醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查表

遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院住院部醫(yī)療質(zhì)量督查及持續(xù)改進項目內(nèi)容分值評分標(biāo)準(zhǔn)得分管理質(zhì)量20分1、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。10缺1次學(xué)習(xí)記錄扣1分，每月少于2次疑難病討論扣1分，死亡討論未按時進行1份扣1分，交接班本每未完成1次扣分。未按時完成每月的質(zhì)控小組會議記錄扣1分。未完成每月的質(zhì)控登記記錄1i扣1分3、及時傳達貫徹上級的各項會議精神，配合業(yè)務(wù)主管部門的各項工作。5分工不明確扣2分，無故缺席業(yè)務(wù)主管部門安排的活動1人1次扣1分4、平均住院日≦125每多1天扣2分醫(yī)療質(zhì)量60分1、運行病歷總體評價10抽5份病歷，1份乙級病歷扣2分，1份丙級病歷扣5分。2、歸檔病歷總體評價151份乙級病歷扣2分，1份丙級病歷扣5分。3、抗菌藥物使用情況5查5份抗菌藥物使用病歷，1份不符合規(guī)范扣1分4、手衛(wèi)生及院感10院感檢查評價折算5、手術(shù)分級管理執(zhí)行情況及高風(fēng)險手術(shù)按程序執(zhí)行情況10查5分手術(shù)記錄，未按分級制度落實，每份扣2分6、有效投訴發(fā)生率，及醫(yī)療差錯事故發(fā)生。101次投訴扣2分，1次醫(yī)療事故扣2分。學(xué)習(xí)與培養(yǎng)10分“三基”培訓(xùn)與考試5每季度至少有1次“三基”理論培訓(xùn)或技能培訓(xùn)，1年內(nèi)至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度內(nèi)五不得分“三生”培養(yǎng)5“三生”對帶教科室評分滿意度10分病人滿意度5病案室病歷上交滿意度5年度季度科室得分

遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院門診部醫(yī)療質(zhì)量督查及持續(xù)改進項目內(nèi)容分值評分標(biāo)準(zhǔn)得分管理質(zhì)量20分1、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。10缺1次學(xué)習(xí)記錄扣1分，每月少于2次疑難病討論扣1分，死亡討論未按時進行1份扣1分。未按時完成每月的質(zhì)控小組會議記錄扣1分。未完成每月的質(zhì)控登記記錄扣1分2、及時傳達貫徹上級的各項會議精神，配合業(yè)務(wù)主管部門的各項工作5無故缺席業(yè)務(wù)主管部門安排的活動1人1次扣1分3、門診流程管理5流程管理不暢，應(yīng)急預(yù)案落實不到位，每次扣1分。醫(yī)療質(zhì)量60分1、病歷檢查15抽5份病歷取平均分，1份丙級病歷扣3分。2、知情同意書5查知情告知書落實情況，抽查5個病人,1份未作扣1分，告知有缺陷1份扣分3、處方評價5根據(jù)處方評價折算分值4、三級醫(yī)師指導(dǎo)落實情況5查5份病歷診治是否符合三級醫(yī)師指導(dǎo)制度，1份不合格扣1分。5、口腔衛(wèi)生材料的使用與登記5缺1月內(nèi)無登記扣2分，有缺陷酌情扣分。5、有效投訴發(fā)生率，及醫(yī)療差錯事故發(fā)生。51次投訴扣2分，1次醫(yī)療事故扣2分。6、手衛(wèi)生及院感5院感檢查評價7、臨床路徑開展情況5少于10例不得分，未啟動不扣分學(xué)習(xí)與培養(yǎng)10分科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或“三基”技能培訓(xùn)5查資料，每月至少1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季度至少1技能培訓(xùn)少1次扣1分“三生”培養(yǎng)5“三生”對帶教科室評分滿意度10分病人滿意度10按滿意度調(diào)查折算年度季度科室得分

遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量督查及持續(xù)改進項目內(nèi)容分值評分標(biāo)準(zhǔn)得分管理質(zhì)量20分1、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。10查資料，每處缺陷扣1分?？弁隇橹?。缺1次學(xué)習(xí)記錄扣1分，每月少于2次疑難病討論扣1分，死亡討論未按時進行1份扣1分。未按時完成每月的質(zhì)控小組會議記錄扣1分。未完成每月的質(zhì)控登記記錄扣1分2、及時傳達貫徹上級的各項會議精神，配合業(yè)務(wù)主管部門的各項工作5無故缺席業(yè)務(wù)主管部門安排的活動1人1次扣1分3、病人安全5病人從麻醉床上跌下1例為0分，插管牙外傷1例扣2分。醫(yī)療質(zhì)量60分1、麻醉觀察單填寫10查5份在架手術(shù)后病歷，每份病歷2分，每份根據(jù)缺陷情況扣分，算5份總分2、落實知情同意情況104、手術(shù)安全核查及風(fēng)險評估105、麻醉藥品的管理5查資料，每處缺陷扣除1分6、麻醉的分級管理執(zhí)行情況5查5份在架病歷執(zhí)行情況7、有效投訴發(fā)生率及醫(yī)療差錯事故發(fā)生。51次投訴扣2分，1次醫(yī)療事故扣2分。8、設(shè)備運行完好及校正5到期未校正設(shè)備每臺扣1分9、手衛(wèi)生及院感5院感檢查評價10、不良事件上報5明顯不良事件有而未報為0分，本季度內(nèi)無任何上報扣2分。學(xué)習(xí)與培養(yǎng)10分科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或“三基”技能培訓(xùn)5查資料，每月至少1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季度至少1次技能培訓(xùn)，少1次扣1分“三生”培養(yǎng)5“三生”對帶教科室評分滿意度10分病人滿意度5按滿意度調(diào)查折算臨床科室滿意度5按滿意度調(diào)查折算年度季度得分

