妊娠期高血壓疾病并發(fā)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變的診治主要內(nèi)容

妊娠期高血壓疾病并發(fā)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變的診治主要內(nèi)容妊娠期高血壓疾病并發(fā)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變是指因妊娠期血壓升高而致的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變。該病不僅可以對(duì)孕婦的視功能造成不可逆的損害，而且是判斷妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重程度的重要參考指標(biāo)，對(duì)估計(jì)病情及決定臨床處理方案均有重要意義。1發(fā)病率國(guó)內(nèi)大宗病例報(bào)道，妊娠期高血壓疾病伴發(fā)眼底改變的發(fā)生率為53%?86%。國(guó)外在對(duì)365例妊娠期高血壓疾病研究中發(fā)現(xiàn)1%有眼底血管改變。在眼底改變中，以視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣和狹窄最為常見，發(fā)病為36%?67.3%，伴隨視網(wǎng)膜病變約占6.5%?29.7%。2病理改變及發(fā)生機(jī)制視網(wǎng)膜循環(huán)不受交感神經(jīng)支配，主要依靠自控調(diào)節(jié)。當(dāng)血壓急劇升高，刺激正常視網(wǎng)膜血管，血管受自控調(diào)節(jié)而張力增加。血壓正常后視網(wǎng)膜血管可恢復(fù)正常狀態(tài)。若高血壓持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，自控調(diào)節(jié)失效，血管擴(kuò)張，血視網(wǎng)膜屏障破壞而有出血、棉絨斑、視網(wǎng)膜水腫，最后血管發(fā)生動(dòng)脈硬化。脈絡(luò)膜毛細(xì)血管主要受交感神經(jīng)支配。脈絡(luò)膜動(dòng)脈收縮是對(duì)全身高血壓的反應(yīng)。脈絡(luò)膜毛細(xì)血管可有多處阻塞，其上的視網(wǎng)膜色素上皮及外層視網(wǎng)膜缺血，晚期視網(wǎng)膜色素變性。高血壓脈絡(luò)膜病變中血管阻塞的機(jī)制尚不清楚，但交感神經(jīng)紊亂，血小板內(nèi)凝固，栓子形成，免疫學(xué)相關(guān)的因素可能是其發(fā)生機(jī)制。妊娠期高血壓疾病的眼部組織病理學(xué)改變與其他嚴(yán)重高血壓所致者相似，但少有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化期的改變。多表現(xiàn)為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管狹窄，管周細(xì)胞退行變性以及血視網(wǎng)膜屏障破壞而致的滲漏。高血壓持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)的嚴(yán)重病例視網(wǎng)膜還有纖維素樣壞死。當(dāng)退行變性時(shí)，視網(wǎng)膜血管壁玻璃樣變性，肌細(xì)胞消失。研究認(rèn)為脈絡(luò)膜循環(huán)障礙和色素上皮損害是妊娠期高血壓疾病并發(fā)視網(wǎng)膜脫離的主要病理基礎(chǔ)，由此而引起的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的異常滲漏對(duì)視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生起主導(dǎo)作用，而視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的滲漏僅不同程度地參與了視網(wǎng)膜脫離的形成過程。在恢復(fù)期，在后部眼底可出現(xiàn)小的特征性瘢痕(elschnigspot)代表視網(wǎng)膜色素上皮與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管缺血性梗阻處的瘢痕性愈合。嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病還可導(dǎo)致軸索缺血、軸漿流阻滯及視神經(jīng)乳頭軸性腫脹，引起視乳頭水腫，缺血。缺血性梗阻的出現(xiàn)可繼發(fā)軸索｝肖失和膠質(zhì)化從而引起視神經(jīng)萎縮。3臨床表現(xiàn)3.1眼底改變?nèi)焉锲诟哐獕杭膊〉难鄣赘淖円话惴譃?期，即⑴動(dòng)脈痙攣期：其表現(xiàn)與原發(fā)性高血壓相同，但狹窄的程度較原發(fā)性高血壓顯著，動(dòng)靜脈管徑比例可從正常2:3變?yōu)?:2甚至1:4，常見于鄰近視神經(jīng)乳頭的動(dòng)脈支，可先侵犯一支或多支動(dòng)脈，以鼻側(cè)分支出現(xiàn)最早，致管徑不規(guī)則。均一性收縮可使一支或整個(gè)眼底動(dòng)脈縮窄。（2）動(dòng)脈硬化期：由于血壓持續(xù)升高，血管從功能性收縮進(jìn)入到器質(zhì)性硬化，表現(xiàn)為眼底動(dòng)脈管壁反光增強(qiáng)，管徑狹窄，動(dòng)靜脈交叉處可見第一級(jí)交叉壓迫征，亦可偶見第二級(jí)交叉壓迫征。痙攣期到硬化期所需時(shí)間各家報(bào)告不同，有學(xué)者認(rèn)為僅需2周，也有人認(rèn)為需數(shù)周或數(shù)月以上。