不同程度宮腔粘連行宮腔鏡下粘連分解術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法對(duì)妊娠率的影響

最新不同程度宮腔粘連行宮腔鏡下粘連分解術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法對(duì)妊娠率的影響（全文）摘要：目的研究討論不同程度宮腔粘連行宮腔鏡下粘連分解術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法對(duì)妊娠率的影響。方法選取本院2014年6月至2016年2月行宮腔鏡下粘連分解術(shù)的臨床患者58例作為研究對(duì)象，對(duì)58例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者行宮腔鏡下粘連分解術(shù)，并在術(shù)后給予煥雌醇及醋酸甲地孕酮序貫治療，治療一段時(shí)間后再次用宮腔鏡評(píng)價(jià)宮腔形態(tài)。采用美國(guó)生殖協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（AFS）對(duì)宮腔粘連程度進(jìn)行評(píng)分，隨訪宮腔鏡下粘連分解術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法對(duì)不同程度宮腔粘連妊娠率的影響分析。結(jié)果依宮腔粘連程度劃分，輕度粘連的有20例，中度粘連的有23例，重度粘連的有15例。宮腔粘連程度與治療效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PV0.05）。在宮腔鏡手術(shù)前后AFS評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，各組患者術(shù)前術(shù)后的差值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PV0.05），各組患者AFS值組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）。術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況方面，各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.513）。在術(shù)后妊娠成功率方面，重度患者無(wú)妊娠成功病例，輕度和中度患者的妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.045）。結(jié)論宮腔鏡下粘連分解術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法對(duì)不同程度宮腔粘連具有很好的臨床效果?？梢杂行У谋苊鈱m腔再次粘連，術(shù)后采用雌孕激素序貫療法的治療手段可以有效的修復(fù)內(nèi)膜，從而增加子宮內(nèi)膜的容受性，達(dá)到更好的術(shù)后康復(fù)效果。關(guān)鍵詞：宮腔鏡治療；宮腔粘連；雌孕激素序貫療法；妊娠率宮腔粘連(intrauterineadhesionIUA)是一種子宮內(nèi)膜感染或者因?yàn)閷m腔多次操作導(dǎo)致子宮基底層被破壞，使子宮肌層相互粘連的疾病。該病的主要臨床表現(xiàn)有月經(jīng)量少、月經(jīng)紊亂、習(xí)慣性流產(chǎn)、周期性下腹脹痛，甚至可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)閉經(jīng)和不孕等。美國(guó)生殖協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(AFS)將宮腔粘連劃分為輕、中、重度［1］。臨床上用于治療宮腔粘連的方法有很多，但是宮腔鏡行宮腔粘連切除術(shù)是目前用于治療此病的常用手段，而且臨床療效較好，可以有效提高患者的臨床療效和改善妊娠率⑵。本研究選取本院2014年6月至2016年2月行宮腔鏡下粘連分解術(shù)的臨床患者58例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究討論不同程度宮腔粘連行宮腔鏡下粘連分解術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法對(duì)妊娠率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1臨床資料選取2014年6月至2016年2月本院行宮腔鏡下粘連分解術(shù)的臨床患者58例作為研究對(duì)象，其中兩次生育史患者24例，一次生育史患者21例，無(wú)生育史患者13例；月經(jīng)量少患者26例，月經(jīng)紊亂患者25例，閉經(jīng)患者7例；其中有部分患者有習(xí)慣性流產(chǎn)的病史，甚至有中、重度患者為2次以上的人工流產(chǎn)史；粘連程度：輕度20例，中度23例，重度15例。1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并接受宮腔鏡下粘連分解手術(shù)；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因?yàn)閮?nèi)分泌紊亂而導(dǎo)致閉經(jīng)的患者；有嚴(yán)重合并心肺疾病患者和血液系統(tǒng)疾病的患者；生殖道急性炎癥期患者；拒絕參與調(diào)查研究者。