妊娠期高血壓疾病并發(fā)視網(wǎng)膜脈絡膜病變的診治主要內(nèi)容

妊娠期高血壓疾病并發(fā)視網(wǎng)膜脈絡膜病變的診治主要內(nèi)容妊娠期高血壓疾病并發(fā)視網(wǎng)膜脈絡膜病變是指因妊娠期血壓升高而致的視網(wǎng)膜脈絡膜病變。該病不僅可以對孕婦的視功能造成不可逆的損害，而且是判斷妊娠期高血壓疾病嚴重程度的重要參考指標，對估計病情及決定臨床處理方案均有重要意義。1發(fā)病率國內(nèi)大宗病例報道，妊娠期高血壓疾病伴發(fā)眼底改變的發(fā)生率為53%?86%。國外在對365例妊娠期高血壓疾病研究中發(fā)現(xiàn)1%有眼底血管改變。在眼底改變中，以視網(wǎng)膜小動脈痙攣和狹窄最為常見，發(fā)病為36%?67.3%，伴隨視網(wǎng)膜病變約占6.5%?29.7%。2病理改變及發(fā)生機制視網(wǎng)膜循環(huán)不受交感神經(jīng)支配，主要依靠自控調(diào)節(jié)。當血壓急劇升高，刺激正常視網(wǎng)膜血管，血管受自控調(diào)節(jié)而張力增加。血壓正常后視網(wǎng)膜血管可恢復正常狀態(tài)。若高血壓持續(xù)時間較長，自控調(diào)節(jié)失效，血管擴張，血視網(wǎng)膜屏障破壞而有出血、棉絨斑、視網(wǎng)膜水腫，最后血管發(fā)生動脈硬化。脈絡膜毛細血管主要受交感神經(jīng)支配。脈絡膜動脈收縮是對全身高血壓的反應。脈絡膜毛細血管可有多處阻塞，其上的視網(wǎng)膜色素上皮及外層視網(wǎng)膜缺血，晚期視網(wǎng)膜色素變性。高血壓脈絡膜病變中血管阻塞的機制尚不清楚，但交感神經(jīng)紊亂，血小板內(nèi)凝固，栓子形成，免疫學相關的因素可能是其發(fā)生機制。妊娠期高血壓疾病的眼部組織病理學改變與其他嚴重高血壓所致者相似，但少有視網(wǎng)膜動脈硬化期的改變。多表現(xiàn)為視網(wǎng)膜毛細血管狹窄，管周細胞退行變性以及血視網(wǎng)膜屏障破壞而致的滲漏。高血壓持續(xù)時間過長的嚴重病例視網(wǎng)膜還有纖維素樣壞死。當退行變性時，視網(wǎng)膜血管壁玻璃樣變性，肌細胞消失。研究認為脈絡膜循環(huán)障礙和色素上皮損害是妊娠期高血壓疾病并發(fā)視網(wǎng)膜脫離的主要病理基礎，由此而引起的脈絡膜毛細血管的異常滲漏對視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生起主導作用，而視網(wǎng)膜毛細血管的滲漏僅不同程度地參與了視網(wǎng)膜脫離的形成過程。在恢復期，在后部眼底可出現(xiàn)小的特征性瘢痕(elschnigspot)代表視網(wǎng)膜色素上皮與脈絡膜毛細血管缺血性梗阻處的瘢痕性愈合。嚴重的妊娠期高血壓疾病還可導致軸索缺血、軸漿流阻滯及視神經(jīng)乳頭軸性腫脹，引起視乳頭水腫，缺血。缺血性梗阻的出現(xiàn)可繼發(fā)軸索｝肖失和膠質(zhì)化從而引起視神經(jīng)萎縮。3臨床表現(xiàn)3.1眼底改變?nèi)焉锲诟哐獕杭膊〉难鄣赘淖円话惴譃?期，即⑴動脈痙攣期：其表現(xiàn)與原發(fā)性高血壓相同，但狹窄的程度較原發(fā)性高血壓顯著，動靜脈管徑比例可從正常2:3變?yōu)?:2甚至1:4，常見于鄰近視神經(jīng)乳頭的動脈支，可先侵犯一支或多支動脈，以鼻側(cè)分支出現(xiàn)最早，致管徑不規(guī)則。均一性收縮可使一支或整個眼底動脈縮窄。（2）動脈硬化期：由于血壓持續(xù)升高，血管從功能性收縮進入到器質(zhì)性硬化，表現(xiàn)為眼底動脈管壁反光增強，管徑狹窄，動靜脈交叉處可見第一級交叉壓迫征，亦可偶見第二級交叉壓迫征。痙攣期到硬化期所需時間各家報告不同，有學者認為僅需2周，也有人認為需數(shù)周或數(shù)月以上。（3）視網(wǎng)膜病變期，又可分為A、B兩個分級。A級：視網(wǎng)膜水腫、圍繞視盤的棉絨斑狀滲出、出血局限于某一段動脈附近。