易呼吸器必須有必須有必須有可以有

氣墊床必須有必須有必須有必須有

噴氣氣墊必須有必須有必須有必須有

霧化吸入裝置必須有必須有必須有可以有

鎮(zhèn)痛泵必須有必須有必須有會使用

助浴床可以有可以有可以有可以有

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表A.1安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)設(shè)置要求（續(xù)）

機(jī)構(gòu)類別

設(shè)置要求三級醫(yī)院一級醫(yī)院、衛(wèi)生院

安寧療護(hù)中心護(hù)理院

二級醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

識別癥狀、專家指

醫(yī)護(hù)團(tuán)隊能力獨(dú)立工作獨(dú)立工作開展工作、有專家會診指導(dǎo)

導(dǎo)

醫(yī)聯(lián)體或相關(guān)?？茣\團(tuán)

技術(shù)力量MDT團(tuán)隊MDT團(tuán)隊醫(yī)療專家支持團(tuán)隊

隊

每10張床至少配備1名每10張床至少配備1名

每10張床至少配備1名執(zhí)業(yè)

執(zhí)業(yè)醫(yī)師，團(tuán)隊必須配執(zhí)業(yè)醫(yī)師，團(tuán)隊必須配至少配備1名主治

醫(yī)生醫(yī)師，團(tuán)隊必須配備1名副

備1名副主任及以上職備1名副主任及以上職及以上職稱的醫(yī)師

主任及以上職稱醫(yī)師

稱醫(yī)師稱醫(yī)師

每10張床至少配備4名每10張床至少配備4名

每10張床至少配備4名護(hù)

護(hù)士，團(tuán)隊必須配備1護(hù)士，團(tuán)隊必須配備1

護(hù)士士，團(tuán)隊必須配備1名專科至少配備2名護(hù)士

名?？谱o(hù)士及以上職名?？谱o(hù)士及以上職

護(hù)士及以上職稱護(hù)師

稱護(hù)師稱護(hù)師

人員要求

中醫(yī)師必須有必須有必須有可以有

藥劑師必須有必須有必須有必須有

心理支持必須有必須有可以有可以有

營養(yǎng)支持必須有必須有可以有可以有

物理治療必須有必須有可以有可以有

社會工作者必須有必須有可以有可以有

護(hù)理員必須有必須有必須有必須有

志愿者必須有可以有可以有可以有

音樂支持可以有可以有可以有可以有

芳香支持可以有可以有可以有可以有

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B

B

附錄B

（規(guī)范性）

安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊人員職責(zé)

表B.1規(guī)定了安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊人員的職責(zé)。

表B.1安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊人員職責(zé)

類別名稱職責(zé)

a）管理全程診療

b）疼痛管理

執(zhí)業(yè)醫(yī)生c）控制癥狀

d）提供疾病的咨詢

e）提供團(tuán)隊成員成長的技術(shù)指導(dǎo)

核心人員a）協(xié)助和指導(dǎo)患者入院和轉(zhuǎn)診咨詢

b）持續(xù)評估患者，制定照護(hù)計劃

c）提供常見癥狀護(hù)理及舒適護(hù)理

執(zhí)業(yè)護(hù)士

d）提供患者和家屬的心理支持和人文關(guān)懷

e）提供照護(hù)和舒緩治療等方面的咨詢教育

f）提供喪親護(hù)理

a）協(xié)調(diào)患者及家屬與醫(yī)護(hù)人員的溝通

b）提供與疾病相關(guān)的家庭問題磋商

c）協(xié)助解決包括醫(yī)療保險、貧困患者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助的申請

社會工作者

d）為患者和/或家屬提供有關(guān)社區(qū)服務(wù)、法律服務(wù)、殯儀服務(wù)、援助部門等信息支持

e）患者去世后，定期家訪或電話聯(lián)系患者家屬，傾聽并舒緩家屬的悲傷

f）管理和培訓(xùn)志愿者

a）藥物管理

藥劑師

支持人員b）提供用藥指導(dǎo)

a）評估患者及家屬的心理狀況

心理支持b）緩解患者及家屬心理問題

c）緩解團(tuán)隊人員的心理壓力

a）動態(tài)評估患者營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)支持b）為患者提供個性化營養(yǎng)支持方案

c）對患者及家屬進(jìn)行飲食營養(yǎng)知識的教育和咨詢

a）持續(xù)進(jìn)行物理治療評估

物理治療

b）進(jìn)行多層次的物理療法

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表B.1安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊人員職責(zé)（續(xù)）