1.3手術(shù)方法所有患者于月經(jīng)干凈3?7d后進(jìn)行喉罩麻醉，然后為患者行宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)，閉經(jīng)患者在排除妊娠的情況下隨時(shí)手術(shù)。手術(shù)前1天晚上在宮腔內(nèi)放置海藻擴(kuò)張棒1枚。手術(shù)時(shí)先進(jìn)行麻醉，然后取出擴(kuò)張棒，器械選用HAWK操作鏡?；颊呷“螂捉Y(jié)石位，然后常規(guī)鋪巾、消毒，將宮腔擴(kuò)張至10號(hào)，配備宮腔鏡微型剪刀，以0.9%氯化鈉注射液為膨?qū)m液維持壓力在120mmHg左右，將流速設(shè)置為每分鐘3?440mL。宮腔鏡下探查，進(jìn)行AFS評(píng)分。之后用微型剪刀行宮腔粘連分離手術(shù)，切除粘連處瘢痕組織，手術(shù)以恢復(fù)子宮大致形態(tài)為終點(diǎn)。術(shù)后在宮腔內(nèi)留置約5?8mL的氣囊導(dǎo)管1個(gè)，在1周左右取出。手術(shù)后馬上開始行雌激素序貫治療，從術(shù)后第2天開始服煥雌醇，每次2粒，每天2次，連續(xù)服用22d，第18天開始加服醋酸甲地孕酮每次5粒，每天1次，按照相同的方法人工周期治療3個(gè)周期。于第3個(gè)周期治療后，如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)了再次粘連的情況，繼續(xù)進(jìn)行宮腔粘連分解手術(shù)，如果二次探查發(fā)現(xiàn)患者復(fù)發(fā)粘連的情況嚴(yán)重時(shí)，繼續(xù)雌孕激素序貫療法治療3個(gè)周期，行第3次宮腔鏡檢查和手術(shù)，直到患者恢復(fù)正常。1.4觀察指標(biāo)每次行宮腔鏡手術(shù)時(shí)首先按照AFS的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，然后依據(jù)評(píng)分情況評(píng)估患者的病情。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為⑷：①累及宮腔范圍：<1/3為1分，1/3?2/3為2分，>2/3為4分；②粘連類型：膜狀1分；膜狀+致密2分；致密4分；③月經(jīng)類型：正常1分；月經(jīng)過少2分；閉經(jīng)4分。評(píng)分在4分以下判定為輕度粘連;評(píng)分在5?8分為中度粘連；評(píng)分在9?12分為重度粘連⑸。每次手術(shù)后注意觀察統(tǒng)計(jì)患者的術(shù)后再次復(fù)發(fā)粘連情況以及術(shù)后妊娠率。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x土s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用c2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1臨床療效比較治療后，治療有效的有13例（22.4%），無(wú)效的有6例（10.3%），治療顯效的有39例（67.2%）。數(shù)據(jù)顯示宮腔粘連程度與治療效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。表1宮腔粘連程度與治療效果對(duì)比［n（%）］Table1Comparisonofdegreeofintrauterineadhesionandtreatmenteffect［n（%）］子宮粘連程度例數(shù)無(wú)效有致顯效201(5.0)2(10.0)17C05.O)232(0.7)5(21.7)16(69.6)153(20.0)6(40.0)6(40.0)2.2宮腔鏡手術(shù)前后AFS評(píng)分比較宮腔鏡手術(shù)前對(duì)子宮粘連程度的AFS評(píng)分為，輕度（3.58±0.24）分，中度（7.41±0.33）分，重度（10.23±1.25)分，手術(shù)后再次對(duì)患者的子宮粘連程度進(jìn)行7AFS評(píng)分，數(shù)據(jù)顯示輕度為(0.38±0.12)分，中度(1.52±0.21)分，重度(2.26±1.02)分。各組患者術(shù)前術(shù)后的差值比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各組患者AFS值組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。表2宮腔鏡手術(shù)前后AFS評(píng)分比較(x土s，分)Table2ComparisonofAFSscorebeforeandafterhysteroscopicsurgery(x±s，point)子宮粘連程度例數(shù)術(shù)前蝦S評(píng)分術(shù)后AF5評(píng)分203.58±0.240.3B+0.12237.41±0.331.52±0.211510.23±1.252.26±1.022.3術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較本研究中，20例輕度患者術(shù)后出現(xiàn)宮腔復(fù)粘3例，復(fù)粘率15.0%;23例中度患者術(shù)后出現(xiàn)宮腔復(fù)粘10例，復(fù)粘率43.5%;15例輕度患者術(shù)后出現(xiàn)宮腔復(fù)粘8例，復(fù)粘率53.3%;各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024<0.05)。