B級：病變已波及整個眼底或黃斑部，出現(xiàn)星芒狀斑，視網(wǎng)膜下可見有白色病損，說明脈絡膜毛細血管和視網(wǎng)膜色素上皮受損。當舒張壓在120mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上和蛋白尿為（+++）時，應警惕出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的可能，此時常合并有視神經(jīng)乳頭水腫。視網(wǎng)膜脫離常為雙側(cè)性，呈球形，多位于下方視網(wǎng)膜，滲出液可能來自視網(wǎng)膜和脈絡膜，或單獨來自脈絡膜血管。有人認為分為痙攣期和視網(wǎng)膜病變期即可，因為本病患者動脈硬化發(fā)生率低，且終止妊娠后眼底很快恢復，不一定產(chǎn)生硬化，也有的病例不經(jīng)過血管硬化期而直接進入視網(wǎng)膜病變期。研究表明血壓越高，眼底改變發(fā)生率越高，病變程度也越重，當血壓低于150/1mmHg時，眼底改變發(fā)生率為16.6%；150/1?175/125mmHg時為36.6%，血壓超過175/125mmHg者，發(fā)生率為46.8%。另有文獻指出，當收縮壓＞150mmHg或舒張壓＞130mmHg時，88.7%眼底發(fā)生改變，當收縮壓＞210mmHg時，1%發(fā)生眼底改變。3.2視功能的改變視物模糊、視物變形、固定黑影遮擋感是妊娠期高血壓疾病視網(wǎng)膜脈絡膜病變的主要癥狀，當病情嚴重時視力可下降至僅有光感。當眼底改變處在動脈痙攣期時，患者大多沒有視力改變或僅感輕度視物模糊。如果未行眼底檢查，臨床上常常容易忽略。當患者出現(xiàn)明顯視物模糊時視網(wǎng)膜大多已有水腫、滲出或散在片狀出血，部分患者甚至可能已經(jīng)發(fā)生視網(wǎng)膜的淺脫離。視物變形是視網(wǎng)膜黃斑區(qū)病變的重要特征。黃斑是視網(wǎng)膜上視覺最敏銳的區(qū)域，輕微的病變都會導致患者視力明顯的改變。當患者主訴視物變形提示黃斑區(qū)有水腫、滲出。病變多已進入第3期。當視網(wǎng)膜脈絡膜病變發(fā)生明顯視網(wǎng)膜脫離時患者出現(xiàn)眼前固定黑影遮擋感，黑影隨著脫離范圍增大，嚴重時視力可下降至僅有光感。此時往往伴有視乳頭水腫及視神經(jīng)的不可逆損傷，當視網(wǎng)膜最終復位后大約有50%的患者視神經(jīng)有不同程度的萎縮或（和）黃斑色素紊亂，少數(shù)患者甚至光感消失。4診斷妊娠期高血壓疾病患者視網(wǎng)膜脈絡膜病變的診斷主要依靠妊娠期血壓增高的病史，患者主訴視力改變，再結(jié)合眼底檢查所見進行診斷分期。而臨床上對于血壓輕中度增高，患者視力未發(fā)生改變的病例很多并未行眼底檢查。關于妊娠期高血壓疾病視網(wǎng)膜脈絡膜病變的發(fā)病率各家統(tǒng)計結(jié)果不同，國內(nèi)外報道差別極大。這可能與人種不同、人選病例標準不同、或檢查手段不同有關，尚須進一步研究。目前國內(nèi)的現(xiàn)狀大多是在患者出現(xiàn)眼部癥狀或血壓極高時才行眼科檢查，導致眼科醫(yī)生此時缺乏對比。妊娠前如已有原發(fā)性高血壓或慢性腎炎，妊娠期血壓升高可更加嚴重，在原有高血壓視網(wǎng)膜動脈硬化的基礎上，即使再發(fā)生痙攣性收縮，其眼底的改變可不明顯，常需多次檢查或與孕前眼底資料對比才能肯定管徑狹窄的程度。原來無高血壓或腎病的患者，如果妊娠期高血壓疾病發(fā)病早，病程長，視網(wǎng)膜動脈痙攣收縮時間較長（1個月以上），也可以發(fā)生動脈硬化。如果只在晚期才初次檢查眼底，則不易辨別動脈硬化的起因。所以，建議對慢性高血壓的孕婦在妊娠早期常規(guī)做眼底檢查，特別是免散瞳眼底照相，對以后發(fā)生的眼底改變或判斷病情是否進展，留下客觀的資料有參考意義。多年以來對妊娠期高血壓疾病患者的眼底檢查大都依靠床旁直接或間接眼底鏡，其簡單、方便、有效，但由于有眼底鏡檢查放大率的限制、檢查者的主觀因素以及床旁檢查的局限，一些視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的淺脫離不能被發(fā)現(xiàn)，這也導致妊娠期高血壓疾病患者的視網(wǎng)膜脫離發(fā)病率各家報道差別很大。