類別名稱職責(zé)

a）在護(hù)士的指導(dǎo)下提供生活護(hù)理和舒適照護(hù)

護(hù)理員

b）提供陪伴和溝通等關(guān)懷服務(wù)

志愿者在社工的指導(dǎo)下為患者提供社會支持

輔助人員

音樂/芳香治療a）通過音樂/芳香支持調(diào)節(jié)情緒

相關(guān)工作人員b）營造輕松溫馨的氛圍

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C

C

附錄C

（資料性）

功能狀態(tài)評分表（KPS）

表C.1給出了功能狀態(tài)評分表（KPS），適用于住院和居家安寧療護(hù)。

表C.1功能狀態(tài)評分表（KPS）

床號：姓名：性別：年齡：住院號：診斷：

序號體力狀況評分

1正常，無癥狀或體征100分

2能進(jìn)行正?；顒?，有輕微癥狀或體征90分

3勉強(qiáng)進(jìn)行正?；顒?，有一些癥狀或體征80分

4生活能自理，但不能維持正常生活和工作70分

5生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助60分

6常常需要別人照顧和幫助50分

7生活不能自理，需要特別照顧和幫助40分

8生活嚴(yán)重不能自理30分

9病重，需要住院和支持治療20分

10重危，臨近死亡10分

11死亡0分

注：KPS評分，是Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)。得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療

給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療。一般認(rèn)為Karnofsky80分以上為非依賴級

（independent），即生活自理級。50分～70分為半依賴級（semi-independent），即生活半自理。50分以下

為依賴級（dependent），即生活需要別人幫助。大于80分者狀態(tài)較好，存活期較長。得分越低，健康狀況越

差。

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D

D

附錄D

（資料性）

姑息功能評分表（PPS）

表D.1給出了姑息功能評分表（PPS），適用于住院和居家安寧療護(hù)。

表D.1姑息功能評分表（PPS）

床號：姓名：性別：年齡：住院號：診斷：

序號軀體活動活動和疾病癥狀自我護(hù)理攝入意識水平評分

活動正常

1正常正常正常正常100分

無疾病癥狀

活動正常

2正常正常正常正常90分

有疾病癥狀

活動受限

3正常正常正常或減少正常80分

有疾病癥狀

無法正常工作

4活動減少正常正?；驕p少正常70分

有疾病癥狀

無法做家務(wù)偶爾護(hù)理正常

5活動減少正?；驕p少60分

重大疾病需要或混亂

以坐無法做任何工作持續(xù)護(hù)理正常

6正?；驕p少50分

或躺為主廣泛病變需要或混亂

正常

無法做任何工作

7半臥床主要護(hù)理正常或減少或嗜睡40分

廣泛病變

或混亂

正常

無法做任何工作

8臥床全程護(hù)理減少或嗜睡30分

廣泛病變

或混亂

正常

無法做任何工作

9臥床全程護(hù)理最小的啜飲或嗜睡20分

廣泛病變

或混亂

無法做任何工作僅僅嗜睡

10臥床全程護(hù)理10分

廣泛病變口腔護(hù)理或昏迷

11死亡----0分

注：此量表是對KPS的優(yōu)化改進(jìn)。它考慮了軀體活動，活動和疾病癥狀，自我護(hù)理，攝入和意識水平等。不大于60分預(yù)