存在的問題：上季度反饋問題落實情況：整改意見：專家簽名：

遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院放射科醫(yī)療質(zhì)量督查及持續(xù)改進項目內(nèi)容分值評分標(biāo)準(zhǔn)得分管理質(zhì)量15分1、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。10缺1次學(xué)習(xí)記錄扣1分，每月少于2次疑難病討論扣1分。未按時完成每月的質(zhì)控小組會議記錄扣1分。未完成每月的質(zhì)控登記記錄每月扣1分2、及時傳達貫徹上級的各項會議精神，配合業(yè)務(wù)主管部門的各項工作5無故缺席業(yè)務(wù)主管部門安排的活動1人1次扣1分3、放射防護事件5出現(xiàn)1次扣2分醫(yī)療質(zhì)量60分1、醫(yī)學(xué)影像與手術(shù)后符合率統(tǒng)計分析10缺1月扣3分，本季度無為0分2、重點病例隨訪分析10缺少1月扣3分，本季度無為0分3、圖像評價分析10缺少1月扣3分，本季度無為0分5、報告單書寫及時、準(zhǔn)確、規(guī)范5查5分報告，1份不合格扣1分7、有效投訴發(fā)生率，及醫(yī)療差錯事故發(fā)生。101次投訴扣2分，1次醫(yī)療事故扣2分。8、設(shè)備運行完好及校正5到期未校正設(shè)備每臺扣1分9、手衛(wèi)生及院感5院感檢查評價10、不良事件上報5明顯不良事件有而未報為0分，本季度內(nèi)無任何上報扣2分。學(xué)習(xí)與培養(yǎng)20分科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或“三基”技能培訓(xùn)5查資料，每月至少1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季度至少1次技能培訓(xùn)，少1次扣1分“三生”培養(yǎng)5“三生”對帶教科室評分滿意度10分病人滿意度5臨床科室滿意度5年度季度得分遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院檢驗醫(yī)療質(zhì)量督查及持續(xù)改進項目內(nèi)容分值評分標(biāo)準(zhǔn)得分管理質(zhì)量15分1、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。10缺1次學(xué)習(xí)記錄扣1分，每月少于2次疑難病討論扣1分。未按時完成每月的質(zhì)控小組會議記錄扣1分。未完成每月的質(zhì)控登記記錄每月扣1分2、及時傳達貫徹上級的各項會議精神，配合業(yè)務(wù)主管部門的各項工作5無故缺席業(yè)務(wù)主管部門安排的活動1人1次扣1分3、標(biāo)本管理5丟失或錯誤1例扣1分醫(yī)療質(zhì)量60分1、安全管理及流程管理記錄5現(xiàn)場考查酌情扣分2、化學(xué)危險品管理及人員知曉5現(xiàn)場提問及查看資料，根據(jù)情況酌情扣分。3、危急值制度落實105、試劑與校準(zhǔn)品使用登記5不規(guī)范酌情扣分6、報告單書寫規(guī)范及及時性10查10份報告單資料，1份不合格扣除1分7、廢物、廢水處理登記5無或不規(guī)范酌情扣分8、有效投訴發(fā)生率，及醫(yī)療差錯事故發(fā)生。51次投訴扣2分，1次醫(yī)療事故扣2分。9、設(shè)備運行完好及校正5到期未校正設(shè)備每臺扣1分10、手衛(wèi)生及院感，消毒管理5院感檢查評價11、檢驗與臨床溝通5半年至少1次，半年無為0分學(xué)習(xí)與培養(yǎng)10分科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或“三基”技能培訓(xùn)5查資料，每月至少1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每季度至少1次技能培訓(xùn)，少1次扣1分檢驗法律法規(guī)知曉情況5現(xiàn)場提問滿意度10分病人滿意度5臨床科室滿意度5年度季度得分

遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院口腔病理科醫(yī)療質(zhì)量督查及持續(xù)改進項目內(nèi)容分值評分標(biāo)準(zhǔn)得分管理質(zhì)量15分1、質(zhì)控流程及目標(biāo)，各項管理制度齊全，能積極開展質(zhì)控工作并有記錄，各種記錄本齊全并及時記錄工作情況。5查資料，每處缺陷扣1分?？弁隇橹埂?、責(zé)任落實到個人，有內(nèi)部獎懲制度并嚴(yán)格落實。53、及時傳達貫徹上級的各項會議精神，配合業(yè)務(wù)主管部門的各項工作34、依法執(zhí)業(yè)（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證）2只要本科室有未變更注冊的人員（試用期已過、在規(guī)定的期限內(nèi)仍未辦理注冊手續(xù)者），依法執(zhí)業(yè)一項將不得分。醫(yī)療質(zhì)量55分1、疑難病例討論率100%及隨訪102、臨床病理討論會10每季度一次。3、常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≧99%。54、切片優(yōu)良率≧95%5、報告單5個工作日發(fā)出率≧95%，雙簽名率100%5查資料，每處缺陷扣除1分7、有效投訴發(fā)生率，及醫(yī)療差錯事故發(fā)生。101次投訴扣2分，1次醫(yī)療事故扣2分。8、設(shè)備運行完好及校正5有無按期進行檢查9、手衛(wèi)生及院感5院感檢查評價10、行業(yè)內(nèi)質(zhì)控活動5學(xué)習(xí)與培養(yǎng)20分科內(nèi)業(yè)務(wù)講座或技能培訓(xùn)5查資料，有缺陷扣除該項分值“三基”培訓(xùn)與考試合格率5查資料，有缺陷扣除該項分值住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度進