心血管內(nèi)科主治醫(yī)師資格筆試沖刺考點解析 (5)：專業(yè)知識

心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)知識第2頁第五單元高血壓原發(fā)性高血壓

一、病因

1.遺傳因素高血壓具有家族聚集性。

2.環(huán)境因素攝鹽過多，高蛋白質(zhì)攝入、飲食中飽和脂肪酸多、飲酒、精神應(yīng)激、吸煙。

3.其他因素體重、藥物、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。

二、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

1.癥狀

大多數(shù)起病緩慢、漸進，常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。

典型高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。還可以出現(xiàn)受累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛、多尿等。

2.體征

心臟聽診可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音。

繼發(fā)性高血壓體征

多囊腎、嗜鉻細胞瘤：腰部腫塊；

主動脈縮窄：股動脈搏動延遲出現(xiàn)或闕如，下肢血壓明顯低于上肢；

皮質(zhì)醇增多癥：向心性肥胖、紫紋與多毛。

三、診斷和分級

（一）診斷

測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓。

如果左、右上臂血壓相差較大，要考慮一側(cè)鎖骨下動脈及遠端有阻塞性病變。

（二）分級類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120＜80正常高值120～13980～89高血壓（未用藥）≥140≥901級（輕度）140～15990～992級（中度）160～179100～1093級（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90

四、高血壓分層其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高危3個及以上危險因素，或靶器官損害高危高危很高危有臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危

五、治療與預(yù)防

（一）治療

1.治療原則

（1）治療性生活方式干預(yù)

①減輕體重；②減少鈉鹽攝入；

③補充鉀鹽；④減少脂肪攝入；

⑤戒煙限酒；⑥增加運動；

⑦減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡；

⑧必要時補充葉酸制劑。

（2）降壓藥物治療對象

①高血壓2級或以上患者（＞160/100mmHg）；

②高血壓合并糖尿病，或已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥者；

③凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制。

高危和極高危者必須使用降壓藥物強化治療。

（3）血壓控制目標值

》血壓控制目標值至少＜140/90mmHg。

》糖尿病、慢性腎臟病，血壓控制目標值＜130/80mmHg。

》老年收縮期性高血壓，收縮壓（SBP）＜140～150mmHg，舒張壓（DBP）＜90mmHg但不低于65～70mmHg。

（4）多重心血管危險因素協(xié)同控制：降壓治療方案還應(yīng)顧及可能對糖代謝、脂代謝、尿酸代謝等的影響。2.降壓藥物治療

（1）降壓藥物應(yīng)用基本原則

①小劑量；

②優(yōu)先選擇長效制劑；

③聯(lián)合用藥；

④個體化。

（2）降壓藥物種類及作用特點

1）利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。

2）β受體拮抗劑：常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾。

3）鈣通道阻滯劑

二氫吡啶類——硝苯地平

非二氫吡啶類——維拉帕米、地爾硫

4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利）：常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利等。

——保心、保腎、減糖、減白

5）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（沙坦）：常用的有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦和奧美沙坦。（3）降壓治療方案

》利尿劑+β阻滯劑

》利尿劑+ACEI

》利尿劑+ARB

》二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+β阻滯劑

》鈣通道阻滯劑+利尿劑

》鈣通道阻滯劑+ACEI

》鈣通道阻滯劑+ARB

》三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案必須包含利尿劑。（二）預(yù)防

1.控制熱量攝入、加強體育鍛煉、減輕體重。

2.低鹽、低脂、補充適量蛋白質(zhì)（食鹽每日不超過6g），多吃蔬菜和水果，攝入足量的鉀、鈣、鎂。

3.控制飲酒、戒煙。

4.減輕精神壓力和抑郁，保持健康心理狀態(tài)。

六、高血壓急癥的臨床表現(xiàn)和處理

（一）臨床表現(xiàn)

高血壓急癥是指短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織嚴重功能障礙或不可逆性損害。

表現(xiàn)為頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸及視力模糊等癥狀，血壓以收縮壓顯著升高為主。發(fā)作時間短暫，控制血壓后病情很快好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。

（二）處理

1.治療原則

（1）及時降低血壓。

（2）控制性降壓：即開始的24小時內(nèi)將血壓降低20%～25%，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。

（3）合理選擇降壓藥。

（4）避免使用的藥物：利血平、強力的利尿藥。

2.降壓藥選擇與應(yīng)用

（1）硝普鈉：能同時直接擴張動脈和靜脈，降低前、后負荷。開始時以10μg/min靜滴，最大劑量為200μg/min。

（2）硝酸甘油：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈。開始時以每分鐘5～10μg/min速率靜滴，然后每5～10分鐘增加滴注速率至每分鐘100～200μg/min。

（3）尼卡地平

（4）拉貝洛爾

繼發(fā)性高血壓

一、常見病因

1.腎臟疾?。耗I小球腎炎，慢性腎盂腎炎，先天性腎臟病變，繼發(fā)性腎臟病變，腎動脈狹窄，腎腫瘤。

2.內(nèi)分泌疾?。篊ushing綜合征（皮質(zhì)醇增多癥），嗜鉻細胞瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥。

3.心血管病變：主動脈瓣關(guān)閉不全，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，主動脈縮窄，多發(fā)性大動脈炎。

4.顱腦病變：腦腫瘤，腦外傷，腦干感染。

5.妊娠高血壓綜合征，紅細胞增多癥，藥物。

二、臨床特點

1.腎實質(zhì)性高血壓

是最常見的繼發(fā)性高血壓。

使用降壓藥物聯(lián)合治療，通常需要3種或3種以上，將血壓控制在130/80mmHg以下；

聯(lián)合治療方案中應(yīng)包括ACEI或ARB，有利于減少尿蛋白，延緩腎功能惡化。

2.腎血管性高血壓

腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓。

3.原發(fā)性