（3）視網(wǎng)膜病變期，又可分為A、B兩個(gè)分級(jí)。A級(jí)：視網(wǎng)膜水腫、圍繞視盤的棉絨斑狀滲出、出血局限于某一段動(dòng)脈附近。B級(jí)：病變已波及整個(gè)眼底或黃斑部，出現(xiàn)星芒狀斑，視網(wǎng)膜下可見有白色病損，說明脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和視網(wǎng)膜色素上皮受損。當(dāng)舒張壓在120mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上和蛋白尿?yàn)椋?++）時(shí)，應(yīng)警惕出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的可能，此時(shí)常合并有視神經(jīng)乳頭水腫。視網(wǎng)膜脫離常為雙側(cè)性，呈球形，多位于下方視網(wǎng)膜，滲出液可能來自視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜，或單獨(dú)來自脈絡(luò)膜血管。有人認(rèn)為分為痙攣期和視網(wǎng)膜病變期即可，因?yàn)楸静』颊邉?dòng)脈硬化發(fā)生率低，且終止妊娠后眼底很快恢復(fù)，不一定產(chǎn)生硬化，也有的病例不經(jīng)過血管硬化期而直接進(jìn)入視網(wǎng)膜病變期。研究表明血壓越高，眼底改變發(fā)生率越高，病變程度也越重，當(dāng)血壓低于150/1mmHg時(shí)，眼底改變發(fā)生率為16.6%；150/1?175/125mmHg時(shí)為36.6%，血壓超過175/125mmHg者，發(fā)生率為46.8%。另有文獻(xiàn)指出，當(dāng)收縮壓＞150mmHg或舒張壓＞130mmHg時(shí)，88.7%眼底發(fā)生改變，當(dāng)收縮壓＞210mmHg時(shí)，1%發(fā)生眼底改變。3.2視功能的改變視物模糊、視物變形、固定黑影遮擋感是妊娠期高血壓疾病視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變的主要癥狀，當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)視力可下降至僅有光感。當(dāng)眼底改變處在動(dòng)脈痙攣期時(shí)，患者大多沒有視力改變或僅感輕度視物模糊。如果未行眼底檢查，臨床上常常容易忽略。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯視物模糊時(shí)視網(wǎng)膜大多已有水腫、滲出或散在片狀出血，部分患者甚至可能已經(jīng)發(fā)生視網(wǎng)膜的淺脫離。視物變形是視網(wǎng)膜黃斑區(qū)病變的重要特征。黃斑是視網(wǎng)膜上視覺最敏銳的區(qū)域，輕微的病變都會(huì)導(dǎo)致患者視力明顯的改變。當(dāng)患者主訴視物變形提示黃斑區(qū)有水腫、滲出。病變多已進(jìn)入第3期。當(dāng)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變發(fā)生明顯視網(wǎng)膜脫離時(shí)患者出現(xiàn)眼前固定黑影遮擋感，黑影隨著脫離范圍增大，嚴(yán)重時(shí)視力可下降至僅有光感。此時(shí)往往伴有視乳頭水腫及視神經(jīng)的不可逆損傷，當(dāng)視網(wǎng)膜最終復(fù)位后大約有50%的患者視神經(jīng)有不同程度的萎縮或（和）黃斑色素紊亂，少數(shù)患者甚至光感消失。4診斷妊娠期高血壓疾病患者視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變的診斷主要依靠妊娠期血壓增高的病史，患者主訴視力改變，再結(jié)合眼底檢查所見進(jìn)行診斷分期。而臨床上對(duì)于血壓輕中度增高，患者視力未發(fā)生改變的病例很多并未行眼底檢查。關(guān)于妊娠期高血壓疾病視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變的發(fā)病率各家統(tǒng)計(jì)結(jié)果不同，國(guó)內(nèi)外報(bào)道差別極大。這可能與人種不同、人選病例標(biāo)準(zhǔn)不同、或檢查手段不同有關(guān)，尚須進(jìn)一步研究。目前國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀大多是在患者出現(xiàn)眼部癥狀或血壓極高時(shí)才行眼科檢查，導(dǎo)致眼科醫(yī)生此時(shí)缺乏對(duì)比。妊娠前如已有原發(fā)性高血壓或慢性腎炎，妊娠期血壓升高可更加嚴(yán)重，在原有高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，即使再發(fā)生痙攣性收縮，其眼底的改變可不明顯，常需多次檢查或與孕前眼底資料對(duì)比才能肯定管徑狹窄的程度。原來無高血壓或腎病的患者，如果妊娠期高血壓疾病發(fā)病早，病程長(zhǎng)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣收縮時(shí)間較長(zhǎng)（1個(gè)月以上），也可以發(fā)生動(dòng)脈硬化。如果只在晚期才初次檢查眼底，則不易辨別動(dòng)脈硬化的起因。所以，建議對(duì)慢性高血壓的孕婦在妊娠早期常規(guī)做眼底檢查，特別是免散瞳眼底照相，對(duì)以后發(fā)生的眼底改變或判斷病情是否進(jìn)展，留下客觀的資料有參考意義。