2.4術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較20例輕度子宮粘連患者中，經(jīng)量不變的有2例，經(jīng)量增多的有12例，經(jīng)量正常的有6例;23例中度子宮粘連患者中，經(jīng)量不變的有2例，經(jīng)量增多的有17例，經(jīng)量正常的有4例；重度子宮粘連患者中，經(jīng)量不變的有1例，經(jīng)量增多的有9例，經(jīng)量正常的有5例；各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.513>0.05)，見表3。表3術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)的情況[n(%)]Table3Postoperativemenstrualrecovery[n(%)]子宮粘連程度例數(shù)經(jīng)量不變經(jīng)量增多經(jīng)量正常202(10.0>12(60.0)6(30.0)232(8.7)17(73.9)4(17.4)151(6-7)9(60.0)5(26.6)2.5宮腔鏡術(shù)后妊娠情況比較術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行了隨訪，妊娠成功的有18例，總?cè)焉锫蕿?1%。其中重度粘連患者無(wú)妊娠成功患者，20例輕度子宮粘連患者中，妊娠成功的有11例，總?cè)焉锫蕿?5%；23例中度子宮粘連患者中，妊娠成功的有7例，總?cè)焉锫蕿?0.4%。輕度和中度患者的妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045<0.05)。3討論近年來(lái)隨著人工流產(chǎn)術(shù)、各種婦科疾病等導(dǎo)致的宮腔操作不斷增加，有的患者宮腔多次操作，從而導(dǎo)致子宮受損，形成各種不同程度的宮腔粘連。宮腔粘連的高危因素是產(chǎn)后、葡萄胎、稽留流產(chǎn)后刮宮導(dǎo)致宮腔粘連。主要表現(xiàn)為周期性下腹脹痛，閉經(jīng)或月經(jīng)量少，甚至導(dǎo)致異常妊娠或不孕［6］。這一疾病成為今年來(lái)影響育齡婦女的主要疾病之一。如果不能及時(shí)為患者進(jìn)行治療措施，長(zhǎng)期下來(lái)，患者的子宮內(nèi)膜基底損傷嚴(yán)重，就可能導(dǎo)致宮腔粘連，從而讓患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、反復(fù)流產(chǎn)，甚至閉經(jīng)和不孕，所以加強(qiáng)對(duì)宮腔粘連病人的診斷和治療，對(duì)于改善宮頸粘連患者的臨床病癥和妊娠率具有重要影響［7］。宮腔粘連主要治療目的是重建損傷的子宮內(nèi)膜及恢復(fù)宮腔形態(tài)結(jié)構(gòu)。目前，臨床上用于治療宮腔粘連是一個(gè)整體的較長(zhǎng)的治療過程，包括恢復(fù)宮腔結(jié)構(gòu)形態(tài)，促進(jìn)愈合，預(yù)防再形成瘢痕粘連，隨訪功能恢復(fù)和宮腔形態(tài)恢復(fù)。治療方法有很多，比如有子宮球囊支架、羊膜、術(shù)后放置節(jié)育器、生物屏障、Foley球囊等等⑻。本文主要討論了行宮腔鏡下粘連分解手術(shù)聯(lián)合雌孕激素序貫療法對(duì)不同程度宮腔粘連患者妊娠率的影響。該技術(shù)不管是在診斷還是治療中都發(fā)揮了很大的作用，對(duì)于輕中度粘連的患者，可以在宮腔鏡下直接進(jìn)行微型剪刀切除分離手術(shù)。臨床上，一般手術(shù)后，可通過干細(xì)胞移植、應(yīng)用阿司匹林和雌激素等藥物進(jìn)行粘連分解術(shù)后內(nèi)膜修復(fù)，內(nèi)膜層的干細(xì)胞數(shù)量與子宮內(nèi)膜修復(fù)有關(guān)］。擁有較多正常子宮內(nèi)膜的輕中度宮腔粘連患者可在粘連分解后創(chuàng)面表面迅速覆蓋正常子宮內(nèi)膜而修復(fù)內(nèi)膜，但內(nèi)膜基底層在重度患者中有較嚴(yán)重的損害，創(chuàng)面大，且殘存干細(xì)胞數(shù)量少，創(chuàng)面上無(wú)法有再生內(nèi)膜組織的短期覆蓋，而再度發(fā)生宮腔粘連。有研究表明，宮腔鏡聯(lián)合雌孕激素序貫療法可加速子宮內(nèi)膜裸露區(qū)上皮化［9］。本研究主要采用的是服煥雌醇序貫治療，取得了較好的臨床效果。宮腔粘連治療的最終目的是術(shù)后獲得妊娠。宮腔形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能異常會(huì)降低內(nèi)膜容受性，受精卵的著床植入受到嚴(yán)重影響。本研究結(jié)果顯示，在所有患者中，重度粘連患者無(wú)妊娠成功患者，輕度子宮粘連患者總?cè)焉锫蕿?5%，中度子宮粘連總?cè)焉锫蕿?0.