有文獻報道妊娠期高血壓疾病患者的視網(wǎng)膜脫離患病率為1.2%，子癇患者的視網(wǎng)膜脫離患病率則為10.4%。而Saito等報道71例子癇患者中40例（56%）發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。相干光斷層掃描（OCT）是近年來出現(xiàn)的一種無創(chuàng)、高速、簡單、高分辨率的檢查，可以對視網(wǎng)膜進行解剖層面上的檢查，并進行三維重建分析，而且可以對病情嚴重程度的范圍進行定量。所以該檢查方法用于病情隨診和治療前后的對比十分方便。最適合用于眼科對視網(wǎng)膜全層和脈絡膜毛細血管層的檢查，是判斷視網(wǎng)膜組織學改變的金標準。臨床上常有妊娠期高血壓疾病患者主訴視力模糊，眼科直接眼底鏡檢查正常或僅有輕度血管痙攣、視網(wǎng)膜反光增強時行OCT檢查大多可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫增厚甚至黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層淺脫離等改變。由于OCT操作簡單、無創(chuàng)，對于恢復期的患者更可以反復多次測量了解恢復進展，評估預后。隨著OCT的應用的普及，妊娠期高血壓疾病患者視網(wǎng)膜病變的診斷會更加準確客觀。此外眼部B超檢查也可常規(guī)應用于視網(wǎng)膜脫離的診斷和治療效果觀察，其經(jīng)濟、簡單、快捷，但僅能反映視網(wǎng)膜解剖結(jié)構的改變，對于視網(wǎng)膜功能的判斷無助。5處理原則從眼底病來看，視網(wǎng)膜動脈痙攣或一致性收縮屬于功能性改變，是暫時可逆的。在彌漫性視網(wǎng)膜病變或滲出性視網(wǎng)膜脫離改變之前，如果經(jīng)過休息、禁鹽、服用鎮(zhèn)靜和降壓藥等措施后，情況可以減輕或消失，對母子健康影響不大，可繼續(xù)妊娠，但需持續(xù)監(jiān)測血壓及眼底情況。在治療觀察中，患者視力進行性下降或眼底檢查時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈功能改變不但不減輕，反而加重，特別是原有高血壓性視網(wǎng)膜病變的初發(fā)?。壕窒扌砸暰W(wǎng)膜水腫、滲出和或）出血等；或患者初檢即有視網(wǎng)膜脫離，說明心、腦、腎等全身小動脈均遭受器質(zhì)性損害，視網(wǎng)膜損害可使視力永久性障礙。此時為避免或減輕患者的視力和全身血管系統(tǒng)的永久性損害，并保持胎兒的存活，產(chǎn)科醫(yī)生可考慮適時終止妊娠，使血壓及全身病情緩解，有利于母子平安。6預后約86.8%的妊娠期高血壓疾病患者產(chǎn)后眼底改變可完全恢復正常。其引起的暫時性失明主要是由于視網(wǎng)膜脫離，血壓下降后數(shù)周內(nèi)大多數(shù)可以完全恢復。視神經(jīng)萎縮雖不多見但其損害的視力不可恢復。黃斑區(qū)局部?？蛇z留色素紊亂，部分影響視力。對于胎兒發(fā)育的影響，有研究發(fā)現(xiàn)子癇前期患者的視網(wǎng)膜病變程度與新生兒的體重成負相關，而與血壓高低沒有明確的相關性。單純?nèi)焉锲诟哐獕夯颊叩囊暰W(wǎng)膜病變程度與這些指標均沒有相關性。這些結(jié)果說明子癇前期患者的視網(wǎng)膜病變程度可以反映孕婦胎盤功能不全程度和胎兒生長受限的水平。妊娠期高血壓疾病嚴重威脅母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的重要原因。需重視對孕產(chǎn)婦的綜合評估，認真做好圍生期的保健，早期行眼底照相，收集眼部資料并全面評估，以便后期動態(tài)觀察，找出可能出現(xiàn)的問題，及時發(fā)現(xiàn)高危人群，積