多年以來對(duì)妊娠期高血壓疾病患者的眼底檢查大都依靠床旁直接或間接眼底鏡，其簡(jiǎn)單、方便、有效，但由于有眼底鏡檢查放大率的限制、檢查者的主觀因素以及床旁檢查的局限，一些視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的淺脫離不能被發(fā)現(xiàn)，這也導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病患者的視網(wǎng)膜脫離發(fā)病率各家報(bào)道差別很大。有文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期高血壓疾病患者的視網(wǎng)膜脫離患病率為1.2%，子癇患者的視網(wǎng)膜脫離患病率則為10.4%。而Saito等報(bào)道71例子癇患者中40例（56%）發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。相干光斷層掃描（OCT）是近年來出現(xiàn)的一種無創(chuàng)、高速、簡(jiǎn)單、高分辨率的檢查，可以對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行解剖層面上的檢查，并進(jìn)行三維重建分析，而且可以對(duì)病情嚴(yán)重程度的范圍進(jìn)行定量。所以該檢查方法用于病情隨診和治療前后的對(duì)比十分方便。最適合用于眼科對(duì)視網(wǎng)膜全層和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的檢查，是判斷視網(wǎng)膜組織學(xué)改變的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床上常有妊娠期高血壓疾病患者主訴視力模糊，眼科直接眼底鏡檢查正?；騼H有輕度血管痙攣、視網(wǎng)膜反光增強(qiáng)時(shí)行OCT檢查大多可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫增厚甚至黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層淺脫離等改變。由于OCT操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)，對(duì)于恢復(fù)期的患者更可以反復(fù)多次測(cè)量了解恢復(fù)進(jìn)展，評(píng)估預(yù)后。隨著OCT的應(yīng)用的普及，妊娠期高血壓疾病患者視網(wǎng)膜病變的診斷會(huì)更加準(zhǔn)確客觀。此外眼部B超檢查也可常規(guī)應(yīng)用于視網(wǎng)膜脫離的診斷和治療效果觀察，其經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單、快捷，但僅能反映視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)的改變，對(duì)于視網(wǎng)膜功能的判斷無助。5處理原則從眼底病來看，視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣或一致性收縮屬于功能性改變，是暫時(shí)可逆的。在彌漫性視網(wǎng)膜病變或滲出性視網(wǎng)膜脫離改變之前，如果經(jīng)過休息、禁鹽、服用鎮(zhèn)靜和降壓藥等措施后，情況可以減輕或消失，對(duì)母子健康影響不大，可繼續(xù)妊娠，但需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及眼底情況。在治療觀察中，患者視力進(jìn)行性下降或眼底檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈功能改變不但不減輕，反而加重，特別是原有高血壓性視網(wǎng)膜病變的初發(fā)?。壕窒扌砸暰W(wǎng)膜水腫、滲出和或）出血等；或患者初檢即有視網(wǎng)膜脫離，說明心、腦、腎等全身小動(dòng)脈均遭受器質(zhì)性損害，視網(wǎng)膜損害可使視力永久性障礙。此時(shí)為避免或減輕患者的視力和全身血管系統(tǒng)的永久性損害，并保持胎兒的存活，產(chǎn)科醫(yī)生可考慮適時(shí)終止妊娠，使血壓及全身病情緩解，有利于母子平安。6預(yù)后約86.8%的妊娠期高血壓疾病患者產(chǎn)后眼底改變可完全恢復(fù)正常。其引起的暫時(shí)性失明主要是由于視網(wǎng)膜脫離，血壓下降后數(shù)周內(nèi)大多數(shù)可以完全恢復(fù)。視神經(jīng)萎縮雖不多見但其損害的視力不可恢復(fù)。黃斑區(qū)局部?？蛇z留色素紊亂，部分影響視力。對(duì)于胎兒發(fā)育的影響，有研究發(fā)現(xiàn)子癇前期患者的視網(wǎng)膜病變程度與新生兒的體重成負(fù)相關(guān)，而與血壓高低沒有明確的相關(guān)性。單純?nèi)焉锲诟哐獕夯颊叩囊暰W(wǎng)膜病變程度與這些指標(biāo)均沒有相關(guān)性。這些結(jié)果說明子癇前期患者的視網(wǎng)膜病變程度可以反映孕婦胎盤功能不全程度和胎兒生長(zhǎng)受限的水平。妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重威脅母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要原因。需重視對(duì)孕產(chǎn)婦的綜合評(píng)估，認(rèn)真做好圍生期的保健，早期行眼底照相，收集眼部資料并全面評(píng)估，以便后期動(dòng)態(tài)觀察，找出可能出現(xiàn)的問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群，積