測生存期小于6個月；不大于40分預(yù)測小于3個月。

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E

E

附錄E

（資料性）

姑息預(yù)后指數(shù)（PPI）

表E.1給出了姑息預(yù)后指數(shù)（PPI）。

表E.1姑息預(yù)后指數(shù)（PPI）

指標(biāo)分級部分分值預(yù)測生存期

10～204.0

姑息功能評價量表（PPS）30～502.5

＞600

嚴(yán)重減少2.5

≥6分，預(yù)測生存期3周（敏感

經(jīng)口攝入量中等減少1.0

性80％；特異性85％）

正常0

存在1.0

水腫≥4分，預(yù)測生存期6周（敏感

無0

性80％；特異性77％）

存在3.5

休息時呼吸困難

無0

存在4.0

譫妄

無0

10

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F

F

附錄F

（規(guī)范性）

安寧療護(hù)服務(wù)知情和意愿確認(rèn)同意書示例

下面給出了安寧療護(hù)服務(wù)知情和意愿確認(rèn)同意書的示例。

示例：

安寧療護(hù)知情和意愿確認(rèn)同意書

患者姓名：性別：年齡：

科室：身份證號：住院號：

尊敬的□患者□患者近親屬/法定監(jiān)護(hù)人/授權(quán)委托人：

安寧療護(hù)是指對經(jīng)過多學(xué)科專家診治后，預(yù)計生存期在6月內(nèi)，對根治性治療已不再有效的臨終患

者提供的醫(yī)療以及人文關(guān)懷服務(wù)。因此，安寧療護(hù)服務(wù)聚焦在控制疼痛和緩解癥狀，維護(hù)尊嚴(yán)，改善病

人以及家屬的生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世。其關(guān)注重點(diǎn)以改善癥狀為主，但難以阻止

原發(fā)疾病的進(jìn)展和身體各器官系統(tǒng)功能的衰竭，及面臨由此根本原因?qū)е碌纳鼩v程終結(jié)的風(fēng)險；如果

按照其原則，可減少患者承受常規(guī)醫(yī)療程序不可避免的身體不適，但可能存在遺漏病情變化、進(jìn)展的線

索、耽誤診治的風(fēng)險。

醫(yī)務(wù)人員將尊重患方意愿，對明確要求進(jìn)行安寧療護(hù)的終末期病人，根據(jù)其疾病以及痛苦的狀態(tài)，

按照醫(yī)院現(xiàn)有的條件提供相應(yīng)的臨床服務(wù)，包括必要的檢查，多學(xué)科會診，緩解病人的疼痛和其他痛苦

癥狀，如：呼吸困難、惡心、嘔吐、譫妄、躁動不安，和重度生存痛苦。目的是將病人的痛苦降到最低，

最大化的維護(hù)其尊嚴(yán)。

補(bǔ)充說明:

患者、患者近親屬或法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了接受安寧療護(hù)的風(fēng)險及后果，我已充分知曉安寧療護(hù)理念，知曉接受

安寧療護(hù)診療有可能減少患者痛苦，改善癥狀，也知曉可能伴隨的風(fēng)險，知曉原發(fā)疾病的進(jìn)展和身體各

器官系統(tǒng)功能的衰竭是導(dǎo)致生命歷程終結(jié)的根本原因，現(xiàn)有醫(yī)療條件沒有辦法改變其最終結(jié)果，只能幫

助改善過程中的狀態(tài)。故我方經(jīng)過慎重考慮，明確表達(dá)自主選擇（要求/拒絕）安寧療護(hù)診療。

希望院方醫(yī)護(hù)人員在我生命末期且無自主意識時，能充分考慮我的如下意愿以及尊重我的基本權(quán)利：

——接受□/不接受□進(jìn)行藥物或其他救治行為。如對癥輸液/輸營養(yǎng)液□、血壓維持□、無創(chuàng)呼

吸機(jī)□、有創(chuàng)呼吸機(jī)□、血液透析□、其它□。

——接受□/不接受□施行心肺復(fù)蘇術(shù)。如氣管內(nèi)插管、體外心臟按壓、心臟電擊、心臟人工調(diào)

頻、人工呼吸等標(biāo)準(zhǔn)急救程序或其他一切有創(chuàng)緊急救治行為。

我自愿承諾承擔(dān)因自主選擇所帶來的風(fēng)險和不良后果。我承諾因為我要求或拒絕安寧療護(hù)而產(chǎn)生的

不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無關(guān)。此告知內(nèi)容在入院時已知曉并商定，并確認(rèn)此思路決策，如果患方意

愿有改變則會主動告知醫(yī)務(wù)人員，在沒有主動表達(dá)更改意愿并確認(rèn)前，則為維持原定決策，現(xiàn)簽署書

面文書確認(rèn)。

患者簽名簽名日期年月日

如患者無法簽字，監(jiān)護(hù)人/授權(quán)委托人/近親簽名與患者關(guān)系

簽名日期年月日

談話醫(yī)生簽名簽名日期年月日

談話護(hù)士簽名簽名日期年月日

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G

G

附錄G

（資料性）

埃德蒙頓癥狀評估量表

表G.1給出了埃德蒙頓癥狀評估量表。

表G.1埃德蒙頓癥狀評估量表

狀態(tài)極好程度狀態(tài)極差

無疼痛012345678910極度疼痛

不疲倦012345678910極度疲倦

不惡心012345678910極度惡心

不抑郁012345678910極度抑郁

不焦慮012345678910極度焦慮

不瞌睡012345678910極度瞌睡

食欲極好012345678910食欲極差

感覺生活質(zhì)量極佳012345678910感覺生活質(zhì)量極差

不瘙癢012345678910極度瘙癢

無氣急012345678910極度氣急

其它問題012345678910-

使用方法：圈出最能描述在最近24小時中自己的健康狀態(tài)的數(shù)字。

注：量表采用數(shù)字評分法，每個癥狀的評分范圍為0～10分，0分表示無癥狀，10分表示所能想到的最嚴(yán)重的程度，

患者選擇一個數(shù)字表達(dá)自己的主觀感受，數(shù)字越大表示該癥狀越嚴(yán)重。1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10

分為重度。

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H

H

附錄H

（資料性）

簡明疼痛評估量表（BPI）

表H.1給出了簡明疼痛評估量表（BPI）。

表H.1簡明疼痛評估量表（BPI）

患者姓名：病案號：診斷：評估時間：評估醫(yī)師：

1.大多數(shù)人一生中都有過疼痛經(jīng)歷（如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛）除這些常見的疼痛外，現(xiàn)在您

是否還感到有別的類型的疼痛？⑴是⑵否

2.請您在下圖中標(biāo)出您的疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“Ｘ”標(biāo)出。

3.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最劇烈的程度。

（不痛）012345678910（最劇烈）

4.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛最輕微的程度。

（不痛）012345678910（最劇烈）

5.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)您疼痛的平均程度。

（不痛）012345678910（最劇烈）

6.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示您目前的疼痛程度。

（不痛）012345678910（最劇烈）

7.您希望接受何種藥物或治療控制您的疼痛？

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表H.1簡明疼痛評估量表（BPI）（續(xù)）

8.在過去的24小時內(nèi)，由于藥物或治療的作用，您的疼痛緩解了多少？請選擇下面的一個百分?jǐn)?shù)，

以表示疼痛緩解的程度。

（無緩解）010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全緩解）

9.請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去24小時內(nèi)疼痛對您的影響

（1）對日常生活的影響

（無影響）012345678910（完全影響）

（2）對情緒的影響

（無影響）012345678910（完全影響）

（3）對行走能力的影響

（無影響）012345678910（完全影響）

（4）對日常工作的影響（包括外出工作和家務(wù)勞動）

（無影響）012345678910（完全影響）

（5）對與他人關(guān)系的影響

（無影響）012345678910（完全影響）

（6）對睡眠的影響

無影響012345678910（完全影響）

（7）對生活興趣的影響

（無影響）012345678910（完全影響）

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I

I

附錄I

（資料性）

心理痛苦評估

I.1心理痛苦溫度計

圖I.1給出了心理痛苦溫度計的試樣。數(shù)字由0到10表示痛苦程度，0代表無痛苦，10代表心理極度

痛苦。選出最能體現(xiàn)被評估者近期心理痛苦程度的數(shù)字，并在相應(yīng)數(shù)字上畫“”。

圖I.1心理痛苦溫度計

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I.2心理痛苦評估問題表

表I.2給出了心理痛苦評估問題表。

表I